刘媛媛　段颜　张建海

【摘要】 目的：探討sPLA2在未足月胎膜早破（PPROM）中的表达意义，以及预测未足月胎膜早破早产的价值。方法：选择2014年2月-2016年3月收治的未足月胎膜早破患者150例作为未足月胎膜早破组，按诊疗规范给予相应治疗，根据治疗转归分为1周内分娩90例，1周后分娩60例。同时期随机选择满28周至不足37周正常产检孕妇45例作为对照组。通过免疫比浊法及ELISA双抗体夹心法测定研究对象入院时的CRP、IL-6及sPLA2含量，并进行比较。结果：未足月胎膜早破组的CRP、IL-6和sPLA2表达均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。1周内分娩的sPLA2表达高于1周后分娩，差异有统计学意义（P<0.01）；1周内分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：sPLA2、CRP和IL-6均能动态监测未足月胎膜早破的感染状态；sPLA2还可反映未足月胎膜早破早产临产，从而指导临床保胎及必要时第二疗程促胎肺成熟，做到对早产高危者及时保胎及促胎肺成熟，以提高早产儿存活率，同时对早产低危者避免过度药物治疗。

【关键词】 未足月胎膜早破； sPLA2； CRP； IL-6

The Express and Significance of Serum sPLA2 in Patients with Preterm Premature Rupture of Membranes/LIU Yuan-yuan，DUAN Yan，ZHANG Jian-hai.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：054-058

【Abstract】 Objective：To explore the significance of secretory phospholipase A2（sPLA2）in preterm premature rupture of membranes（PPROM）and the value of predicting premature delivery.Method：From February 2014 to March 2016，150 cases of preterm premature rupture of membranes were selected as preterm premature rupture of membranes group，according to the standard of treatment to give appropriate treatment，according to treatment outcomes，they were divided into within 1 week of delivery（n=90） and after 1 week of delivery （n=60）.At the same time，45 patients were randomly selected for 28 weeks to 37 weeks，and the normal pregnant women were selected as the control group.Immunoturbidimetry and ELISA double antibody were used to detect the expression levels of CRP，IL-6 and sPLA2 in admission to hospital.Result：The expression of CRP，IL-6 and sPLA2 in the preterm premature rupture of membranes group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Within 1 week of delivery of sPLA2 was higher than that in 1 week after delivery，the difference was statistically significant（P<0.01）； CRP，IL-6 of delivery within 1 week and 1 week after delivery comparison，there were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：sPLA2，CRP and IL-6 can dynamically monitor the infection status of preterm premature rupture of membranes； sPLA2 can also reflect the PPRM preterm labor，so as to guide the clinical miscarriage and necessary second course of promoting fetal lung maturation，to do timely high-risk premature miscarriage and promoting fetal lung maturation， in order to improve the survival rate of premature infants，while avoiding excessive drug treatment for premature and low risk.

【Key words】 Preterm premature rupture of membranes； Secretory phospholipase A2； CRP； IL-6endprint

First-authors address：Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.015

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是产科常见并发症，可导致脐带脱垂、早产、宫内感染、胎盘早剥、产褥感染和新生儿感染等一系列母儿并发症，且孕龄越小，破膜时间越早，早产儿病死率及产褥感染率越高[1-3]。早产按原因分为自发性早产、未足月胎膜早破早产和治疗性早产三类。临床可通过胎儿纤连蛋白（fFN）和宫颈长度对自发性早产进行联合预测[4]，从而及时保胎治疗。但胎膜破裂，fFN会受羊水成分干扰，故不能有效预测未足月胎膜早破早产，仅能通过C反应蛋白、IL-6等感染指标监测胎膜破裂后感染状态，本文通过比较sPLA2在未足月胎膜早破及正常妊娠外周血清中的表达，探讨sPLA2在未足月胎膜早破中的表达意义及预测未足月胎膜早破早产的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择胜利油田中心医院产科2014年2月-2016年3月收治的未足月胎膜早破孕妇150例作为未足月胎膜早破组，按第八版妇产科学未足月胎膜早破诊断标准入组。同时期随机选择满28周至不足37周正常产检孕妇45例作为对照组。以上对象入院选择标准均为单胎、头位、初产妇，均无临床感染，均无宫颈机能不全、子宫畸形等其他妊娠合发症，均无内外科疾病。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 未足月胎膜早破诊断标准 （1）妊娠满28周至不足37周。（2）宫颈、阴道消毒后，在窥器直视下手触宫底见有羊水流出者。（3）pH试纸呈碱性。（4）阴道后穹窿分泌物涂片检查找到胎脂或胎毛，或有羊齿状结晶。

