赵田 潘雪峰 杨敦鹏 刘冬 张辉 胡正群 李存江 张淼

双侧单孔胸腔镜肺减容术治疗弥漫性肺气肿的远期疗效分析

赵田 潘雪峰 杨敦鹏 刘冬 张辉 胡正群 李存江 张淼

作者单位：221009 江苏 徐州，东南大学附属徐州市中心医院胸外科

目的 探讨双侧单孔胸腔镜肺减容术治疗弥漫性肺气肿的远期疗效。方法 选取2013年1月—2016年1月东南大学附属徐州市中心医院收治的双侧弥漫性肺气肿患者38例，所有患者均在全麻下行单孔胸腔镜同期或分期双侧肺减容术治疗，对该38例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者无围手术期死亡；5例患者术后1个月肺功能未得到改善(排除随访)，另外33例患者术后随访期间6 min步行距离和呼吸困难评分均较术前有所改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 双侧单孔胸腔镜肺减容术治疗弥漫性肺气肿安全有效，疗效可持续36个月左右。

肺气肿；弥漫性；手术治疗；肺减容术；单孔胸腔镜

慢性阻塞性肺气肿患者表现为进行性加重的呼吸困难，严重影响患者的生活质量。重度肺气肿的治疗方法包括雾化吸入药物、长期低流量氧疗或简易呼吸机辅助治疗，以及气管镜下置入单向活瓣使过度膨胀的肺组织萎陷(内镜肺减容术)，或手术切除过度通气的肺气肿或肺大疱组织(肺减容术)。然而，内镜肺减容术不适用于相邻肺叶间有侧枝通气(旁路通气)的患者。终末期肺气肿患者可选择肺移植治疗，但移植供体少、费用昂贵，临床应用有限。研究证实，肺减容术治疗非均质性肺气肿安全有效；而对一部分经严格筛选的均质性肺气肿患者也有效，术后患者的肺功能和活动耐力可得到持续数年改善[1]。单孔胸腔镜肺减容术符合胸外科微创、精准的治疗理念，对于肺功能较差患者也可以有选择地施行，已在临床得到广泛应用。因此，单孔胸腔镜肺减容术可能是内科治疗不满意肺气肿患者的合理选择，可延长肺移植患者的等待供肺时间。本研究对我院行双侧单孔胸腔镜肺减容术治疗的38例双侧弥漫性肺气肿患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2016年1月在我院行肺减容术的双侧弥漫性肺气肿患者38例，平均年龄67.7岁；平均体质量指数24.4 kg/m2；无吸烟史8例、吸烟≥20包年(1包/d，持续20年)15例、吸烟＜20包年15例；术前改良医学研究会呼吸困难分级(mMRC)评分，平均(2.6±0.5)分；6 min步行距离平均(205.5±12.7)m；合并高血压、糖尿病、矽肺、肺性脑病各1例，合并冠心病2例、肥胖3例。所有患者术前经胸部X线或肺CT检查诊断为肺气肿，局部肺大疱压迫引起肺不张；排除急性心梗、肺栓塞等急症。本研究经患者知情同意并通过徐州市中心医院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法 所有患者术前进行6～8周肺康复训练，调整血压和血糖；行薄层CT、肺灌注或肺通气成像检查，明确切除肺组织区域。11例患者行序贯双侧肺减容术，间隔时间3个月；27例患者行同期双侧肺减容术。手术在全麻下进行，患者双腔气管插管。依据拟切除的肺组织区域，单孔胸腔镜经腋前线第4～6肋间进胸，手术切口长2.5～3.5 cm。过度通气的肺组织以内镜切割闭合器切除，切缘涂抹生物胶，注水鼓肺，确定无肺组织漏气，再从手术切口置入26号胸腔引流管，管端分别在胸腔顶和肋膈角。术后指导患者调整生活方式。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、引流时间、住院时间、术后并发症等。患者连续随访18～48个月，评价呼吸困难评分和6 min步行距离，记录患者肺功能和活动耐力情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，6 min步行距离和呼吸困难评分的比较应用Student’s t检验(方差齐)或Mann-Whitney U检验(方差不齐)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 38例患者无围手术期死亡病例，无中转行多孔胸腔镜或开胸手术者。平均手术时间(75.3±21.5)min，平均胸腔引流时间(9.4±3.5)d，平均重症监护室治疗时间(1.7±1.1)d，平均术后住院时间(16.3±5.9)d。术后并发肺漏气(＞7 d)16例、肺部感染9例。所有患者术后经胸部X线检查示肺组织复张，其中5例(13.2%)患者术后1个月肺功能未得到改善，排除随访研究。

2.2 肺功能相关指标 另外33例(86.8%)患者术后随访18～48个月。术后3个月肺功能和活动耐力得到改善，在随访期间，这33例患者肺功能指标在术后3个月以后呈逐渐下降的趋势，6 min步行距离和呼吸困难评分均优于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。术后42个月和48个月呼吸困难评分分别为(1.9±0.7)分和(2.2±0.5)分，与术前比较，差异无统计学意义(t值分别是2.345和2.095，P＞0.05)。

