欧阳俊，虞 斌，贾赛玉

(1.江苏省常州市妇幼保健院病理科；2.实验室；3.超声科，江苏 常州 213003)

[出生缺陷预防]

胎儿先天性心脏病20例尸体解剖临床病理分析

欧阳俊1，虞 斌2，贾赛玉3

(1.江苏省常州市妇幼保健院病理科；2.实验室；3.超声科，江苏 常州 213003)

目的 对胎儿先天性心脏病20例进行尸体解剖病理分析，并进行文献复习，提高对此畸形的认识。 方法 收集常州市妇幼保健院2007年1月至2016年6月近10年胎儿尸体解剖312例中发现的20例先天性心脏畸形，对其进行详细尸体解剖和病理镜下观察，同时复阅文献。结果 312例胎儿尸体解剖，诊断先天性心脏病20例，男8例，女12例，其中房室间隔缺损12例，单纯性室间隔缺损2例，伴发其他畸形10例；三尖瓣狭窄伴关闭不全1例；肺动脉狭窄，伴三尖瓣关闭不全，左心房发育不良2例；主动脉弓分支血管异常(4支)2例；肺动脉闭锁，三尖瓣狭窄1例；肺动脉与主动脉位置发生扭转，缺失左锁骨下动脉1例；完全性心内膜垫缺损，永存左上腔动脉1例。结论 先天性心脏病具有复杂的心内畸形及心外畸形，尸体解剖应详细、仔细寻找每一个心血管分支，做到诊断精确，并探讨其可能的发病机制。

尸体解剖；胎儿心脏；先天性心脏病；病理解剖学特征

胎儿先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)包括单纯性和复杂性心脏病，复杂性CHD为心脏及大血管结构异常，均伴有严重的血流动力学改变，且多伴发唇腭裂、四肢发育畸形、内脏器官发育异常等多种畸形，因此解剖分析CHD的病理解剖学特点，是诊治CHD的重要形态学手段，同时也为研究CHD的分子遗传学的发生机制提供了形态学基础。回顾常州市妇幼保健院近10年胎儿尸体解剖312例，其中CHD20例，分析其病理解剖学特点，探讨其可能的发生机制。

1材料与方法

1.1病例来源

收集2007年1月至2016年6月在江苏省常州市妇幼保健院进行312例围产儿尸体解剖中发现CHD 20例进行病理分析，由2名高年资医生共同作出病理诊断。

1.2临床资料

所有母亲均身体健康，平时月经规律，其中3例有家族心脏病病史，2例有怀孕期间服用药物史，产科检查母亲未发现异常。怀孕期间在我院经超声心动图筛查发现CHD，依据医学伦理学原则，自主选择终止妊娠，并同意进行胎儿尸体解剖病理检查。20例胎儿孕周16～38周，体重320～2 900g。

1.3解剖过程

胎儿全部系统解剖，针对胎儿心脏体积偏小、血管分支异常多、结构复杂等特点，参考西南医院产前诊断中心病理小组提出的胎儿心脏标准解剖步骤，并结合我科特点，推荐步骤：①剪开心包原位，观察心脏的位置，观察主动脉、肺动脉流出道和上下腔肺静脉流入道的分布;②沿上、下腔静脉切开右心房，观察卵圆孔闭合情况;③沿心脏右侧剪开三尖瓣和右心室，观察三尖瓣、心内膜发育、房室间隔缺损等情况;④从右心室流出道找到肺动脉开口，并从右心室剪入肺动脉，观察肺动脉瓣及左右肺静脉及动脉导管开口位置及周径;⑤沿左心房剪开，观察左右各一对肺静脉入口分布;⑥沿左侧边缘剪开二尖瓣，观察心内膜垫发育及有无室间隔缺损等;⑦沿左心室剪开主动脉，观察主动脉瓣结构，并观察升主动脉、主动脉弓及多支血管发出情况，并观察左右冠状动脉的开口及分支走行。

2结果

尸体解剖312例，其中20例CHD，孕周16～38周，男8例，女12例。单纯性CHD 5例，复杂性CHD 15例。其中室间隔缺损12例，2例为单纯性室间隔缺损；三尖瓣狭窄伴关闭不全1例；肺动脉狭窄，伴三尖瓣关闭不全，左心房发育不良2例；主动脉弓分支血管异常(4支)2例；肺动脉闭锁，三尖瓣狭窄1例；肺动脉与主动脉位置发生扭转，缺失左锁骨下动脉1例；完全性心内膜垫缺损，永存左上腔动脉1例。11例伴发心外畸形，3例为单脐动脉。详见图1、图2、图3、图4、表1。

