陈欣

[摘要] 目的 探讨比较腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床效果。 方法 回顾性分析四川省绵阳市人民医院2014年5月～2016年5月收治的子宫肌瘤患者90例的临床资料，依据手术治疗措施的不同分为经腹组（40例）和腹腔镜组（50例）。经腹组行经腹子宫肌瘤剔除术，腹腔镜组行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。观察两组患者术中出血量、手术时间、术后住院天数、术后并发症（感染、切口出血、肠梗阻、气肿）和术后月经恢复及肌瘤复发情况。 结果 腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后住院天数均少于或短于经腹组，腹腔镜组术后并发症发生率明显低于经腹组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组术后月经恢复比例、肌瘤复发比例比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤创伤小，恢复快，术后并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 腹腔镜子宫肌瘤剔除术；经腹子宫肌瘤剔除术；子宫肌瘤；并发症

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate and compare the clinical effect of laparoscopic myomectomy and trans-abdominal myomectomy in the treatment of uterine fibroid. Methods The clinical data of 90 cases of patients with uterine fibroid admitted to Mianyang People's Hospital of Sichuan province from May 2014 to May 2016 was analyzed retrospectively， the patients were divided into trans-abdominal group （40 cases） and laparoscopic group （50 cases）. The trans-abdominal group was taken trans-abdominal myomectomy， the laparoscopic group was taken laparoscopic myomectomy. The intraoperative blood loss， operation time， postoperative hospital stay， postoperative complications （infection， bleeding of incisions， intestinal obstruction， emphysema） and the conditions of recovery of menstruation， recurrence of uterine fibroid of two groups were observed. Results The intraoperative blood loss， operation time， postoperative hospital stay of laparoscopic group were less or shorter than those of trans-abdominal group， the incidence of postoperative complications in laparoscopic group was lower than that of trans-abdominal group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. There were no statistically significant differences of the proportion of recovery of menstruation and recurrence of uterine fibroidb between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic myomectomy in the treatment of uterine fibroid has little trauma， fast recovery and less postoperative complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic myomectomy； Trans-abdominal myomectomy； Uterine fibroid； Complication

子宮肌瘤属于女性生殖系统常见的良性肿瘤，其主要是由于子宫平滑肌细胞发生增生造成的，在育龄妇女中，子宫肌瘤发生率为20%左右[1-2]，其主要的临床表现是月经周期延长或者缩短、下腹部会出现包块、排尿或者排便困难[3-4]。随着微创技术在妇产科中的广泛应用，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在临床中的应用率也呈现明显升高趋势，其具有创伤小、出血少的特点，有利于患者术后恢复[5-6]。本研究分析90例子宫肌瘤患者的临床资料，将结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析四川省绵阳市人民医院2014年5月～2016年5月收治的子宫肌瘤患者90例的临床资料，依据手术治疗措施的不同进行分组。经腹组40例，年龄28～48岁，平均（33.4±4.7）岁；子宫肌瘤数量≤3个；肌壁间肌瘤25例，浆膜下肌瘤15例；肌瘤直径41～82 mm，平均（55.5±7.4）mm；月经异常者36例。腹腔镜组50例，年龄27～49岁，平均（34.2±4.9）岁；子宫肌瘤数量≤3个；肌壁间肌瘤28例，浆膜下肌瘤12例；肌瘤直径45～84 mm，平均（56.8±7.2）mm；月经异常者46例。两组子宫肌瘤患者年龄、子宫肌瘤数量、类型和直径情况等一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：通过影像学检查、诊断确诊为子宫肌瘤；近期无生育要求者；符合子宫肌瘤剔除术手术指征者[7]；需要生育或者保留子宫患者；无腹腔镜手术禁忌证者。排除标准：严重心、肺、肾、脑等重要脏器功能不全者；肌瘤恶变者。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 本组患者通过气管插管，采用全身麻醉，患者采取平卧头低臀高位，消毒铺巾之后，在脐轮上缘做一个长度1 cm的纵行切口，气腹针穿刺进入到腹腔内，通过二氧化碳建立气腹，保持压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后拔出气腹针，通过10 mm trocar穿刺作为第1穿刺孔，将腹腔镜放置进入，然后在右下腹麦氏点做第2穿刺孔，在左下腹反麦氏点做第3穿刺孔，在第1个穿刺孔和第3个穿刺孔之间做第4个穿刺孔，放置腹腔镜手术器械。首先对子宫大小进行观察，尤其是每一个子宫肌瘤的大小、生长的位置和数目多少等，然后根据子宫肌瘤生长部位不同采取相应的剔除术进行治疗。①对于肌壁间子宫肌瘤首先通过穿刺针在子宫肌瘤最突出的位置附近肌层注入已经稀释后的垂体后叶素12 U，然后把最隆起的部位切开，从子宫肌层直到子宫肌瘤包膜层，然后通过抓钳将子宫肌瘤抓住，采用旋转牵拉的方式，将子宫肌瘤剥除，在剥离的过程中，如果出现明显出血，通过双极电凝进行止血。将子宫肌瘤剔除后，瘤腔采用1-0可吸收线进行缝合关闭，全层连续性对子宫切口进行缝合，观察子宫切口是否有活动性出血，然后再用0.9%氯化钠溶液进行盆腔冲洗，采用子宫肌瘤旋切器将子宫肌瘤全部旋切取出。②对于浆膜下肌瘤，首先观察是否其蒂和子宫相连接，通过套扎线圈对肌瘤瘤蒂进行套扎或者在肌瘤蒂部进行打结，在结扎线上0.5 cm的位置将子宫肌瘤切除，对子宫肌瘤蒂创面进行电凝止血。如果没有子宫肌瘤蒂，子宫肌瘤有一部分在肌层内或者子宫肌瘤基底部较宽，在子宫肌瘤周围对子宫肌瘤包膜进行环形切开，将子宫肌瘤剥除，最后对子宫切口进行缝合。

