胡海燕，张静芳，张 美，韩秀清， 韩转宁

(1.西安医学院第二附属医院住院超声科，陕西 西安 710038；2.西安医学院第二附属医院产一科，陕西 西安 710038)

经会阴超声对围产期耻骨联合分离的诊断价值

胡海燕1，张静芳1，张 美2，韩秀清1， 韩转宁1

(1.西安医学院第二附属医院住院超声科，陕西 西安 710038；2.西安医学院第二附属医院产一科，陕西 西安 710038)

目的 探讨经会阴超声对围产期耻骨联合分离的诊断价值。方法 选择2014年12月至2016年6月在西安医学院第二附属医院的25例孕晚期有明显耻骨联合分离症状的孕妇并进行临床干预，采用经会阴超声检查产前、产后耻骨联合间距，评价干预前后耻骨联合间距与临床症状的相关性。结果 所有孕妇均顺利分娩，其中剖宫产7例，阴道分娩18例，产后耻骨联合分离均有一定程度恢复，经重复测量方差分析，不同耻骨联合间距、VAS评分组内前后比较差异有统计学意义(F值分别为4.447、8.323，均P<0.05)；耻骨联合间距>10mm比例和VAS>4分比例组内比较差异同样有统计学意义(χ2值分别为13.844、11.105，均P<0.05)；经Spearman相关性分析，耻骨联合间距与VAS评分呈正相关(r=0.613，P=0.034)；耻骨联合间距>10mm比例和VAS>4分Kappa检验一致性系数为0.42。结论 耻骨联合间距与疼痛VAS评估评分存在正相关，但间距>10mm与VAS评分>4分无明显相关。

耻骨联合分离；经会阴超声；产后；康复

正常妊娠期由于内分泌的变化，使骶髂关节和耻骨联合变宽、活动性增加。这一生理性变化几乎见于所有妊娠女性，多于产后自行恢复，不引起临床症状，但部分女性妊娠晚期耻骨联合分离过宽且引起明显临床症状，如：耻骨联合处疼痛，腰背部及下肢疼痛，久坐站立时耻骨联合处疼痛，活动或翻身时加重，严重者活动受限不敢翻身等，临床称之为耻骨联合分离症。Smith等于2008年报道显示围产期耻骨联合分离发病率为1/30 000～1/300。崔晓芳等于2013对45例孕晚期耻骨联合分离患者与40例自然分娩后耻骨联合分离患者进行骨盆兜及理疗治疗，结果显示孕晚期及早行骨盆兜及理疗治疗较分娩后开始治疗疼痛轻、产后恢复至正常时间短，表明及早诊断及早治疗耻骨联合分离症意义很大。以往临床采用体检或挤压实验和X光片进行诊断，存在着辐射和缺乏确切的动态尺寸依据，目前我们应用经会阴凸阵探头对临床诊断且症状明显的25例孕妇分别在3个时间经会阴检查耻骨联合分离情况，旨在探讨经会阴超声在孕产妇产后康复及提高生活质量中的价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年12月至2016年6月在西安医学院第二附属医院妇产科住院就诊的孕晚期耻骨联合分离孕妇25例，临床表现为不同程度的耻骨联合处疼痛，活动，翻身时加重等，临床检查耻骨联合上方有固定的局限性压痛，耻骨联合间隙变宽(>10mm)，骨盆挤压-分离实验阳性。孕妇年龄17～34岁，平均25.5岁，孕周36+1～41周，初产妇3例，经产妇22例，无孕前孕后外伤史，所有患者均为孕晚期及产后检查信息，超声检查示孕晚期耻骨联合间距最短约10mm，最宽约23mm，平均16mm。

1.2检测仪器和方法

使用Philips HD-15彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率：2.5～5.0MHz，置于耻骨联合会阴处，前盆腔略向前，先失状切检查显示耻骨联合下缘后转动探头横切缓慢调节探头声束角度，直到清晰显示耻骨联合分离界面，测量二者间最小间距作为分离宽度。

1.3治疗方法

所有孕妇均给予硬板床及理疗仪治疗，并在产后3天内及产后42天分别检查测量耻骨联合分离宽度，对分离恢复状况进行比较。疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analog scales，VAS)，恢复标准为临床症状消失(VAS<4分)，同时耻骨联合无明显压痛，改变体位及行走时均无压痛感，骨盆挤压分离试验阴性，超声测量耻骨联合分离间距小于10mm[1]。

1.4 统计学方法

以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以均值±标准差描述，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料以百分率描述，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般情况

所有孕妇均顺利分娩，其中剖宫产7例，阴道分娩18例，无1例产后大出血、羊水栓塞等严重并发症，所有病例无任何后遗症。分娩前超声检查耻骨联合分离征象显示部分呈水平分离，部分呈相互错位状态，表现为左或右耻骨支向上或下稍有移位，见图1、图2、图3。