1.2.2 绒毛膜羊膜炎的诊断标准 孕妇体温≥38 ℃或连续2次间隔1 h以上体温>37.5 ℃，而排除其他感染存在至少有下列四项中的一项：（1）孕妇心率≥100次/min，或原因不明的胎心率≥160次/min；（2）子宫有压痛；（3）白细胞计数>15×109/L；

（4）阴道排出物有臭味或呈脓性。如果孕妇体温正常，则必须同时具备上述四项，诊断方成立。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 依胎膜早破诊疗规范给予相应治疗，孕周≤34周予25%硫酸镁冲击量16 mL加入0.9%氯化钠溶液100 mL静点（30～60 min内滴完），然后25%硫酸镁常规量40 mL加入0.9%氯化钠溶液500 mL静点（滴速1～2 g/h），常规解痉治疗48 h（必要时可再次使用，一共不超过7 d）；地塞米松6 mg肌注，每12小时1次，共4次；头孢唑啉2.0 g加入0.9%氯化钠溶液100 mL静点，每12小时1次，（或头孢呋辛1.5 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL静点，每8小时1次）预防感染，共5 d，如头孢类过敏予克林霉素0.6 g加入0.9%氯化钠溶液100 mL静点，2次/d，共5 d，同时动态监测感染指标，必要时再次使用抗生素。如出现绒毛膜羊膜炎临床表现则及时终止妊娠。34周≤孕周<37周结合查体、病情及患者沟通意见行待产观察或引产终止妊娠，如待产时间超过12 h给予头孢唑啉2.0 g加入0.9%氯化钠溶液100 mL静点，每12小时1次，（或头孢呋辛1.5 g加入0.9%氯化钠溶液100 mL静点，每8小时1次）预防感染，如头孢类过敏予克林霉素0.6 g加入0.9%氯化钠溶液100 mL静点，2次/d，同时动态监测感染指标，如出现绒毛膜羊膜炎临床表现则及时终止妊娠。根据治疗转归分为1周内分娩90例，1周后分娩60例。

1.3.2 研究方法 研究对象入院后均采集病史，完善辅助检查（包括C反应蛋白、IL-6、sPLA2）。

1.3.2.1 血清标本收集和处理 抽取肘静脉血5 mL，置于肝素抗凝剂的试管内，以2500 r/min离心5 min，取上清液置-20 ℃保存，统一待测。冷冻样本必须被彻底解冻并恢复至室温后方可使用。

1.3.2.2 主要试剂 Human IL-6和sPLA2 ELISA预包被试剂盒均购自深圳达科为生物技术有限公司。

1.3.2.3 实验器材 冷冻离心机为美国BECKMAN公司产品；旋涡振荡器为美国Techne公司产品；酶标仪为美国Multiskan MK3公司产品；电热鼓风干燥箱101型为北京科伟永兴仪器有限公司产品。

1.3.2.4 实验步骤 （1）按标签说明将cytokine standard冻干粉用无菌蒸馏水溶解，再用标准品稀释液进行倍比稀释。（2）加样：加入标准稀释液入空白对照组；加入稀释后的cytokine standard（按浓度梯度）入标准品孔；加入样品入样品孔。（3）加检测抗体：加入稀释后的生物标记抗体。盖上封板模，室温（18～25 ℃）孵育2 h。（4）洗板：扣去孔内液体，加入1×washing buffer，停留1 min后弃去孔内液体。重复三次，最后一次在滤纸上扣干。（5）加酶：加入稀释后亲和链霉素-HRP，盖上封板模，室温孵育20 min。（6）洗板：扣去孔内液体，加入1×washing buffer，停留1 min后弃去孔内液体。重复三次，最后一次在滤纸上扣干。（7）显色：孔加TMB，室温避光孵育10～30 min。（8）终止反应：迅速加入终止液终止反应。（9）读板：加入终止液10 min内读值。

1.3.2.5 结果判定 每个标准品和标本的OD值减去零孔的OD值；绘制标准曲线：以标准品浓度作横坐标，OD值作纵坐标，求出相应的曲线方程，求得每个标本的IL-6和sPLA2的浓度。CRP参考范围0～6 mg/L；IL-6参考范围0～7 pg/mL；sPLA2参考范围0～110 ng/mL。endprint

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

未足月胎膜早破组的CRP、IL-6和sPLA2表达均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。1周内分娩的sPLA2表达高于1周后分娩，差异有统计学意义（P<0.01）；1周内分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

