吴飞　汪隆旺

【摘要】 目的：调查不同术式对局限性肾癌患者生命质量的影响。方法：回顾性分析2010年

1月-2015年12月在本院收治的局限性肾癌患者218例的临床资料，根据术式不同将患者分为腹腔镜保留肾单位组（n=54）、腹腔镜根治术组（n=55）、开放性保留肾单位组（n=55）、开放性根治术组（n=54），比较四组患者的生命质量、复发率与死亡率。结果：四组患者的躯体功能评分比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；两组之间互相比较，差异也均有统计学意义（P<0.05），其中腹腔镜保留肾单位组的躯体功能各项评分均最低。四组患者的心理功能评分比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；四组患者的社会功能中的工作、家庭、社会支持评分比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；四组患者的经济状况评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜根治术组与开放性保留肾单位组的心理、社会功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；其他各项指标除经济状况外，两组之间互相比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中腹腔镜保留肾单位组的心理、社会功能各项评分均最高。四组患者的復发率比较，差异有统计学意义（P=0.01），四组患者的死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），其中腹腔镜保留肾单位组的复发率和死亡率均最低。结论：腹腔镜保留肾单位手术既切除了肾癌，又保留了肾单位，提高了术后患者的生命质量，降低了死亡率，是局限性肾癌目前比较理想的手术方法。

【关键词】 局限性肾癌； 腹腔镜保留肾单位术； 腹腔镜根治术； 开放性保留肾单位术； 开放性根治术； 生命质量

The Effect of Different Surgical Procedures on the Quality of Life in Patients with Localized Renal Cell Carcinoma/WU Fei，WANG Long-wang.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：004-009

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of different surgical procedures on the quality of life in patients with localized renal cell carcinoma.Method：The clinical data of 218 patients with localized renal cell carcinoma from in our hospital January 2010 to December 2015 were analyzed retrospectively，depending on the mode of operation，the patients were divided into laparoscopic nephron sparing surgery group（n=54），laparoscopic radical surgery group（n=55），open nephron sparing surgery group（n=55），and open radical surgery group（n=54），the quality of life，recurrence rate and mortality were compared between the four groups.Result：The scores of physical function in the four groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.01）；between the two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）；physical function scores of the laparoscopic nephron sparing surgery group were the lowest.Comparison of the psychological function of the scores of four groups，the differences were statistically significant（P<0.01）；the four groups of social function in work，family，social support scores were compared，the differences were statistically significant （P<0.01）； comparing the scores of the four groups of economic conditions，there were no significant differences（P>0.05）；comparison of psychological and social function scores between laparoscopic radical surgery group and open nephron sparing surgery group，there were no statistically significant differences（P>0.05）；in addition to the economic conditions， the two groups were compared with each other，the differences were statistically significant（P<0.05）；the scores of psychological and social functions of the laparoscopic nephron sparing group were the highest.The recurrence rate of the four groups was statistically significant（P=0.01），and there was no significant difference in the mortality between the four groups（P>0.05），the rates of recurrence and mortality in the laparoscopic nephron sparing group were the lowest.Conclusion：Laparoscopic nephron nephrectomy has removed the kidney cancer，but also retains the nephrons，improve the quality of life of patients after surgery，reduce the mortality rate，which is currently the ideal surgical method for localized renal cell carcinoma.endprint

【Key words】 Localized renal cell carcinoma； Laparoscopic nephron sparing surgery； Laparoscopic radical surgery； Open nephron sparing surgery； Open radical surgery； Quality of life

First-authors address：The Fifth Hospital of Nanchang City，Nanchang 330001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.002

局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）按照2002年版AJCC的TNM分期中为T1～T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期，习惯上称为“早期肾癌”。肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，手术治疗是肾癌最主要治疗方式[1]。一些研究表明对局限性肾癌实施保留肾单位手术与根治性肾切除手术有着相近的临床效果，但实施保留肾单位手术可最大限度的保留患肾功能，但是否能显著提高患者术后远期生活质量[2-3]，目前还没有比较全面的研究结果。