2.2 耻骨联合间距和临床症状恢复情况

患者产后耻骨联合分离均有一定程度恢复，经重复测量方差分析，不同耻骨联合间距和VAS评分符合Huynh-Feldt分布，组内前后比较差异有统计学意义(均P<0.05)；耻骨联合间距>10mm比例和VAS>4分比例组内比较差异同样有统计学意义(均P<0.05)，表明各指标均随着时间的变化而下降，见表1。

图1 孕晚期耻骨联合分离16mm(错位样)

图2 孕晚期耻骨联合分离14mm

图3 产后42天，耻骨联合宽度5mm

表1 两组产后不同时点耻骨联合分离恢复情况

2.3耻骨联合间距与VAS评分相关性分析

经Spearman相关性分析，耻骨联合间距与VAS评分呈正相关(r=0.613，P=0.034)；将耻骨联合间距>10mm比例和VAS>4分比例进行Kappa检验，一致性系数为0.42，结果表明两种评价方法的一致性一般。

3讨论

3.1妊娠期耻骨联合间距增加的原因及生理意义

为适应妊娠的进展和分娩的需要，女性在孕期会分泌一种激素松弛素，使耻骨上韧带及耻骨弓状韧带和软骨等变得柔软[2]。正常情况下耻骨联合间距为4～5mm，孕期随激素水平变化可使间距增加2～3mm而利于胎儿分娩，由于个体的差异造成耻骨联合分离的程度不一，当间距超过10mm时会出现一系列临床症状，其中耻骨联合关节的病理性薄弱是此病的根本原因[3]。同时妊娠期孕酮水平的升高及松弛素的作用也是使关节松弛的条件，而松弛作用的高峰多发生于妊娠晚期，产生一系列临床症状：耻骨处疼痛、活动、翻身时加重，甚至合并腰骶部及下肢疼痛，影响活动，睡眠和哺乳，可致产妇焦虑、抑郁，若延误诊治，往往使病程迁延，严重影响孕产妇身心健康，相关文献报道加强孕产妇耻骨联合分离的疼痛护理，可缓解疼痛，有利于稳定耻骨联合分离孕妇的情绪及促进产后愈合，其实围产期的耻骨联合分离早在上个世纪50年代就已经引起了临床医生的重视[4]，但当时错误的认为耻骨联合分离是经阴道分娩的正常反应过程：到1986年Taylor等指出围产期耻骨联合分离作为产科一种常见的并发症，认为妊娠的特殊性，使许多由妊娠引起的骨关节症状，如腰痛，腕管综合征等可自行缓解，使得部分妊娠妇女由于症状严重被迫休息甚至产后延续为慢性疾病。

有研究显示，如果分娩前对耻骨联合分离症状确诊，则采用剖宫产终止妊娠可缓解症状，缩短病程，促其早日康复；若经阴道分娩则第2产程应该教会孕产妇均匀用力，防止用力过猛，避免骨盆压力突然增加，防止宫缩过强及抬头下降过快，严格掌握阴道助产指征。妊娠过程中由于胎头大小以及胎头位置不同，造成耻骨联合分离程度不一，有关病因学因素包括：①难产、急产、困难的产钳分娩；②头盆不称，先露异常；③产时大腿过分外展或既往有骨盆外伤史；④先天性发育异常，软骨病；⑤妊娠期激素水平升高所致的韧带薄弱[5]。

3.2耻骨联合间距增加对临床实践的指导作用

孕产妇耻骨联合分离若能及时发现，明确诊断，进行早期防治和护理，则其预后良好，一般不会留有后遗症。并且孕晚期发病者临床症状较产时发病者重，但恢复快，而产时发病者恢复时间长，部分可延续为产后慢性疼痛。由于妊娠这一特殊时期骨盆X线检查不宜检查，经会阴超声安全无创且能动态观察和床旁检查，其敏感性、准确性均较高，对恢复过程进行准确判断，为临床所接受，超声检查耻骨联合距离超过 10mm可确诊[6]。超声测量耻骨联合间距增宽则引起妇产医生及助产士在分娩中的重视，依据严重情况决定分娩方式。本组病例由于在产前经会阴超声检查耻骨联合分离宽度做出诊断，引起临床及助产人员重视，生产过程中采取了防止宫缩过强及抬头下降过快；避免用力压迫孕产妇两侧大腿，同时避免大腿过度外展；对胎头较大者，阴道助产不可暴力操作等一系列防范措施，在防止产时损伤及产后康复中均起到促进作用。