1.2.2 经腹组 本组患者采用气管插管，全身麻醉，患者采取仰卧位，消毒铺巾，在下腹耻上做一个横行的切口，把子宫从盆腔提出，子宫周围缠绕一块纱垫，对子宫肌瘤所在位置、大小和个数进行探查，子宫肌瘤的肌层注射稀释后的垂体后叶素12 U。对于带蒂的浆膜下肌瘤，要切断瘤蒂的基底部，对瘤蒂切口进行缝合。对于没有蒂浆膜下肌瘤或者肌壁间肌瘤，在肌瘤表面切开肌层一直到达肌瘤，对子宫肌瘤充分的暴露，子宫切口长度约为子宫肌瘤直径的2/3，通过钳夹将肌瘤提拉，然后对肌瘤和周围组织进行钝性分离，直到完整的肌瘤剥除，然后将子宫肌瘤取出。对于穿透子宫内膜患者首先通过3-0可吸收线进行间断缝合，子宫内膜层缝合好但是不能穿透子宫内膜，然后再用1-0可吸收线进行分层缝合，将子宫肌层和浆膜层缝合，再将瘤腔关闭，然后将子宫逐步送入盆腔，通过生理盐水对盆腔进行冲洗，逐步关闭腹腔。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 手术情况主要包括术中出血量、手术时间、术后住院天数。

1.3.2 术后并发症情况 术后并发症主要包括术后感染、切口出血、肠梗阻、气肿发生率情况。

1.3.3 术后月经恢复及肌瘤复发情况 观察月经恢复正常和子宫肌瘤复发比例情况，月经异常是指月经量明显增多，经期有一定程度的延长，月经周期有缩短等表现，月经恢复是针对月经异常的各项症状，通过治疗后恢复到正常的月经状态。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫肌瘤剔除术患者术中出血量、手术时间、术后住院天数比较

腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后住院天数均少于或短于经腹组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组子宫肌瘤剔除术患者术后并发症发生情况比较

腹腔镜组并发症发生率显著低于經腹组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组子宫肌瘤剔除术患者术后月经恢复及肌瘤复发情况比较

两组术后月经恢复、肌瘤复发的比例比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

子宫肌瘤属于育龄女性多见的良性肿瘤，其临床发生率接近50%，呈现白色，有包膜，和周围正常子宫组织分界比较明显，有调查研究显示，子宫肌瘤在生育年龄多见，青春期发生率较低，绝经之后子宫肌瘤会发生萎缩或者消失，其临床发生率和雌激素、孕激素有着密切的关系，此两种激素会刺激子宫肌瘤瘤体生长发育。有资料显示[9]，近年来全球子宫肌瘤发生率呈现明显增高的趋势，并且由于生活水平提高和少女初潮年龄提前，促使子宫肌瘤发生率呈现年轻化。40岁左右女性属于子宫肌瘤的高发人群，子宫肌瘤总体发生率在30%左右，患者主要临床表现是经期延长、白带异常增多、腹部有包块、出现贫血和月经量增多等，但是也有一部分的子宫肌瘤患者没有明显的临床症状，通过剖宫产手术或者妇产科体检才发现肌瘤[9-10]。子宫肌瘤主要类型包括浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤等[11-12]。目前子宫肌瘤主要治疗方法以手术为主，其包含的类型包括经腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术[13-14]。