表1 33例患者在术前和术后不同时间点6 min步行距离和呼吸困难评分检测结果

3 讨论

研究显示，肺减容术对肺气肿患者的肺功能、活动耐力的改善作用大约可持续5年[2-3]。本研究结果显示，双侧弥漫性肺气肿患者行分期或同期双侧单孔胸腔镜肺减容术后，患者6 min步行距离和呼吸困难评分均较术前有所改善，其疗效可持续36个月左右。

肺减容术后肺功能改善的主要机制是残留肺组织的复张。目前，关于单孔胸腔镜肺减容术的适应证和禁忌证仍尚不明确。单孔胸腔镜肺减容术最常见的并发症是肺漏气(持续＞7 d)、肺不张和肺部感染。术前肺康复训练可在一定程度上提高患者手术耐受性，有助于减少术后并发症的发生[4]。本研究5例患者合并弥漫性肺间质纤维化或矽肺，术后1个月肺功能较术前无改善，因此，肺减容术可能不适用于合并肺间质纤维化或矽肺的患者。

胸腔镜肺减容术包括单侧、序贯双侧和同期双侧手术3种。单侧肺减容术后，行对侧肺减容术可进一步改善患者的生活质量，甚至延长生存期[5]。因此，有手术指征的肺气肿患者可首选双侧肺减容术，而有并发症、不能耐受双侧手术的患者可仅行单侧肺减容术。本研究结果提示，单侧肺减容术后3个月行对侧肺减容术，患者的肺功能、活动耐力等并不能得到进一步提升；如行单侧肺减容术后肺功能并没有得到显著改善，应避免再行对侧肺减容术，避免过度治疗影响患者的心肺功能，使之心肺功能进一步降低。此外，采用单孔胸腔镜手术，更符合微创、快速康复的外科手术治疗理念[6-7]。

综上所述，双侧单孔胸腔镜肺减容术治疗弥漫性肺气肿安全、有效，但可能不适用于伴有肺间质纤维化或矽肺的患者。但由于本研究收集的病例数量偏少，偏倚不可避免，结果尚有待行进一步深入研究。

[1] WEDER W, TUTIC M, LARDINOIS D, et al. Persistent benefit from lung volume reduction surgery in patients with homogeneous emphysema[J]. Ann Thorac Surg,2009, 87(1): 229-237.

[2] GINSBURG ME, THOMASHOW BM, BULMAN WA,et al. The safety, efficacy, and durability of lung-volume reduction surgery: A 10-year experience[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 151(3): 717-724.

[3] De WOLF J, BONNETTE P, SAGE ☒, et al. What place for lung volume reduction surgery for emphysema?[J].Rev Mal Respir, 2017, 34(2): 147-154.

[4] SPRUIT MA, PITTA F, McAULEY E, et al. Pulmonary Rehabilitation and Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 192(8): 924-933.

[5] POMPEO E, MINEO TC. Two-year improvement in multidimensional body mass index, airflow obstruction,dyspnea, and exercise capacity index after nonresectional lung volume reduction surgery in awake patients[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 84(6): 1862-1869.

[6] ROCCO G, MARTUCCI N, La MANNA C, et al. Tenyear experience on 644 patients undergoing singleport(uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery[J].Ann Thorac Surg, 2013, 96(2): 434-438.

[7] HE J, MA D, LI S. Uniportal video-assisted thoracoscopic right upper lobectomy and systemic mediastinal lymph nodes dissection[J]. J Thorac Dis, 2017, 9(6): 1644-1647.

The Long-term Efficacy of Lung Volume Reduction Surgery Using Single Keyhole Bilateral Thoracoscope for Patients with Diffuse Emphysema

ZHAO Tian, PAN Xuefeng, YANG Dunpeng, LIU Dong, ZHANG Hui, HU Zhengqun, LI Cunjiang, ZHANG Miao(Department of Thoracic Surgery, Affiliated Xuzhou Central Hospital of Southeast University, Xuzhou 221009,Jiangsu Province, China)

ObjectiveTo investigate the long-term efficacy of lung volume reduction surgery using single keyhole thoracoscope for patients with diffuse emphysema.MethodsA retrospective analysis was conducted on 38 patients with diffuse emphysema, which were collected from the aff i liated Xuzhou Central Hospital of Southeast University between January 2013 and January 2016. All patients were treated with bilateral lung volume reduction surgery adopting single keyhole thoracoscope in one stage or by stages under general anesthesia, and all clinical information was reviewed.ResultsAll patients survived at perioperation period. Five cases have no improvement at lung function after one month (exclude follow-up). Compared with pre-operation, the remaining 33 patients have signif i cantly improved in 6-minute-walk distance and dyspnea scores (P＜0.05).ConclusionLung volume reduction surgery using single keyhole thoracoscope is safe and effective in the treatment of patients with diffuse emphysema.

Emphysema; Diffuse; Surgery Therapy; Lung Volume Reduction; Single Keyhole Thoracoscope

R655

A

1672-7185(2017)11-0072-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.030

张淼。Email：zhangmiaodr@163.com

徐州市科技计划项目(KC16SH102)

2017-09-03）