本文回顾性分析2010年1月-2015年12月在本院实施保留肾单位手术与根治性肾切除手术的局限性肾癌患者的生命质量，对腹腔镜保留肾单位手术、腹腔镜根治行手术、开放性保留肾单位手术、开放性根治术进行对比分析，观察哪种手术方式对提高局限性肾癌患者生命质量最理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月-2015年12月在本院实施保留肾单位手术与根治性肾切除手术的218例局限性肾癌患者的临床资料，男129例，女89例，年龄37～69岁，平均（53.12±13.78）岁，术前经彩色多普勒超声、CT或MRI等检查明确无肾静脉或腔静脉癌栓形成和明显淋巴结及远处转移，合并高血壓、糖尿病患者术前予以矫正。按患者手术方式分为腹腔镜保留肾单位手术组（n=54）、腹腔镜根治行手术组（n=55）、开放性保留肾单位手术组（n=55）、开放性根治术组（n=54）。四组患者的年龄、性别、体重指数、肿瘤最大直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 入选标准 （1）AJCC分期（2002年，第6版）T1～T2N0M0的分期方式，为Ⅰ、Ⅱ期肾癌。（2）临床表现，①血尿：无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，也可表现为持久的镜下血尿，间歇期随病变发展而缩短；②腰痛：多数为钝痛，局限在腰部，肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性；③其他症状：不明原因的发热、乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽与咳血等肺部症状、红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症、发热综合征。（3）未发现原发肿瘤，肿瘤局限于肾内，最大径≤7 cm。（4）无区域淋巴结转移。（5）无远处转移。（6）患者均签署知情同意书。（7）本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜保留肾单位组 患者全身麻醉后取健侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺巾，取腋后线与十二肋下缘交接处作一2.5 cm切口，血管钳分离各组织至腰背筋膜，用手指分离出一腔隙，将一次性球囊扩张器置入后注气约600 mL后放气取出。手指引导下在腋中线髂嵴上，腋前线与十一肋交界处下缘均分别约1.0、0.5 cm小切口，置入10、5 mm穿刺套针（即Trocar）。经腋后线切口置入10 mm Trocar，缝线缝合切口预防漏气。将腹腔镜放置髂嵴上Trocar内，充入CO2维持气腹压达13 mm Hg，剪开肾周筋膜及脂肪组织，游离肾脏，找到肿瘤位置，分离肾动脉、肾静脉，并游离。血管阻断钳（即哈巴狗钳）单纯阻断肾动脉，并开始计时。用剪刀沿肿瘤边缘距离约1 cm处完整剪下肿瘤，4-0可吸收线（末端以Hem-o-lok结扎夹）连带部分肾包膜连续缝介肾实质，如有集合系统损伤的先缝合集合系统。针传出后拉紧并末端以Hem-o-lok结扎夹，止血纱布填塞切口后用2-0可吸收线加强缝合压迫止血。缝合完毕，松开血管阻断钳开放动脉检查是否有出血。缓慢降低气腹压，如有出血，再次于以加强缝合以彻底止血，将切除肿瘤放置标本袋，并用蒸馏水冲洗肾周，喷洒蛋白胶，从腋后线穿刺口取出，在髂嵴上切口放置引流管。

1.3.2 腹腔镜根治术组 患者全身麻醉后取健侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺巾，取腋后线与十二肋下缘交接处作一2.5 cm切口，血管钳分离各组织至腰背筋膜，用手指分离出一腔隙，将一次性球囊扩张器置入后注气约600 mL后放气取出。手指引导下在腋中线髂嵴上，腋前线与十一肋交界处下缘均分别约1.0、0.5 cm小切口，置入10、5 mm穿刺套针（即Trocar）。经腋后线切口置入10 mm Trocar，缝线缝合切口预防漏气。将腹腔镜放置髂嵴上Trocar内，充入CO2维持气腹压达13 mm Hg，在腹腔镜直视下，推开后腹膜外脂肪，显露侧锥筋膜，沿腰大肌外侧缘纵行切开侧锥筋膜进入腰大肌和腰方肌前间隙，沿腰大肌与肾周筋膜间分离肾周筋膜背侧面，向上游离至隔肌，向下游离至骼血管水平，钝性分离肾门处脂肪后可见搏动肾动脉，以10 mm直角分离钳仔细游离肾动脉后，近心端用两个Hem-o-Lock夹，远心端用一个Hem-o-Lock夹夹闭肾动脉后剪断，用同样方法处理肾静脉，在肾脏下极腰大肌前面找到并游离输尿管，在腹主动脉分叉水平用Hem-o-Lock夹夹闭并切断输尿管，从后腹膜与肾周筋膜间隙分离肾脏腹侧面，达肾门水平；肾周筋膜外游离肾上极和肾下极至肾门水平，肿瘤位于肾上极者连同肾上腺一同切除。标本置入自制标本袋，检查无明显活动性出血后，并用蒸馏水冲洗肾周，喷洒蛋白胶，从腋后线穿刺口取出，在髂嵴上切口放置引流管。endprint

