不同体位下PELD治疗老年患者腰椎间盘突出症的效果对比

2017-12-06许立臣许卫兵刘沂杨东方张海斌

当代医学 2017年34期

关键词：位组侧卧位术者

许立臣，许卫兵，刘沂，杨东方，张海斌

（大连医科大学附属中心医院，辽宁大连 116000）

--论著--

不同体位下PELD治疗老年患者腰椎间盘突出症的效果对比

许立臣，许卫兵，刘沂，杨东方，张海斌

（大连医科大学附属中心医院，辽宁大连 116000）

目的探究不同体位下应用椎间孔镜治疗有症状的老年腰间盘突出症患者的临床效果对比。方法前瞻性分析2015年8月～2016年10月本科室收治的54例有症状腰椎间盘突出症老年患者接受PTED手术。患者手术前后的腰痛情况和腰椎功能采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评估；术中进行动脉血进行血气分析。结果两组患者术后2个月VAS疼痛评分、ODI评分较同组术前均得到有效缓解（P=0.034）；在手术时间、术后功能恢复方面差异无统计学意义（P=0.77）。术中动脉血气分析可见两组间PaO2、PaCO2对比差异均有统计学意义（分别P=0.031，P=0.027）。而侧卧位组，患者满意度、再次接受手术意愿及推荐其他患者接受相同手术数量均高于俯卧位组。结论对于接受PTED的老年患者而言，侧卧位相较于俯卧位手术效果均确切，但侧卧位对于老年患者呼吸、循环系统影响更小。

椎间孔镜；腰椎间盘突出症；体位

根据流行病学研究，有症状的腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）在人群中发病率为0.5%～3%[1]，其典型症状是可放射至足趾的下肢根性疼痛，可伴有单侧椎旁肌痉挛、腰部前屈受限、针刺觉减退、肌萎缩和反射改变[2-3]，但是只有15%～20%需要手术治疗[4]。其主要治疗方法有保守治疗、介入疼痛治疗和手术治疗[5]，其中，腰椎间盘切除术是最主要的手术治疗方式。近年来，越来越多的脊柱外科医生们选用微创手术治疗LDH，尤其是经皮椎间孔镜下间盘摘除术（percutaneous endoscopielumbar discectomy，PELD）。目前，PELD术中患者体位选择方面仍有争议，大多数医生采用患者俯卧位，另一部分术者更倾向于选用患者侧卧位。但究竟何种体位更佳，以及各自相应优缺点，尚无相关研究。因此，本文针对两种体位对老年患者PELD手术效果影响方面进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年8月～2016年10月本科室收治的54例腰椎间盘突出症老年患者。患者年龄（67.7±5.1）岁，60～75岁，其中男23例，女31例。全部患者术前均行腰椎正侧位、动力位X线片、CT及MRI检查。所有病例均表现为单节段椎间盘向椎管内突出或脱出，无明显椎体失稳。手术均采用PELD，入选患者按照随机数字表随机分为俯卧位组、侧卧位组，其中俯卧位组26例、侧卧位组28例，俯卧位组中两名患者发生变异排除出组。术者为同一高年资熟练掌握此技术的外科医生操作。

1.2 纳入及排除标准 ①患者既往均无严重循环、呼吸系统疾病史，心电图、肺功能检查未显示明显异常，心脏超声示心脏射血分数＞60%；②患者均为初次诊断腰椎间盘突出症患者并初次进行手术；③腰痛或伴随下肢放射痛，阳性体征与影像学资料基本一致；④术前均常规拍腰椎正、侧位及动力位X线平片，腰椎MRI检查，无腰椎滑脱及不稳表现；⑤非手术治疗3个月症状无好转或症状加重。

1.3 手术方法手术采用标准TESSYS技术进行突出间盘髓核摘除术[6]，患者采用侧卧位或俯卧位，常规消毒铺巾，C型臂X线机透视定位，引导穿刺。插入导丝后拔出穿刺针，于穿刺点作一0.8 cm大小皮肤切口，C臂辅助下确定套筒置入位置，依次插入扩张套筒，建立手术通道，持续生理盐水灌注。辨认术野解剖结构，应用椎间孔镜器械摘除破裂间盘髓核等组织。待确认神经根已得到充分减压后，拔出工作套筒，缝合，术毕。