本研究将子宫肌瘤患者90例作为观察对象，观察两组子宫肌瘤患者手术情况、术后并发症和术后月经恢复及肌瘤复发情况。其中经腹子宫肌瘤剔除术属于传统的手术治疗方式，其可以根据患者病情实际特点，做灵活的应变，适应证范围广泛，可以保证手术的顺利完成，但是客观上，手术创伤也相对较大，出血量多[15-16]。对于子宫肌瘤直径较大、肌瘤个数较多、剥离创面较大的患者，可能造成其盆腔内环境粘连，从而对患者术后再孕造成影响[17-18]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为微创手术的一种，其具有较小的摄像头连接手术器械，冷光源可以对腹腔内脏器进行照明，方便摄像头插入腹腔内进行观察，通过数字成像技术，可以真实地将子宫肌瘤特点、大小反映给术者，从而通过监视器观察到实际病灶的情况。通过监视器上不同角度对子宫肌瘤进行观察，分析病情特点。通过腹腔镜手术器械将子宫肌瘤剔除[19-20]。腹腔镜手术一般采用2～4孔操作法，操作孔切口较小，仅在腹腔留下1～3个线状瘢痕，手术创伤恢复较快，创面小，出血量少。本研究中，腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后住院天数均少于或短于经腹组，提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术创伤较小，术中出血量较少，操作更加精细，提高了手术效率，缩短了手术时间和住院时间，提高了患者切口愈合效率。一般情况下，对于浆膜下子宫肌瘤和多发性子宫肌瘤，两种手术方式的出血量没有明显的差异，然而对于腹腔镜下手术，随着子宫肌瘤的增大，肌瘤数目不断增多，手术时间会不断延长，出血量明显增多，进而延长了子宫肌壁间肌瘤切除的时间，手术过程中的出血也会相应的增多[21-22]。对于开腹手术，子宫肌壁间肌瘤比浆膜下子宫肌瘤的手术操作时间延长，增加了术中出血量。腹腔镜组患者术后感染、切口出血、肠梗阻、气肿等并发症发生率低于经腹组，经腹组切口较大，腹腔内脏器在空气中暴露时间相对较长，术后发生感染和切口出血的可能性更高，同时肠梗阻、气肿发生率也相应的增加[23-24]。腹腔镜组子宫肌瘤患者月经异常比例、术后月经恢复比例、肌瘤复发比例均无明显差异，提示两组子宫肌瘤患者术前均有近90%的月经异常患者，通过有效的手术治疗后，两组患者月经恢复比例均达到90%以上，进一步说明了腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤月经影响和肌瘤复发均较小，另外腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除治疗，触觉感明显低于开腹手术治疗，不会容易触摸到深部肌壁间肌瘤，可能对于子宫肌瘤的复发率造成一定的影响。另外有资料研究显示[25]，如果有以下手术指征不利于进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术进行治疗：多发性子宫肌瘤；直径>5 cm的3个以上的子宫肌瘤；单个肌瘤>15 cm者。对于手术过程中，发现子宫肌瘤位置欠佳或者体积过大，要果断地中转开腹进行治疗，从而避免勉强腹腔镜手术带来的更大伤害。同时也要注意到腹腔镜手术治疗子宫肌瘤，也有一定的局限性，手术过程中，单纯电凝止血效果不是十分理想，术前需要通过应用垂体后叶素，降低术中子宫出血，同时术前要做好超声检查，从而更加准确地定位子宫肌瘤、数目和大小，甚至于一些子宫肌瘤提出难度较大，需要医护人员娴熟的腹腔镜下相关操作，来完成腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗。有文献表明[26]，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，肌壁间子宫肌瘤或者浆膜下子宫肌瘤剔除术手术时间和出血量和子宫肌瘤体积呈正比。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术适用于4个及以上的直径<6 cm的多发性子宫肌瘤，手术过程中需要做好各个层次的分离，把子宫肌瘤从瘤腔拉出，可以自己对子宫肌瘤基底部进行辨认。在进行剥离时要先进行双极电凝止血，然后将其切断，做好创面的止血，减少死腔的形成。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术作为创伤性较小的治疗子宫肌瘤的手术方式，临床应用较为广泛，其出血量少，患者术后恢复效率较高，住院时间短，同时腹腔内脏器在空气中暴露的面积、时间均较小，术后并发症也较少，利于患者月经恢复。

[参考文献]

[1] 陈志美.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的随机对照研究[J].实用癌症杂志，2015，30（11）：1720-1722.