1.3.3 开放性保留肾单位组 患者取健侧卧位，腰桥抬高，一般取患侧12肋下缘1 cm切口，常规碘酒、酒精消毒视野，铺无菌巾单及皮肤保护膜。依次切开皮肤、皮下、诸层肌肉及腹膜，向上游离显露并推开胸膜，向内侧推开腹膜，显露肾周筋膜，取先沿肾周筋膜表面游离患肾，剪开肾周筋膜，钝性、锐性分离肾脂肪囊并结扎止血，游离至肾蒂处，阻断肾蒂，以电刀距肿瘤假包膜1.0 cm切除肿瘤，并同时切除肿瘤周围的肾周脂肪组织。迅速以4-0号可吸收缝线褥式缝合创面，如切透肾盂则以3-0可吸收缝线先行缝合肾盂。解除肾蒂阻断，再予20%甘露醇快速静脉输入。创面如有渗血则继续8字或U形缝合，并以肾周脂肪或凝血酶原制成的可吸收止血敷料填塞创面，或涂抹生物蛋白凝胶止血。术中阻断肾蒂时间均未超过20 min。肿瘤位于肾上极者同时行同侧肾上腺切除术。肾周留置引流管，以便术后观察引流量，术后48 h若创口无渗液，可拔除引流管。

1.3.4 开放性根治术组 气管插管全麻成功后，一般取患侧11肋切口，肿瘤巨大较固定或腔静脉瘤栓位置较高，可采用胸腹联合切口。经患侧11肋间或12肋下切口，气管插管全麻成功后，患者取健侧卧位，腰桥抬高，常规碘酒、酒精消毒视野，铺无菌巾单。根据肿瘤的大小、位置、有无腔静脉瘤栓选择适宜的切口，依次切开皮肤、皮下、诸层肌肉及腹膜，向上游离显露并推开胸膜，向内侧推开腹膜，显露肾周筋膜，剪开肾周筋膜，钝性、锐性分离肾脂肪囊并结扎止血，游离至肾蒂处，于肾门处沿输尿管走行方向向下探查，于输尿管中段结扎并离断输尿管，抬起肾脏，用两把肾蒂钳夹住肾蒂，明确无误后，剪断肾蒂，并双重结扎肾蒂近心端，取出患侧肾脏。左侧清除腹主动脉旁淋巴脂肪组织，右侧清除腔静脉周围淋巴脂肪组织，检查术区无出血，并以肾周脂肪或凝血酶原制成的可吸收止血敷料填塞创面，或涂抹生物蛋白凝胶止血。清点纱布器械无误后，留置引流管从患侧骼腰部穿出，逐层关闭切口，术毕。

1.4 观察指标 参考Ferrell等[4]和Bonomi等[5]对健康相关生命质量（health related quality of life，HRQOL）的评价，Aaronson等[6]、Beisland等[7]提出的6个方面内容结合肾癌患者的特点确定躯体功能、心理功能、社会功能作为观察指標。患者出院后，根据联系方式，随访至2015年12月31日止，了解不同术式患者复发、转移、死亡的情况，复发率=（复发+转移）/总例数×100%。