1.4 麻醉方法所有患者在监测下的麻醉（monitored anesthesia care，MAC）下完成手术，常规面罩吸氧（4 L/min）。术者用1%利多卡因做局部浸润麻醉，麻醉医生静脉泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）镇静与镇痛。术中根据患者反应加用局麻药。术中维持平均动脉压60～80 mmHg，必要时应用血管活性药物。1.5 评价系统 ①术前、术后采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评估患者症状改善情况；②Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability Index，ODI）[7-8]和评估临床效果；③镇静深度保持在OAA/S评分（The Observer’s Assessment of Aler tness/Sedation Scale）≥3级，以保证患者能对术中可能的神经刺激作出反应（5级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；4级：对正常呼名的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；2级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；1级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应）；④分别在术前（患者体位固定后，手术常规消毒、铺巾前）、手术开始60 min后采取患者动脉血进行血气分析，记录血氧分压、血二氧化碳分压，评价不同体位对患者呼吸系统影响。⑤术中感受使用5分制Likert评分（1分非常差，5分非常好）；患者满意度则根据问卷调查：如果复发或者新发LDH是否愿意再次接受PELD，以及是否会向其他LDH患者推荐PELD。

1.6 统计学方法所有统计数据均采用SPSS V22.0进行统计学分析，数据对比均进行正态性检验、方差齐性检验，对于正态性、方差齐数据采用独立t检验，否则采用Mann-WhitneyU检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同体位PELD患者术中呼吸、循环系统影响对比两组均在MAC麻醉下进行手术，均未更改麻醉方式。但术中俯卧位组两名患者因自觉极度不适，无法耐受手术而增加了瑞芬太尼用量，从而影响呼吸相关指标，予排除组外。术中术前两组患者PaO2、PaCO2差异无统计学意义，但手术开始60min后复测动脉血气分析可见两组间PaO2、PaCO2对比差异均有统计学意义（P＜0.01）。可见侧卧位相较于俯卧位对于老年患者呼吸、循环系统影响更小，见表1。

表1 不同体位PELD患者术中呼吸、循环系统影响对比（±s，mmHg）Table 1 Difference of respiratory and circulatory system between 2 groupsmmHg)

注：组间对比，aP＜0.05

项目术前PaO2手术开始1 h后PaO2术前PaCO2手术开始1 h后PaCO2侧卧位组（n=28）83.0±3.080.8±3.0a 37.0±2.738.6±2.6a俯卧位组（n=24）83.5±3.377.5±2.6a 37.3±2.241.1±2.9a

2.2 不同体位PELD患者手术前后VAS及ODI评分两组患者术后2个月VAS疼痛评分、ODI评分较同组术前均得到有效缓解，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。但组间对比，在手术时间、术后功能恢复方面差异无统计学意义（P=0.43）。其中术中患者感受方面，侧卧位组患者满意度更高，再次接受手术意愿及推荐其他患者接受PETD数量均高于俯卧位组，见图1、图2。

表2 不同体位PELD患者手术前后VAS评分及ODI评分（±s）Table 2 VAS score and ODI of 2 groups±s)

注：同组手术前后对比，aP＜0.05

项目手术时间术前VAS评分术后2个月VAS评分术前ODI评分术后2个月ODI评分侧卧位组（n=28）94.3±14.36.4±1.02.2±1.2a 40.8±4.112.9±3.3a俯卧位组（n=24）94.3±15.86.6±1.02.4±1.1a 39.8±4.513.3±3.7a

2.3 并发症情况两组病例术后均没有发生椎间隙感染、神经根损伤、硬脊膜撕裂、腹腔脏器及血管损伤等并发症。

3 讨论

现阶段，在应用PELD治疗LDH方面，由于关于手术效果、手术安全性方面的长期、前瞻性、随机对照研究数据尚不足，因此小切口下行微创间盘切除术依旧是治疗LDH的金标准[9]。而近年来，越来越多的脊柱外科医生开始倾向于尝试PELD。一方面，随着微创理念深入患者群体，越来越多患者对手术提出了微创的要求，相较于传统切开手术相比，PELD的手术时间更短、术中出血更少、术后疼痛更轻、住院时间更短等优势[10]，对医生和患者都更有吸引力；另一方面，一篇近期关于常规麻醉下行脊柱外科手术患者术前焦虑的研究中发现，174例患者中，拟行椎板切除术或椎间盘切除术的患者中，26%的患者焦虑来源是传统的麻醉方式（即全麻或腰麻）[11]，而众所周知，腰椎手术效果与患者精神状态有十分密切的关系[12-14]，LDH患者的术前焦虑的存在，对术后症状不缓解具有提示意义[15]。此外，虽然有部分术者在常规麻醉下安全施行了PELD[16-17]，但是局麻下施行手术可以更有效地减少潜在的神经根损伤风险。因此，PELD具有重要的现实意义。

自2002年起，Yeung和Tsou[18]首次报道了包含307例病例的PED手术效果，其中90%患者获得满意效果，这一结果与常规开放手术效果的满意度大致相等。此外，Ruet ten[19]的一篇随机对照试验、Hoogland[20]的一组包括262例连续病例的效果评价相继肯定了该术式媲美切开手术的临床效果。PELD对于治疗腰椎间盘突出症患者，手术效果确切，术后患者疼痛明显减轻，功能恢复良好。

