侯清濒，靳春荣，白雪琦，吴 琼，范春雨，贾永平

近年来，随着全国各级医院胸痛中心的逐渐规范、标准，尽快打通闭塞血管、恢复冠状动脉血流成为可能，尽管如此，急性心肌梗死(AMI)病人发生恶性心律失常、心力衰竭、休克、猝死等并发症仍为数不少。因此，尽早筛选高危人群、给予有力对症措施、提升病人生活质量成为临床努力的目标。近年来，众多研究表明纤维蛋白原(FIB)与血清前白蛋白(PA)在急性冠状动脉综合征的发生发展中起重要作用[1-3]。且FIB与血清前白蛋白比值(FPR)对病情评估的敏感性远高于FIB和PA，但目前研究主要集中在与冠状动脉病变严重程度方面，那么其是否与AMI病人并发症的发生有关目前尚不清楚。本研究探讨FPR与AMI并发症的关系，以期为临床提供治疗依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年10月—2018年9月山西医科大学第一医院诊断为AMI的病人500例。纳入标准：年龄20～70岁；AMI诊断符合《2012、2018年ESC心肌梗死全球定义》《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》《2017年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[4-7]。排除标准：①严重的心肌和心脏瓣膜病；②肝、肾功能不全病人；③周围血管栓塞性疾病；④陈旧性心肌梗死；⑤慢性心力衰竭；⑥肿瘤、严重感染、风湿免疫相关疾病。

1.2 方法

1.2.1 并发症 包括新发射血分数降低的心力衰竭、心律失常(病态窦房结综合征、心房颤动、频发室性期前收缩、室上性心动过速、房性心动过速、心室颤动、高度及Ⅲ度房室传导阻滞)、心源性休克、猝死。

1.2.2 资料收集 基线资料：性别、年龄、体质指数、家族史、高血压、糖尿病。检测指标：PA、FIB、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白I(cTnI)。超声心动图检测左室射血分数(LVEF)。

1.2.3 Syntax评分 冠状动脉造影结果计算Syntax评分。

1.2.4 分组 根据病人有无并发症分为单纯AMI组(125例)和AMI合并并发症组(375例)，根据入院FPR值用四分位法将病人分为4组，每组125例。

2 结 果

2.1 单纯AMI组和AMI合并并发症组临床资料比较 AMI合并并发症组病人年龄、胸痛持续时间、TC、LDL-C、UA、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI、FIB、FPR、Syntax评分明显高于单纯AMI组(P<0.05)，PA、LVEF低于单纯AMI组(P<0.05)；AMI合并并发症组男性、吸烟、糖尿病者明显多于单纯AMI组(P<0.05)。详见表1。

表1 单纯AMI组和AMI合并并发症组临床资料比较

2.2 FPR四分位组临床资料比较 FPR第二四分位组、第三四分位组、第四四分位组胸痛持续时间、hs-CRP、Syntax评分均明显高于第一四分位组(P<0.05)；4组合并糖尿病人数呈逐渐升高趋势(分别为69.6%、74.4%、79.2%、84.8%，P<0.05)；4组院内并发症发生率呈逐渐升高趋势(分别为61.6%、75.2%、76.8%、86.4%，P<0.01)；其余指标4组比较差异无统计学意义。详见表2。

2.3 Pearson相关性分析 FPR与Syntax评分呈正相关(r=0.523，P<0.01)。

2.4 FPR四分位组院内并发症比较 FPR第二四分位组、第三四分位组、第四四分位组发生新发的射血分数减低心力衰竭明显高于第一四分位组(分别为17.6%、22.4%、28.0%、34.4%，P<0.05)，频发室性期前收缩发生率明显高于第一四分位组(分别为12.8%、13.6%、17.6%、27.2%，P<0.05)，心源性休克发生率明显高于第一四分位组(分别为2.4%、5.6%、7.2%、11.2%，P<0.05)。详见表3。

表2 FPR四分位组临床资料比较

表3 FPR四分位组发生院内并发症比较 单位：例(%)

2.5 AMI病人发生院内并发症的多因素分析 将是否发生AMI两组间差异有统计学意义的变量进行多因素逐步 Logistic 回归分析，纳入变量有年龄、男性、糖尿病、胸痛持续时间、TC、LDL-C、UA、CRP、NT-proBNP、cTnI、LVEF、FPR、Syntax评分。最终进入多元回归模型的变量有糖尿病、胸痛时间、NT-proBNP、cTnI、LVEF、Syntax评分和FPR。详见表4。

