杨菁+雷源+邢辉

[摘要] 目的 分析子宫内膜癌伴卵巢转移的影响因素。方法 回顾性分析2010年6月～2016年6月在湖北省襄阳市中心医院首诊并行手术治疗的310例子宫内膜癌患者的临床病理资料。 结果 30例（9.7%，30/310）患者发生卵巢转移。单因素分析显示，子宫内膜癌卵巢转移与病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、阴道浸润、输卵管转移、淋巴结转移、腹水细胞学、CA125水平相关（P < 0.05），与年龄、绝经、宫颈浸润无明显相关性（P > 0.05）。多因素分析显示，子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素包括腹水阳性、高水平CA125、淋巴结转移阳性、组织学分级G2～G3、病理类型为非腺癌、输卵管转移阳性（P < 0.05）。 结论 腹水细胞学检查阳性、高水平CA125、淋巴结转移阳性、组织学分级G2～G3、病理类型为非腺癌、输卵管转移阳性是子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素。子宫内膜癌患者保留卵巢存在可能性，但仍需多中心大样本量研究。

[关键词] 子宫内膜癌；卵巢；转移；危险因素

[中圖分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0073-04

[Abstract] Objective To study the influence factor of ovarian metastasis in endometrial carcinoma. Methods 310 cases of patients with endometrial carcinoma who were first diagnosed and operatively treated in Xiangyang Central Hospital from June 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results 30 cases （9.7%） had ovarian metastasis in 310 cases of endometrial carcinoma. Single factor analysis showed that pathological type， histological grade， depth of myometrial invasion， vaginal invasion， fallopian tubes metastasis， lymph node metastasis， peritoneal fluid cytology， CA125 were significantly associated with ovarian metastasis （P < 0.05）， while age， menopause， cervical invasion were not significantly associated with ovarian metastasis （P > 0.05）. Multiple factors analysis showed that， independent risk factors of ovarian metastasis included positive peritoneal fluid cytology， higher CA125 level， positive lymph node metastasis， histological grade G2-G3， non-adenocarcinoma， positive fallopian tubes metastasis （P < 0.05）. Conclusion Positive peritoneal fluid cytology， higher CA125 level， positive lymph node metastasis， histological grade G2-G3， non-adenocarcinoma， positive fallopian tubes metastasis are the independent predictive factors of ovarian metastasis in endometrial carcinoma. Ovarian preservation in patients with endometrial carcinoma is feasible， however， multi-center and larger sample research is necessary.

[Key words] Endometrial carcinoma； Ovarian； Metatasis； Risk factors

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年递增，甚至于部分欧美国家，子宫内膜癌的发病率已上升到女性生殖道恶性肿瘤首位[1]。手术、放疗及化疗仍然是其主要的治疗方式。目前，手术是早期子宫内膜癌的主要治疗手段，切除双侧卵巢依然为大多数临床医生的首选。但是双侧卵巢的失去对于部分年轻子宫内膜癌患者而言，会导致绝经状态提前，伴随而来的是生活质量下降。宫颈癌、卵巢癌[3-4]患者手术治疗中保留卵巢已成为可能，而子宫内膜癌患者是否保留卵巢则尚未达成统一共识。目前有数据表明，子宫内膜癌患者中绝经前妇女占25%左右[2]，故提早检测子宫内膜癌伴发卵巢转移的高危因素，对于子宫切除术中决策是否保存患者卵巢具有重要参考意义。本次研究旨在分析子宫内膜癌卵巢转移的相关因素，而子宫内膜癌患者能否保留卵巢需要进一步大样本量的研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年6月～2016年6月在湖北省襄阳市中心医院（以下简称“我院”）行手术治疗且经术后病理活组织检查进一步确诊为子宫内膜癌310例患者资料。所有患者均行手术治疗，并按照国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年修订的子宫内膜癌手术-病理分期标准分期或再分期。排除术前有化疗、放疗或激素治疗史患者。本研究经我院伦理委员会批准，患者免签署知情同意书。

1.2 方法

通过收集整理近6年我院临床收入的310例患者的手术、病理资料，分析其年龄、绝经状态、病理分类、组织学分级、宫颈浸润与否、肌层不同浸润深度、淋巴结转移与否、是否有输卵管转移、腹水细胞学、血清肿瘤标志物CA125水平等指标与子宫内膜癌发生卵巢转移的关系。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