而对于PELD不足之处的担忧主要集中在：不能完全清除破裂的间盘碎片、陡峭的学习曲线、更高的再手术率以及放射线暴露时间长[21-23]。关于PELD的再手术率，目前报道约为2.3%～15%[24-28]，与另一项关于LDH患者开放手术的再手术率研究（13.7%）[29]相比差异无统计学意义。而近期一项包含10228例患者的PELD研究称，PELD手术效果不良率为4.3%，其中突出间盘组织清理不充分占2.8%，术后早期再手术率为0.8%[30]。PELD学习曲线陡峭，意味着术者的手术技术和经验对手术的成功与否意义重大，对于经验尚不足的术者而言，手术时间和并发症发生率都高于熟练者[31-32]。在放射线暴露方面，据国外一治疗中心（年平均PELD手术量5000例）报道了PELD手术放射线暴露时间为2.5分钟[33]。

目前，对于不同体位对于PELD手术效果的影响方面，缺乏相关研究报道。楚磊等曾对俯卧位和侧卧位下行PELD手术效果、术中不适感受进行研究，认为两种体位下手术效果无显著差异，而侧卧位下患者术中极其不适患者数量显著少于俯卧位组[34]。这一结果与本篇研究结果相同。但对于不同体位对患者术中呼吸、循环系统影响方面的研究，则未见报道。本例研究中，通过对患者进行术前、术中血气分析，认为侧卧位下行PELD对患者呼吸系统影响更小，这一点，在老年患者中尤为重要。一方面，有助于减少老年患者呼吸系统手术相关并发症；另一方面，患者可以耐受更长的手术时间，这对手术经验尚不丰富尚未越过学习曲线的脊柱外科医生而言，更有意义。俯卧位组中有两名患者因无法耐受手术而增加了瑞芬太尼用量，可能会影响患者呼吸、循环系统，引起相关并发症，相关大样本研究尚需继续进行。侧卧位患者术中感受明显优于俯卧位组，则体现了侧卧位的其他体位优势：①减少了腹腔内压力（尤其是对于肥胖患者），导致术中出血减少；②侧卧位时，在重力作用下，硬膜囊落向对侧使手术操作的安全区增大；③侧卧位时，脊柱侧弯，患侧椎间孔变大，套管更容易进入；④侧卧位时术者和麻醉师能够更有效地评估患者的疼痛反应；⑤侧卧位时，术中即可便利进行直腿抬高试验、Lasèque试验、股神经牵拉试验，患者当即可以感受到手术效果带来的症状减轻变化，增加手术信心；⑥对于股神经牵拉试验强阳性的患者，由于髋关节强迫屈曲位，无法耐受术中俯卧位者适用[35]。但是，由于侧卧位行PELD术者只能单侧操作，故对于双侧LDH患者而言，并不宜选用侧卧位。

综上所述，PELD是治疗持续症状LDH患者的有效手术方式，但其长期临床效果、安全性方面，仍需要更多的研究数据支持。而对于老年患者而言，治疗疾病与手术本身对其机体的影响，是每个术者都要仔细权衡的问题。

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Outcomes of Percutaneous endoscopic lumber discectomy for elder patients with symptomatic lumbar disc herniation:prone position versus lateral position

Xu Li-chen,Xu Wei-bing,Liu Yi,Yang Dong-fang,Zhang Hai-bin
(Center Hospital affiliated to Dalian medical University,Dalian,Liaoning,116000,China)

Objective To observe the clinical outcome of percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD)for elder patients with symptomatic lumbar disc herniation(LDH)under different operative positions.Methods A total 54 LDH patients included in this prospective research from 2015 to 2016.The efficacy of the surgery was assessed by visual analogue scle(VAS)score for low back pain,and the Oswestry disability index(ODI)for functional recovery.Analysis of arterial blood gas were conducted in intra-operation.Times and dosage of vasopressor used during intraoperative period were recorded to assess patients’cardio-pulmonary function.Results Operative time and postoperative recovery of two groups were found no significant difference at pre-/post-operation(P=0.77).VAS score and ODI of 2 groups are improved significantly two months after the surgery(P=0.034).Whereas,intra-operative PaO2and PaCO2in lateral position group were significantly better than that in prone position group(P=0.031,P=0.027,respectively).Besides,lateral position group also showed higher satisfaction.Conclusion PELD is an effective treatment for symptomatic LDH,no matter which operative position is to be used.Lateral position seems to be safer to the elder patients because of its lower influence on cardio-pulmonary function.

Percutaneous endoscopic lumber discectomy;Lumbar disc herniation;Position

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.004