表4 AMI病人发生院内并发症的多因素分析

2.6 FPR四分位水平组间病人发生院内并发症风险比较 应用 Logistic 逐步回归分析在调整了年龄、男性、糖尿病、胸痛时间、TC、LDL-C、UA、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI、LVEF、Syntax评分后，发现AMI病人院内并发症发生风险随 FPR升高而升高，与 FPR第一四分位组比较，FPR第二四分位组、第三四分位组及第四四分位组发生并发症的危险比分别为1.210、1.868和2.028(P<0.05)。详见表5。

表5 不同FPR四分位水平组间病人发生院内并发症危险比

2.7 FPR和Syntax评分预测AMI病人院内发生并发症价值 FPR预测AMI病人院内发生并发症ROC曲线的AUC为0.63，95%CI(0.578，0.687，P<0.01，临界值是22.16，敏感度51.4%，特异度为73.6%。Syntax评分预测AMI病人院内发生并发症的AUC为[0.78，95%CI (0.737，0.832)，P<0.01]，临界值是28.9，敏感度84.0%，特异度为60.2%。详见图1。

图1 FPR和Syntax评分预测AMI病人院内发生并发症价值的ROC曲线

3 讨 论

AMI仍为目前我国发病率最高的疾病，且疾病好发人群逐渐由老年向中年转变[8]。近年来，随着我国各地医院开始建立胸痛中心并使其逐渐规范化，大大提升了病人的救治速度，尽早筛选高危人群，给予有力对症措施可提升病人生活质量。

FIB是纤维蛋白的前体，由肝脏合成，在凝血过程中被激活，是血栓形成和炎症标志物[9]。近年来有研究发现，FIB以及降解产物可增加内皮细胞通透性、促进脂质沉着、增强单核细胞趋化和促进平滑细胞增殖、内膜增生，在冠心病病情进展中发挥重要作用[10]。越来越多的证据表明，FIB水平升高是冠心病病人病情的预测因子，并与心血管危险因素密切相关[11-13]。研究表明，在调整性别、年龄、吸烟等因素后，FIB是糖尿病病人发生主要心血管不良事件的预测因子[14]。PA是一种半衰期短(约2 d)的负性急性时相反应蛋白，主要在肝脏合成。它通常被用来确定营养状况，因为其半衰期相较白蛋白明显偏短，所以在评估营养不良方面也明显优于后者。近年来，众多研究发现，PA与恶性肿瘤复发、心力衰竭、术后并发症、急性冠状动脉综合征(ACS)等关系密切相关[15-18]，一项研究表明，在慢性血液透析病人中，合并冠心病者其血清PA水平明显减低[19]。另一项研究报告ACS病人其冠状动脉狭窄程度越严重，血清PA水平越低[20]。其可能机制为当机体在炎症状态下，肝脏产生hs-CRP的增加和PA合成的减少。

由此可见，FIB及PA均与冠心病发展密切相关，但相关报道主要集中在探讨冠心病严重程度相关性等方面，而其是否对AMI病人院内并发症有预测价值目前研究尚少。Wang等[1]研究发现入院时较低的PA水平可以独立预测ACS病人住院期间的主要不良心脏事件。Song等[21]研究发现FIB是接受PCI治疗的非ST段抬高型ACS病人死亡/非致命性再梗死的独立预测因子，其准确性与GRACE系统相似。Syntax评分是基于冠状动脉造影基础上的评分系统，可准确评估冠状动脉病变程度，近年来研究发现其亦是心血管不良事件(MACE)的良好预测因素[22-24]。本研究发现，AMI合并并发症组病人入院时FIB、FPR、Syntax评分远高于单纯AMI病人，PA明显低于单纯AMI病人，通过将FPR进行四分位分组发现，FPR第二四分位组、第三四分位组、第四四分位组Syntax评分均明显高于第一四分位组，4组发生并发症的人数逐渐增加，且通过Searson相关性分析发现，FPR与Syntax评分呈正相关，通过Logistic逐步回归分析得出，AMI病人院内出现并发症风险与入院FPR呈独立正相关，由此可见，AMI病人入院FPR与其冠状动脉病变程度及院内发生并发症呈正相关，其机制主要可能与促进机体炎症反应、增加血栓负荷、减弱斑块稳定性等有关。另外，本研究在校正了年龄、男性、糖尿病、胸痛持续时间、TC、LDL-C、UA、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI、LVEF、Syntax评分后，AMI病人院内出现并发症的风险随FPR的升高逐渐升高，尤其是FPR第四四分位组病人，其院内出现并发症的风险是FPR第一四分位组的2.028倍，通过绘制ROC曲线发现FPR预测AMI病人院内出现并发症的曲线下面积是0.63。

FPR可一定程度预测院内出现并发症概率，但远差于Syntax评分对其的预测价值，仅凭FPR来预测其灵敏度及特异性均偏低，因此，需要联合其他指标来指导临床。本研究亦存在许多不足之处，如研究时间短，且为单中心研究，需进一步增加样本量进行深入研究。