1.5 评价标准 所有入选的局限性肾癌患者术后3个月进行生命质量评估。（1）制定调查表，调查表包括姓名、性别、年龄、工作单位、经济收入、临床诊断，调查指标包括①躯体功能：发热、疲倦、恶心与呕吐、疼痛、咳嗽、失眠、食欲丧失、肾功能；②心理功能包括认知、情绪、我意识、应对方式；③社会功能包括工作、家庭、社会支持、经济状况，每项调查指标制定好评分细则。（2）制定评分标准，调查指标躯体功能按严重（85～100分）、较重（75～84分）、一般（60～74分）、无（59分以下）评价；心理、社会功能均按好（85～100分）、良好（75～84分）、一般（60～74分）、差（59分以下）评价；由经过培训的医务人员，根据患者的主诉，严格按评分细则评价。躯体功能分数越低越好，心理、社会功能分数越高越好。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，所有的数据用均数±标准差（x±s）表示，方差齐性检验后，四组比较用F检验，两组比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的躯体功能评分比较 四组患者的躯体功能评分比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；两组之间互相比较，差异也均有统计学意义（P<0.05），其中腹腔镜保留肾单位组的躯体功能各项评分均最低，见表2。

2.2 四组患者的心理、社会功能评分比较 四组患者的心理功能评分比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；四组患者的社会功能中的工作、家庭、社会支持评分比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；四组患者的经济状况评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜根治术组与开放性保留肾单位组的心理、社会功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；其他各项指标除经济状况外，两组之间互相比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中腹腔镜保留肾单位组的心理、社会功能各项评分均最高，见表3。

2.3 四组患者复发、转移、死亡情况比较 四组患者的死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），四组患者的复发率比较，差异有统计学意义（P=0.01），其中腹腔镜保留肾单位组的复发率和死亡率均最低，见表4。

3 讨论

局限性肾癌目前治疗的手段主要是手术，其中根治性肾脏切除术曾被认为是治疗局限性肾细胞癌的主流方案[8-9]。根治性肾脏切除术分为开放根治性肾脏切除（open radical nephrectomy，ORN）及腹腔镜下根治性肾脏切除术（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）。开放性肾癌根治术被认为是治疗局限性肾癌的金标准。随着泌尿外科微创技术的发展，腹腔镜肾癌根治术具有手术切口小、出血少、视野清晰、解剖层次精确，对各层组织及肠管损伤小、住院时间短及并发症发生率低等优点[10]，从而逐渐取代开放性根治术。但由于根治性肾脏切除术手术并发症相对较多，发生肾衰的风险较高[11-12]。

保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）只切除了肾肿瘤同时保留了未受累及的肾脏组织。由于灵敏的现代影像技术能清楚地显示肾脏的解剖结构，将肿瘤与邻近正常组织区分开来，大多数局限性肾癌患者发现时无症状，病灶相对较小并且局限于肾脏，病理和临床分期较低，保留肾单位手术可避后一些并发症和发生肾衰的风险[13]。保留肾单位手术也有开放性与腹腔镜手术之分。开放性保留肾单位手术要求医师具备复杂手术娴熟的手术技巧，需暂时性阻断肾脏血供，完整地切除肿瘤，修补肾脏集合系统，缝合残存的肾脏组织并止血，即在有限的时间内完整切除肿瘤并完成肾脏重建，降低肾动脉阻断时间[14]。由于操作的复杂，并发症发生率相对较高，最常见的有出血、漏尿、输尿管梗阻、急性肾衰、感染[15-16]。腹腔镜保留肾单位的肾部分切除术在技术上已比较成熟，在手术指征（T1N0M0期的小肾癌）得到广泛的应用，其手术的安全性好，并发症少[17-20]。endprint

本研究选择2010年1月-2015年12月符合入选标准的局限性肾癌患者218例，按患者手术方式分为腹腔镜保留肾单位组、腹腔镜根治术组、开放性保留肾单位组、开放性根治术组，参照HRQOL生命质量量表，制定了肾癌患者生命质量检测量表，按制定的量表分析，结果显示，四组患者躯体功能评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），腹腔镜保留肾单位组的躯体功能评分均最低。心理社会功能评分除后腹腔镜根治行手术与开放性保留肾单位手术、经济状况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其他指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05），腹腔镜保留肾单位组的心理、社会功能评分均最高。四组患者的复发率、死亡率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但腹腔镜保留肾单位组的复发率和死亡率均最低。从分析结果看，腹腔镜保留肾单位手术无论是患者的生命质量评分还是复发率，均比其他术式效果好。腹腔镜根治行手术、开放性保留肾单位手术的效果相当，开放性根治术患者的生命质量评分与复发率最差。