310例患者中，年龄35～78岁，中位年龄为55岁，其中≤45岁54例，>45岁256例；已绝经182例，未绝经128例；按FIGO 2009年手术-病理分期为Ⅰa期91例，Ⅰb期106例，Ⅰc期34例，Ⅱ期27例，Ⅲa期22例，Ⅲb期5例，Ⅲc期23例，Ⅳb期2例；按WHO/ISGP病理分类，内膜样腺癌280例，非内膜样癌30例；按FIGO 1988年提出的内膜样癌组织3级分类法分为G1 142例，G2～G3 168例。310例患者中，发生卵巢转移30例，占9.7%。

2.2 子宫内膜癌卵巢转移影响因素分析

单因素分析显示：子宫内膜癌卵巢转移与病理类型、组织分化程度学分级、肌层浸润深度、阴道浸润、输卵管转移、淋巴结转移、腹水细胞学、CA125水平相关（P < 0.05），与年龄、绝经、宫颈浸润无明显相关性（P > 0.05）。见表1。

多因素分析显示，子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素包括腹水阳性、高水平CA125、淋巴结转移阳性、组织学分级G2～G3、病理类型为非腺癌、输卵管转移阳性（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 子宫内膜癌卵巢转移的发生情况

针对子宫内膜癌卵巢转移的发生率，國外较国内稍高。国外研究者Mackillop等[5]统计了近2000例经手术子宫内膜癌患者中卵巢转移发生率为6%。国内学者王芝英等[6]统计了近500例子宫内膜癌患者，卵巢转移发生率约为8%。柴芸等[7]统计320例子宫内膜癌患者，卵巢转移发生率约为5%。另外，李永康等[8]研究900例患者中约有6%发生卵巢转移。子宫内膜癌卵巢转移危险因素存在一定差异，考虑到人种、就医观念、诊疗技术、地区经济条件允许下的卫生保障水平差异等多方面因素影响，综合国内外报道为2.4%～14.1%[9-12]。我院2010年6月～2016年6月手术治疗并经病理证实的子宫内膜癌患者共310例，其中发生卵巢转移者30例，发生率为9.7%，尚属于正常发病率区间内。

3.2 子宫内膜癌伴发卵巢转移的影响因素分析

就目前而言，普遍认同的子宫内膜癌卵巢转移方式主要有两种。①直接扩散：癌细胞可经子宫角延至输卵管，通过输卵管蔓延至卵巢，或癌细胞经输卵管种植于卵巢。②淋巴转移：癌细胞可通过子宫底部癌灶沿阔韧带上部淋巴管网，经由骨盆漏斗韧带侵袭至卵巢，与下部的卵巢集合淋巴管吻合，逆行侵入卵巢。位于卵巢内部的转移，主要经淋巴途径转移，这也是主要的转移途径[13]。鲜见有关于血性转移的相关报道。

有国内学者研究报道显示：子宫内膜癌伴发卵巢转移与组织学分级、病理类型、肌层浸润、脉管瘤栓、宫颈浸润、输卵管转移、宫旁转移、腹水细胞学阳性、腹腔大网膜转移、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结转移、血清肿瘤标志物CA125有关[14-15]，而与年龄无显著相关[16-21]。对于年龄因素，本研究显示，年龄≤45岁与>45岁患者的卵巢转移率分别为8%、10%，差异无统计学意义（P > 0.05），这一结果也为年轻患者保留卵巢提供了一定依据。

子宫内膜癌病理类型多以子宫内膜样腺癌常见，与腺癌比较，非腺癌的恶性程度高，治疗效果差，预后效果欠佳。本研究中非腺癌患者中发生卵巢转移率为23%，而腺癌患者中发生卵巢转移率为8%，差异有统计学意义（P < 0.05）。多因素分析显示，病理类型为非腺癌是子宫内膜癌伴发卵巢转移的独立危险因素（P < 0.05）。