3.1 CRP和IL-6与感染及早产关系 未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）导致的早产占早产的1/3[5]，是产科临床的常见问题，可并发绒毛膜羊膜炎、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、胎儿窘迫、羊水过少、脐带脱垂、骨骼畸形等不良结局，且孕龄越小，破膜时间越早，早产儿病死率越高[6-9]。未足月胎膜早破通常是多种发病机制共同发生作用的结果，其中感染发病的机制被认为是引起胎膜早破的最主要的发病机制[10-11]。由于细菌会引发炎性反应，此类反应会产生各种细胞因子和较多的炎性介质，致使胎膜的脆性明显增加；同时细菌还会产生蛋白水解酶，胎膜中的蛋白成分遇见此类酶会发生水解，致使胎膜结构异常而早破；此外，细胞内的IL-6、磷酸脂酶A2、TNF等能促使羊膜生成前列腺素而引发宫缩，严重时即可造成胎膜早破并导致早产[12-15]。

CRP是一种临床常用的预测和监控感染的急性时相反应蛋白，正常情况下，CRP水平较低。机体受到微生物入侵或伤害性刺激时，该因子在短时间内大量合成并释放入血，感染逐渐消退后，血清CRP水平逐渐恢复至正常水平；IL-6和多种病毒、细菌及病原微生物等诱发的机体感染均有关，当病原微生物入侵可激活转化蛋白，并作用于IL-6基因启动因子，是其表达水平被异常激活，最终引发促炎症反应。胎膜早破患者中，逆行宫内感染使得血CRP和IL-6水平异常升高，引发并加重炎症反应[16]。

CRP和IL-6是目前临床上诊断亚临床绒毛膜羊膜炎和监测胎膜早破感染的理想指标，对判断新生儿预后也有一定的临床价值[17-20]。本研究结果表明，未足月胎膜早破组的CRP、IL-6表达均高于对照组（P<0.01），能较好动态监测未足月胎膜早破的感染状态，从而指导临床监测感染及给予相应治疗方案。然而1周内分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05），不能敏感反映早产临产。

3.2 sPLA2与感染及早产关系 PLA2（phospholipase A2，PLA2）是一种重要的代谢和调节酶类，广泛存在于哺乳动物的细胞和体液以及蛇毒、蜂毒中。随着研究的不断深入，新的结构、新的作用不断发现，PLA2可以分为3种类型：分泌型（sPLA2）、胞浆型（cPLA2）、非钙离子依賴型（iPLA2）。前列腺素在人类分娩起始中发挥核心作用，可诱发子宫收缩、促进宫颈成熟。前列腺素浓度的变化与分娩期发生的生理改变有关。前列腺素合成大致分为3个阶段，首先由磷脂酶催化膜磷脂生成花生四烯酸，接着由环氧合酶催化花生四烯酸生成前列腺素H2，最后各种特异性前列腺素合成酶催化生成前列腺素E、前列腺素F、前列环素和血栓素。sPLA2是前列腺素合成第一步中催化膜磷脂极其重要的限速酶。有研究表明分娩时sPLA2表达上调[21]。本研究结果表明，未足月胎膜早破组sPLA2表达高于对照组（P<0.01），1周内分娩的sPLA2表达高于1周后分娩（P<0.01）。从而说明sPLA2指标能较好反映未足月胎膜早破的早产临产，从而指导早产高危者及时保胎以提高早产儿存活率，同时对早产低危者避免过度药物治疗。此外，对孕周不足34周，已促胎肺成熟且保胎时间超过1周者，可通过sPLA2指标指导临产前再次促胎肺成熟，以免错过再次促胎肺成熟时机，尽量提高早产儿存活率。

目前认为正常妊娠是低度的“炎性反应”，而早产是受包括感染在内的各种刺激致使“炎性反应”加强而提前启动的分娩。各种早产相关刺激促进了一系列炎性介质的内源性活性物质释放，在不同时间和部位参与早产的炎性反应过程，从而影响子宫收缩性、胎膜完整性及宫颈张力而发生早产。当出现炎症反应时，CRP、IL-6等可刺激子宫肌层、蜕膜、羊膜等，诱使前列腺素产生，最终诱发宫缩，引起分娩发动，故感染可导致前列腺素的生成增多，从而引起子宫收缩促进胎膜早破发生。本研究结果表明，未足月胎膜早破组sPLA2表达高于对照组（P<0.01），sPLA2指标能较好反映未足月胎膜早破的感染状态，指导临床抗生素应用及把握终止妊娠时机。

综上所述，sPLA2、CRP和IL-6均能动态监测未足月胎膜早破的感染状态；但sPLA2还可反映未足月胎膜早破早产临产，具有一定预测价值，从而指导临床保胎及必要时第二疗程促胎肺成熟，以提高早产儿存活率，同时对早产低危者避免过度药物治疗。

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（收稿日期：2017-05-26） （本文编辑：张爽）endprint