显微外科技术在手部非结核分枝杆菌感染治疗的围手术期护理

2017-09-13黄惠英陈世玖王成陈婉红杨军李智方鸿刘珑玲

中国医药科学 2017年16期

黄惠英?陈世玖?王成?陈婉红?杨军?李智?方鸿?刘珑玲

[摘要]目的探讨显微外科技术在手部非结核分枝杆茵感染治疗的围手术期护理经验。方法自2014年8月～2016年8月我院对36例手部非结核分枝杆菌感染患者进行早期准确的临床诊断，应用的抗痨药物和显微外科手术，围手术期精细护理。结果经过治疗和护理的有效措施之后，36例患者临床症状得到迅速缓解，手功能恢复良好，优28例，良8例，优良率为100%，患者全部好转出院。结论精细的显微外科技术彻底清除感染病灶，围手术期精心的护理可促进患者早期、快速康复。

[关键词]显微外科技术；手部；非结核分枝杆菌；感染；围手术期护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2017）16-125-04

Perioperative care of microsurgical techniques for the treatment of non-tuberculous mycobacterium tuberculosis in hand

HUANG Huiying CHEN Shijiu WANG Cheng CHEN Wanhong YANG Jun

LI Zhi FANG Hong LIU Longling

Department of Hand Surgery， Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College （Zhuhai） Hospital， Zhuhai 519100， China

[Abstract] Objective To explore the perioperative nursing experience of microsurgical technique in the treatment of non-tuberculous branches of hand. Methods From August 2014 to August 2014， 36 patients in our hospital of mycobacterium tuberculosis infection in hand were given early accurate diagnosis， the chemotherapy drug application and microscopic surgery， perioperative nursing. Results After treatment and care with effective measures， 36 patients' clinical symptoms were quickly alleviated and the hand function recovered well. There were 28 cases of optimal， 8 cases of good， excellent rate was 100%， and all patients were released from hospital. Conclusion Fine microsurgical techniques are used to clear the infection， and perioperative nursing care can promote early and rapid recovery.

[Key words] Microsurgical technique； The hand； Nontuberculous mycobacterium tuberculosis； Infection； Perioperative care

非結核分枝杆菌[1-3]（Non-tuberculous Mycobacteria，NTM）是一类具有庞大的种群和亚群[4]的条件致病菌[5]。研究表明[6]，临床上该病呈快速增多趋势，特别是在南方沿海城市被海洋生物刺伤的手部感染发病率逐年增多[7]。手部NTM感染的临床症状不典型，临床常常会出现误诊漏诊，导致治疗延误，造成不同程度的手功能障碍，甚至指体坏死需截指可能。自2014年8月～2016年8月，我院对收治的36例手部非结核分枝杆菌感染患者，早期快速鉴定，采用显微外科清创术和抗非结核分枝杆菌药物联合，护理人员积极精细的围手术期护理，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2014年8月～2016年8月收治的手部非结核分枝杆菌感染患者36例，男26例，女10例，年龄37～62岁，平均（41.25±3.45）岁，根据手部非结核分枝杆菌感染的临床分型[8]，Ⅱ型（肉芽肿型，有或无溃疡型）26例（男16例，女10例），Ⅲ型（深部感染型，即患指存在腱鞘、滑膜、关节炎及骨破坏等）10例（男7例，女3例）；部位：拇指3例，食指18例，中指6例，环指5例，小指4例。入院前发病时间约2d～6个月，平均（1.00±0.13）个月；所有患者发病前均存在被鱼虾等海洋生物刺伤或接触的病史，手部出现红斑、丘疹、皮肤结节性肉芽肿或者慢性溃疡创面等，常规抗感染治疗无效；患者入院后征得患者及家属同意，即进行抗酸染色查找抗酸结核杆菌和进行手部感染灶的病理检查；排除标准：（1）既往存在低热、盗汗等症状的肺结核的患者；（2）先天性或后天性免疫缺陷性疾病患者；（3）存在严重影响免疫系统的慢性疾病患者；（4）患者及家属不能配合治疗。所选病例均进行术前药物治疗和显微外科手术清除非结核分枝杆菌感染病灶组织的治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备对临床收治的手部非结核分枝杆菌感染患者，征得患者及家属同意，进行非结核分枝杆菌相关检查，生化检查、病灶组织的抗酸染色检查和多重聚合酶链反应法检测NTM、常规胸部DR检查、手部MRI检查。向患者及家属详细告知服用抗非结核分枝杆菌药物治疗的重要性，告知服用抗非结核分枝杆菌药物时要遵循早期、规律、全程、联合的原则，服药期间注意密切观察有无恶心、呕吐、乏力、视力障碍等全身脏器损伤情况，特别是肝肾功能，定期抽血化验生化指标了解肝、肾功能情况，并向患者及家属告知签字。待患者及家属完全知情并同意后即开始应用抗非结核分枝杆菌药物进行规律治疗[9]，常常是三联应用[10-11]，利福平0.45g，1次/d；乙胺丁醇0.75g，1次/d；克拉霉素分散片（胶囊）0.5g，2次/d，至少连续服用两周以上。对有创面的患指每天换药，注意观察感染灶的皮肤情况，较适宜的手术时机是患指局部肿胀明显减轻，皮温不高，无明显压痛等症状时进行，必要时可采用石膏托外固定制动患指的方法制动，同时嘱患者抬高患指减轻肿胀[12]促进静脉回流。术前嘱患者加强营养，以高蛋白、高纤维、富含维生素的饮食，良好的营养条件可促进患者术后机体的尽早康复。术前可指导患者进行床上的排便训练和股四头肌的等张训练等，预防术后的便秘、血栓形成等并发症。endprint