腹腔镜保留肾单位手术既切除了肾癌，又保留了肾单位，防止了肾功能衰竭，提高了患者生命质量，降低了死亡率，是局限性肾癌目前比较理想的手术方法。只要手术操作技术娴熟、仔细、敏捷，手术的成功率比较高，值得临床广泛开展应用。

参考文献

[1] Simmons M N，Chung B I，Gill I S.Perioperative efficacy of lapsroscopic partial neplirectomy for tumors larger than 4 cm[J].European Urology，2009，55（1）：199-208.

[2] Maclennan S，lmamura M，Lapitan M C，et al.Systematic review of oncological outcomes following surgical management of localised renal cancer[J].European Urology，2012，61（5）：972-993.

[3] Maclennan S，lmamura M，Lapitan M C，et al.Systematic review of perioperative and quality-of-life outcomes following surgical management of localised renal cancer[J].European Urology，2012，62（6）：1097-1117.

[4] Ferrell B R，Dow K H，Grant M.Measurement of the quality of life in cancer survivors[J].Qual Life Res，1995，4（6）：523-531.

[5] Bonomi A E，Patrick D L，Bushnell D M，et al.Quality of life measurement：will we ever be satisfied[J].J Clin Epidemiol，2000，53（1）：19-23.

[6] Aaronson N K，Meyerowits B E，Bard M，et al.Quality of life research in oncology. past achievements and future priorities[J].Cancer，1991，67（Supp 13）：839-843.

[7] Beisland E，Aarstad H J，Aarstad A K，et al.Development of a disease-specific health-related quality of ife （HRQoL） questionnaire intended to be used in conjunction with the general European Organization for Research and Treatment of Cancer （EORTC） Quality of Life Questionnaire （QLQ） in renal cell carcinoma patients[J].Acta Oncol，2016，55（3）：349-356.

[8]劉俊，郭宏鸯.局限性肾癌的外科治疗进展[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（5）：397-400.

[9]李映.保留肾单位手术应用及研究进展[J].医学研究生学报，2016，29（11）：1225-1228.

[10] Tsujihata M，Nonomura N，Momohara C，et al.Clinical experience with laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma[J].Urol Int，2008，31（3）：301-305.

[11] Gautam G，Lifshitz D，Shikanov S，et al.Histopathological predictors of renal function decrease after laparo，copic radical nephrectomy[J].J Urol，2010，184（5）：1872-1876.

[12]赵琪.后腹腔镜根治性肾切除术治疗局限性肾癌的疗效及并发症分析[J].中国继续医学教育，2016，8（16）：82-83.

[13]贺胜龙，孙浩.两种手术方法治疗局限性肾癌的生存分析[J].中国医学创新，2016，13（26）：5-9.

[14]梅傲冰，肖峰，贾本忠，等.腹腔镜肾部分切除手术技巧在局限性肾癌的临床与应对[J].饮食保健，2016，3（15）：5-6.

[15] Peycelon M，Hupertan V，Comperat E，et al.Long-term outcome，after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm[J].J Urol，2009，181（1）：35-41.

[16] Forsberg A M，Uvelius B，Wullt B.Open partial nephrectomy for renal cell cancer in a medium patient volume centre； is high quality possible[J].Scand J Urol Nephrol，2010，44（4）：204-211.

[17]张军.后腹腔镜下与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效对比研究[J].中国实用医药，2016，11（21）：48-49.

[18]朱峰，余沁楠，刘沛，等.腹腔镜保留肾单位手术治疗肾癌早期并发症临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14（10）：1444-1446.

[19]魏礼杰，庞诗语，罗扬，等.肾部分切除术与肾癌根治术治疗局限性肾癌的预后比较的Meta分析[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（6）：402-407.

[20]徐洋涛，潘岩，孙志青，等.后腹腔镜手术对局限性肾癌患者机体抗氧化能力与疼痛应激状态的影响[J].海南医学院学报，2016，22（14）：1547-1549.

（收稿日期：2017-02-15） （本文编辑：张爽）endprint