图1主动脉弓分支血管异常(2支)

图2 伴发心外多发性畸形

图3 室间隔缺损严重

图4 心脏偏位于右胸腔，左侧横隔缺损，伴部分肝脏、肠管涌入胸腔

表1 CHD20例尸体解剖结果

3讨论

3.1先天性心脏病的发病情况

CHD是最常见的出生缺陷疾病，我国每年有20余万CHD患儿出生，CHD在我国的发病率为0.4%～0.8%，居各种出生缺陷之首[1]。CHD是胎儿时期心血管发育异常引起的一组畸形的总称，并已逐渐成为胎儿死亡的重要原因之一。胎儿CHD包括单纯性和复杂性心脏病[2]。单纯性CHD包括孤立的小的室间隔缺损、孤立的卵圆孔未闭或小的房间隔缺损、孤立的先天性动脉瓣和轻度肺动脉狭窄。复杂的CHD包括心内结构和大血管结构的畸形，伴有严重的血流动力学改变，多合并其他心内外畸形及染色体异常，如21-三体、18-三体及Turner’s综合征等，可能伴有22q11基因的微小缺失[3]。本组病例中5例为单纯性CHD，15例为复杂性CHD，与文献报道CHD50%～85%为复杂性CHD相一致。复杂性CHD常合并其他心外畸形，如两足内翻畸形、右肺发育2叶、唇腭裂、左横隔缺损、右耳缺失、十二指肠闭锁等[4]。本组病例复杂性CHD中合并其他心外畸形，如右手食指中指缺如、十二指肠闭锁、唇腭裂、右耳缺如、大脑前部发育异常、左右大脑融合、鼻发育畸形、左肺发育不良、两眼间见一鼻突、无孔等多发性心外畸形，与文献报道大致符合。

3.2先天性心脏病的发病因素分析

有证据表明CHD的病因学基础对于临床预后有一定的影响，主要有以下5个方面原因。

3.2.1母体方面的因素

母体方面因素包括：①母亲患有糖尿病、结缔组织病及慢性酒精中毒；②妊娠早期有病毒性感冒高热病史及服药史；③妊娠早期接触放射线、汞化物、染发剂或服用抗癌药物化学制剂等；④感染风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫体等；⑤高龄孕妇(年龄>35周岁)，有不正常流产引产史，如多次引产史、流产期感染、习惯性流产等，以及CHD生育史等；⑥母亲或同胞兄妹中有CHD病史；⑦营养缺乏，如叶酸缺乏与先天性畸形相关，尤其是神经管畸形，心血管畸形与之相关性更大。本组病例中2例怀孕期间有明确服用致畸药物史，3例有家族性心脏病病史，母体方面因素明确。

3.2.2胎儿因素

胎儿因素主要包括：①胎儿染色体异常，是引起CHD的重要原因。如常染色13-三体胎儿伴CHD高达84%，唐氏综合征胎儿CHD畸形发生率为50%；②胎儿其他系统存在异常，如脑积水、消化道闭锁、肾发育不良、胎儿颈后透明层增厚等往往同时伴先天性心血管畸形。

3.2.3家族性因素

有研究显示患心脏病的双亲，特别是母亲患有CHD时，其胎儿出现CHD的几率增加[5]。有CHD胎儿或患儿妊娠史，再次妊娠胎儿患CHD的危险增加，如第二胎也患有CHD，第三次妊娠胎儿患CHD的危险大幅增加。

3.2.4脐带因素

年轻的初产妇和年龄大的经产妇，单脐动脉的发生率高，脐动脉是胚胎背侧动脉尾部最大的分支，若脐动脉的原基未形成，胚胎背侧动脉尾部的发育将发生异常，由此受尾部动脉供应的胚胎部分的发育将受到影响。因此单脐动脉常导致三方面发育畸形：①扰乱了早期胚胎下半身的血液供应，导致泌尿生殖道、胃肠道、中枢系统及下肢的发育畸形；②影响脐以下前腹壁的形成；③扰乱胚胎血流动力学，导致心血管畸形，并可能使缺陷向胚胎头部发展[6]。本组病例中有4例是单脐动脉，说明单脐动脉胎儿发生先天性畸形率高，极少数未发现畸形。