[2] Sukur YE，Kankaya D，Ates C，et al. Clinical and histopathologic predictors of reoperation due to recurrence of leiomyoma after laparotomic myomectomy [J]. Int J Gynaecol Obster，2014，15（25）：17.

[3] 郭玉琳.腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤疗效对比研究[J].陕西医学杂志，2016， 45（7）：824-826.

[4] Attar R，Atasoy H，Inal-Gultekin G，et al. The effects of PON1 gene Q192R variant on the development of uterine leiomyoma in turkish patients [J]. In Vivo，2015，29（2）：243-246.

[5] 张建红，杨宝珍，胡玉玲，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术的对比研究[J].医学综述，2013， 29（26）：3066-3068.

[6] 丁红腊，林培宣.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的临床疗效比较[J].四川医学，2014，35（1）：115-117.

[7] 杨亚河.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征及对预后的影响[J].浙江创伤外科，2013，18（4）：560-561.

[8] 王恩杰，王伟娟，郭蕾，等.无气腹皮下悬吊式腹腔镜与传统气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床比较[J].中国微创外科杂志，2015，8（22）：1007-1010.

[9] 孙亚晶，张宜群.腹腔镜下与开腹子宫肌瘤剔除术的临床效果与并发症对比分析[J].中国性科学，2016，25（4）：50-52.

[10] 李正芬，彭冬先，郭遂群.经阴道、腹腔镜与开腹子宫肌瘤别除术的临床比较[J].广东医学，2015，32（16）：97-98.

[11] Tinelli A，Mettler L，Malvasi A，et al. Impact of surgical approach on blood loss during intracapsular myomectomy [J]. Minim Invasive Ther Allied Technol，2014，23（2）：87-95.

[12] 李龍，王月玲.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹手术的临床疗效对比[J].中国肿瘤临床与康复，2012，11（4）：363-364.

[13] 薛宏.腹腔镜下与经腹子宫肌瘤剔除术的临床对比研究[J].皖南医学院学报，2016，35（5）：481-484.

[14] 王彩霞.经阴道与经腹子宫肌瘤剔除术的对比分析[J].中国现代医生，2015，53（33）：51-53，56.

[15] 张改琴，姜海燕，师亚娥.腹腔镜子宫肌瘤剔除术和开腹肌瘤剔除术的对比研究[J].陕西医学杂志，2013，42（10）：1313-1314.

[16] 李淑娟，王海艳.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的临床比较[J].中国优生与遗传杂志，2015，23（2）：72-73.

[17] 陈聃，刘毅智.开腹与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的效果对比分析[J].中国当代医药，2014，21（7）：182-183.

[18] 刘锦钰.腹腔镜子宫动脉阻断联合子宫肌瘤切除术的临床研究[J].现代医院，2016，16（2）：191-193.

[19] Chang CC. A comparison of the costs of laparoscopic myomectomy and open myomectomy at a teaching hospital in southern Taiwan [J]. Taiwan J Obstet Gynecol，2013， 52（2）：227-232.

[20] Worhunsky DJ，Qadan M，Dua MM，et al. Laparoscopic transgastric necrosectomy for the management of pancreatic necrosis [J]. J Am Coll Surg，2014，219（4）：735-743.

[21] 白明春.宫腔镜手术治疗子宫肌瘤的临床效果[J].中外医学研究，2016，14（29）：149-150.

[22] Jiang ZW，Zhang S，Wang G，et al. Single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer through a homemade single port access device [J]. Hepatogastroenterology，2015，62（138）：518-523.

[23] Worhunsky DJ，Qadan M，Dua MM，et al. Laparoscopic transgastric necrosectomy for the management of pancreatic necrosis [J]. J Am Coll Surg，2014，219（4）：735-743.

[24] 鲁琳琳.腹腔镜手术治疗50例子宫肌瘤的临床疗效观察[J].中国现代医生，2016，54（20）：51-53.

[25] 梁月珍，杜珍，陈志美.微创腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤疗效的比较[J].中国肿瘤临床与康复，2016，23（2）：209-211.

[26] 汪静，雷马香.腹腔镜剔除术与开腹术治疗子宫肌瘤的临床比较[J].现代医院，2016，16（8）：1136-1137.

（收稿日期：2017-01-20 本文编辑：张瑜杰）