1.2.2 手术方式本组36例患者均进行手术治疗，清除病灶尽量在显微镜下采用显微外科理念的外科方式进行精细解剖，特别是感染灶侵犯指神经血管等重要组织，彻底清除坏死组织的同时，注意保护这些组织，预防术后出现指体感觉损伤、指体坏死等情况出现，手术切口设计的选择病灶为中心，跨关节部位选择“S”形切口，锐性分离切口两侧组织瓣，精细分离，充分显露出病灶组织。显微镜下清除侵犯神经、肌腱、关节囊等处的组织，在保护手功能同时又尽量全部清除皮下肉芽肿样增生组织、变性滑膜组织以及包裹在血管神经束周围的坏死组织等，对一些破坏骨、关节处的坏死组织也必须完全清除，避免再次复发，出现骨关节感染、坏死，关节严重损坏，行植骨、关节融合术。

1.2.3 术后患指严格石膏托或支具外固定制动，保暖，继续抗结核药物应用、止痛解痉处理，密切观察患指血运循环，术后2周可指导正规手功能康复锻炼。

1.2.4 术后观察指标及功能评定标准患指有无血管危象、感染控制情况、患指感觉恢复、患指活动功能情况，手功能按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[13]，感觉评定为测量皮瓣两点分辨觉，手功能评定仪对患指指间关节活动度进行评定，36例均获随访，24例患者在手外科门诊进行随访，对12例患者进行电话随访，随访时间不少于半年。

1.3 围手术期护理

1.3.1 术前护理手部非结核分枝杆菌感染的患者早期症状不典型，很多患者对病情不重视，认为只是被鱼虾蟹等刺伤手指，不会带来太大的问题，因此容易忽视病情。作为专科护士，对患者要进行主动、耐心的讲解交谈，密切观察患者的病情和患者对该疾病的认识程度，针对其对该病的治疗原则，特别是手术准备和方式全面评估，从而进行有针对性、个体化的心理护理措施，认真详细的给患者讲解手术前的准备、麻醉方式、手术的目的、术后的手功能康复锻炼，让其消除不良心理情绪，积极配合治疗和护理。

1.3.2 完善术前准备积极术前准备包括：（1）密切观察病情变化，对一些患指存在血运障碍的，要及时报告值班医生尽早处理；（2）指导患者正确、规范的服用抗非结核分枝杆菌药物；（3）了解患者有无吸烟、喝酒情况，对一些长期吸烟患者来说，血液中的有害物质会增加血管内膜增厚的风险，导致出现血管危象的机会增加；同时，有些患者嗜好喝酒，喝酒期间患者服用抗生素易影响药物的疗效，从而影响治疗效果。对吸烟、喝酒患者，要劝诫患者戒烟戒酒，配合治疗。

1.4 术后护理

1.4.1 术后患指护理手指血管较细，术后受到寒冷、疼痛刺激会出现血管痉挛[14]，影响指体血运，术后48h内是容易血管危象的时期，要加强病房巡视，密切观察指体血循环情况，主要观察指标为：指体皮肤色泽和充盈度、毛细血管充盈时间、指体皮肤温度，遇到异常情况及时告知值班医生。在查看患者时，注意患者术后的心理情况，多鼓励其战胜疾病的信心，愉快地接受和配合術后的治疗的心理准备。