3.2.5其他因素

母亲在怀孕最初3个月，特别是怀孕头3～8周，如感染病毒，胎儿容易发生CHD。其中风疹病毒是引起胎儿CHD的罪魁祸首。此外，流感病毒、柯莎奇病毒、流行性腮腺炎、疱疹病毒等也是胎儿CHD的致病因素。此外，近亲婚配是引起胎儿畸行并发生CHD的高危因素。

目前，随着B超、CT、MRI及MDCT(多排螺旋CT)等影像技术的发展及产前诊断技术逐步提高，CHD的检出率大大提高，同时，通过尸体解剖发现CHD的病理基础，对临床诊断进行补充，有助于提高临床诊断水平。正确认识CHD、必要的产前检查、预防CHD对提高中国人员素质、减轻医疗负担、家庭和睦幸福具有重要的现实意义。

[1]沈家园,包磊,蔡红光,等.177例围产儿先天性畸形病理尸检分析[J].中国优生与遗传杂志,2015,23(3):87-88.

[2]商建峰,贺晨宇,陈东,等.200例胎儿先天性心脏病尸体解剖分析[J].心血管病杂志,2016,35(11):886-889.

[3]Donofrio M T,Moon-Grady A J,Homberger L K,etal.Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2014,129(21):2183-2242.

[4]Mayhew C E,Lee E Y,Balasubramanian S,etal.Chest radiographic findings in pediatric patients with intraluminal pulmonary vein stenosis[J].Congenit Heart Dis,2014,9(2):151-157.

[5]陈文英,王艳.385例胎儿先天性心脏病围生结局及预后分析[J].中国妇幼健康研究,2015,26(6):1136-1138,1142.

[6]Qureshi M Y, Burkhart H M, Julsrud P,etal.Importance of absent ductus arteriosus in tetralogy of Fallot with absent pulmonary valve syndrome[J].Tex Heart Inst J,2014,41(6):664-667.

[专业责任编辑：张冠军]

Clinical pathological analysis on autopsy results of 20 fetuses with congenital heart disease

OUYANG Jun1, YU Bin2, JIA Sai-yu3

(1.DepartmemtofPathology; 2.Laboratory; 3.DepartmentofUltrasound,ChangzhouMaternalandChildHealthCareHospital,JiangsuChangzhou213003,China)

Objective To conduct pathological analysis on autopsy of 20 cases of fetal congenital heart disease (CHD) and review literature so as to improve understanding of heart malformation. Methods Twenty cases of CHD found in 312 cases of fetal autopsy performed in recent 10 years in Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital were collected. Detailed autopsy and pathological microscopic observation was performed on them and literature was reviewed at the same time. Results In 312 cases of fetuses with pathological anatomy , 20 cases were diagnosed with CHD, among which 8 were male and 12 were female, with 12 cases of atrioventricular septal defect, 2 cases of simple ventricular septal defect, 10 cases associated with other malformations , 1 case of tricuspid stenosis and tricuspid incompetence, 2 cases of pulmonary stenosis with tricuspid incompetence and maldevelopment of left ventricle, 2 cases of aortic arch branch abnormality (4 branches), 1 case of pulmonary atresia with tricuspid stenosis, 1 case of pulmonary artery and aortic reverse with absent left subclavian artery and 1 case of complete endocardial cushion defect and persistent left superior vena cava. Conclusion Congenital heart disease has characteristics of complicated intracardiac and extracardiac malformations. Detailed autopsy is required in order to find every cardiovascular branch and ensure accurate diagnosis and to explore its possible pathogenesis.

autopsy; fetal heart; congenital heart disease (CHD); pathologic anatomic features

2016-12-02

江苏省常州市高层次卫生人才培养工程资助项目(2016CZLJ013)，常州市科技支撑计划(社会发展)资助项目(CE20155055)，江苏省常州市妇幼保健科研资助项目(F201444)，常州市卫计委指导性科研资助项目(WZ201411)

欧阳俊(1978—)，男，副主任医师，主要从事妇产科病理诊断工作。

虞 斌，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.031

R725.4

A

1673-5293(2017)08-0982-03