组织学分级与子宫内膜癌卵巢转移有密切关系，无论单因素或多因素分析均显示组织学分级与子宫内膜癌卵巢转移关系密切。分化程度高的肿瘤浸润性差，而分化程度低的肿瘤浸润能力强，易发生转移且复发率大大增加。本研究中组织学分级G1与G2～G3卵巢转移发生率差异有统计学意义（P < 0.05）。多因素分析显示，组织学分级为G2～G3是子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素（P < 0.05）。

输卵管转移已经提示子宫内膜癌向宫外转移，其发生卵巢转移的可能性也更大。本研究单因素分析显示，输卵管转移患者中发生卵巢转移率为41%，与无输卵管转移的患者发生卵巢转移率为7%相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。多因素分析显示，输卵管转移为子宫内膜癌伴发卵巢转移的独立危险因素（P < 0.05）。

CA125是卵巢上皮癌的特异性标志物，是胚胎期体腔上皮的抗原。子宫内膜癌来源苗勒管上皮，苗勒管上皮来源于体腔上皮，因此，CA125是卵巢上皮癌和子宫内膜癌的共有抗原，子宫内膜癌也可使血清CA125呈现阳性。由于子宫内膜癌的病灶小，且多由宫腔内向外发展，进入血循环中的量较少，所以早期子宫内膜癌患者血清CA125可呈现阴性；当子宫内膜癌扩散至子宫外，则可呈现强阳性反应。国内相关报道中提到血清HE4和CA125联合预测子宫内膜癌患者宫外转移比单项检测更具优势[22-24]。因条件限制，我院尚未开展对子宫内膜癌患者血清HE4检测。本研究中单因素分析显示，高血清CA125水平患者发生卵巢转移率为44%，与低血清CA125水平患者相比差异有统计学意义（P < 0.05）。多因素分析涉及血清肿瘤标志物CA125的检测，其结果显示CA125是卵巢转移独立危险因素（P < 0.05）。术前血清CA125是预示子宫外转移的重要参考因素。

据李隆玉等[22]研究结果表明，盆腔淋巴结转移阳性是与子宫内膜癌伴发卵巢转移关系最紧密的因素，并认同以淋巴转移为主要途径。而腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性则是排第2位的危险因素，符合直接蔓延转移途径。本研究发现，有淋巴结转移患者中卵巢转移发生率为31%，与无淋巴转移患者卵巢转移发生率为4%相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。本研究中腹水细胞学阳性患者中发生卵巢转移率为59%，与腹水细胞学阴性的患者中发生卵巢转移率为3%相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。多因素分析中显示，淋巴结转移、腹水细胞学阳性均为子宫内膜癌伴发卵巢转移的独立危险因素（P < 0.05）。

3.3 有关年轻子宫内膜癌患者卵巢保留的可行性问题

对于年轻子宫内膜癌患者是否保留卵巢，目前国内外依然缺乏有效循证依据以供参考。Perri等[25]对27例早期患者行卵巢保留手术治疗后给予长期的激素治疗后进行随访，发现有2例发生卵巢转移。也有其他类似研究报道，统计102例45岁以下的年轻患者中有26%伴发卵巢转移[23]。韩国妇科肿瘤协会对近500例Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌保留卵巢患者进行观察分析，结果显示：保留卵巢并不影响患者生存结局[24]。吴玉梅等[26]对近800例子宫内膜癌患者中伴卵巢转移者进行5年随访，分析发现子宫内膜癌卵巢转移组5年生存率为87%，无卵巢转移组5年生存率为96%，两组比较差异明显。Sun等[27]通过Meta分析结果显示，行卵巢保留手术的子宫内膜癌早期患者总生存率较切除卵巢的患者无明显差别。

综上所述，本研究单因素分析显示：子宫内膜癌卵巢转移与病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、阴道浸润、输卵管转移、淋巴结转移、腹水细胞学、CA125水平相关，与年龄、绝经、宫颈浸润无明显相关性。多因素分析显示，子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素包括腹水阳性、高水平CA125、淋巴结转移阳性、组织学分級G2～G3、病理类型为非腺癌、输卵管转移阳性。国内外学者对于子宫内膜癌卵巢去留问题缺乏统一标准，对于具体手术标准的建立，仍然需要以多中心、大样本量研究为基础。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編辑：程 铭）