1.4.2 加强疼痛护理手指的神经较敏感，术后疼痛是最常见并发症之一，术后护理中能够及时的缓解患指的疼痛，可有效降低患指血管危象的发生。患者存在无法耐受疼痛时，要及时协助医生解决疼痛或者根据患者个人情况采用分散疼痛注意力的心理疏导法，减少患者术后不良并发症的发生，争取平稳渡过手术期。

1.4.3 指导正规早期手部功能康复锻炼[15] 术后要遵循早期的手功能康复锻炼。早期锻炼遵循循序渐进原则，在正规康复师指导下，有保护下的指导患指主动、被动的曲、伸指锻炼都是有利于患指恢复的。锻炼过程中可采用理疗、关节松动和局部使用弹力绷带加压抑制瘢痕增生。

1.5 统计学分析

数据分析应用SPSS17.0进行统计分析，计量资料以t检验，计数资料以χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后两点辨别觉、痛觉、触觉比较

手指指端两点辨别觉为5.5～8mm，术后手指指端感觉均恢复至S3～S4级，两点分辨觉平均3.5 ～ 5.0mm，见表1。

2.2 手术前后手指功能及患者住院满意度比较

术前患指IP伸屈活动度40°～50°，术后患指指关节活动IP伸屈活动度70°～90°，对指、对掌功能无受限，TAM评定，优28例，良8例，优良率100%，手部非结核分枝杆菌感染患者临床症状得到改善，手部功能恢复良好，患者全部好转出院，患者及家属的住院满意度高，见表2。

2.3 术后随访情况

术后36例手部非结核分枝杆菌感染患者均随访，平均随访时间3～6个月，伤口均Ⅰ期愈合，2例患指术后2～3d开始出现表皮色暗，局部有张力性水泡产生，拆除部分缝线后皮肤淤紫颜色逐渐改善。

3 讨论

本组实验所收集36例患者，术前4例由于感染灶侵犯指神经导致痛觉缺失，术前进行积极的抗感染、抗非结核分枝杆菌感染，术前积极准备，术中在显微镜下彻底清创，并术中对损伤的指神经进行修复，术后继续规律应用抗NTM药物、营养神经药物、局部理疗（低频脉冲电疗、红外线）促进指神经的早期恢复，术后经过正规功能康复，患指的两点辨别觉、痛觉、触觉恢复满意，所有病例术后早期在康复师正规指导下主被动功能锻炼。由于既往我科对手部非结核分枝杆菌感染的认识较充分，并向患者及家属积极讲解相关知识，得到了患者及家属的配合，这些有利因素也减少了手术后并发症的发生率。

非结核分枝杆菌分为较多亚种，手部非结核分枝杆菌感染的临床症状不典型，常规抗感染治疗无效，且非结核分枝杆菌具有对一般抗生素不敏感，具有天然耐药性、治疗效果差的特点，手部NTM感染属于非特异性感染，常误认为一般感染导致延误诊治，临床诊断困难，不同种属的非结核分枝杆菌所致疾病，其耐药模式、临床用药种类和疗程差别颇大，易误诊漏诊，延误治疗，会造成不同程度的手功能丧失。endprint

学者研究发现[16]非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌的病理特征接近，镜下观察病灶组织内很难发现分枝杆菌菌体。目前临床上多采用将非结核分枝杆菌的病灶切除后进行病理检查、抗酸染色、细菌培养方法等检测NTM，但是这些检测方法的阳性率低，而且不能将NTM鉴定至亚种水平，对临床NTM的检测及治疗带来很大困难。

我院位于南方沿海城市，每年有较多的与鱼、虾、蟹等海洋生物接触被刺伤的患者，本课题组通过采用多重聚合酶链反应能快速将非结核分枝杆菌鉴定至亚种水平[17]，对很多在外院进行常规抗感染治疗无效的疑似非结核分枝杆菌感染病例，早期准确的临床诊断和抗非结核分枝杆菌药物，结合显微外科技术彻底清除手部深层的非结核分枝杆菌感染灶，护理人员在围手术期给予积极的术前积极心理疏导、戒烟教育、术后良好镇痛，密切观察患指血循环，预防并发症，发现异常及时处理；术后指导患者进行早期的康复锻炼指导，促进患指功能尽早康复，减少感染所致的伤残率。

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