3.3耻骨联合间距与疼痛症状的相关性分析

应用超声较强的组织分辨率显示耻骨联合的解剖结构为耻骨联合分离症的诊断和治疗提供明确依据，且经会阴超声检查耻骨联合分离，动态观察耻骨联合分离修复状况，在耻骨联合分离恢复中发挥着重要意义，随着观察测量数据的减小，增强临床医生的信心，在促进产妇心里情绪稳定及产妇对婴儿和家庭人员情感交流中起很大作用。经会阴超声检查能够动态，安全，无创地观察耻骨联合在孕晚期，产后及42天时分离和愈合情况，在孕产妇耻骨联合分离恢复和身心康复方面具有重要价值。本研究结果也进一步表明耻骨联合间距与VAS评分存在正相关，符合相关病理生理机制，为临床诊断和治疗提供更方便准确的方法。但耻骨联合间距>10mm与VAS评分>4分的一致性较差，确切原因目前尚不明确，虽然多数研究者把分离间距>10mm作为超声及X片诊断标准，但黄威等[7]研究观察到耻骨联合间距<10mm时也可有耻骨联合分离症状，不能排除耻骨联合分离症，因此需要更大量的研究探索耻骨分离间距和疼痛症状的内在关联性，同时，有待学界进一步探讨研究经会阴超声动态观察各个时期耻骨联合恢复状态与时间及干预的相关性，延伸经会阴检查在孕产妇康复中更广阔的应用。

综上所述，耻骨联合间距与疼痛VAS评估评分存在正相关，但间距>10mm与VAS评分>4分无明显相关，耻骨联合分离症确切的影像学表现仍需进一步研究。

[1]吴京芳,徐蓉.联合疗法治疗围生期耻骨联合分离42例[J]. 中国妇产科临床杂志,2010,11(1):225-226.

[2]Dias T, Abeykoon S, Kumarasiri S,etal.Symphysis-pubis fundal height charts to assess fetal size in women with a normal body mass index[J].Ceylon Med J, 2016, 61(3):106-112.

[3]Cowling PD,Rangan A.A case of postpartum pubic symphysisdiastasis [J].Injury,2010,41(6):657-659.

[4]张金慧,杜洪灵,丁小兰,等. 围产期耻骨联合分离的诊断与治疗[J].中国妇幼健康研究,2014,25(2):322-324.

[5]田力.孕产妇耻骨联合分离临床研究[J]. 中国现代药物应用,2010,4(4):78-79.

[6]尹咏,高爽. 孕产妇耻骨联合分离78例临床分析[J].吉林医学,2011,32(36):7795-7796.

[7]黄威,夏礼锋,覃小菊,等. 100例晚期妊娠妇女正常耻骨间距超声测量[J].中国医学影像学杂志,2013,29(7):559.

[专业责任编辑： 韩 蓁]

Diagnostic value of transperineal sonography in symphysis pubis diastasis in perinatal women

HU Hai-yan1, ZHANG Jing-fang1, ZHANG Mei2, HAN Xiu-qing1, HAN Zhuan-ning1

(1.DepartmentofUltrasound, 2.FirstDepartmentofGynecologyandObstetrics,TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710038,China)

Objective To investigate the diagnostic value of transperineal sonography in symphysis pubis diastasis in perinatal women. Methods Totally 25 pregnant women in the third trimester with obvious symphysis pubis diastasis were selected and treated by clinical intervention. Prenatal and postnatal pubic symphysis distance was measured by transperineal sonography to evaluate the correlation between pubic symphysis distance and clinical symptoms before and after intervention. Results All pregnant women delivered successfully, including 7 cases of cesarean section and 18 cases of vaginal delivery. Their symphysis pubis diastasis recovered in some degree after birth. After repeated measures analysis of variance, there was statistically significant difference in the different symphysis pubis diastasis and VAS score within the group before and after intervention (Fvalue was 4.447 and 8.323, respectively,bothP<0.05). There was significant difference in the ratio of pubic symphysis distance> 10mm and the ratio of VAS > 4 within the group (χ2value was 13.844 and 11.105, respectively, bothP<0.05). Spearman correlation analysis showed that the pubic symphysis distance was positively correlated with the VAS score (r=0.613,P=0.034). The consistency coefficient of the pubic symphysis>10mm and VAS>4 was 0.42. Conclusion There is a positive correlation between the pubic symphysis distance and the VAS assessment score, but the distance> 10mm is not significantly related to the VAS score> 4.

symphysis pubis diastasis; transperineal sonography; postpartum; rehabilitation

2016-12-19

西安医学院第二附属医院院级资助项目(编号16KY0104)。

胡海燕(1969—)，女，副主任医师，主要从事妇产科及超声新技术应用研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.030

R714.7

A

1673-5293(2017)08-0979-03