Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤伴发SAPHO综合征1例

2017-04-20窦豆吴亚桐谭煌英

中国肿瘤临床 2017年6期

窦豆吴亚桐谭煌英

窦豆①吴亚桐②谭煌英①

Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤脓疱型银屑病 SAPHO综合征生长抑素类似物

患者女性，54岁，因“胃胀不适”就诊于外院。2010年10月行胃镜检查，发现胃内多发息肉样病变，病理示：胃神经内分泌肿瘤（图1）。行胃镜黏膜下切除术。术后因反复复发，先后在外院行短效奥曲肽（0.1 mg，ih.qd，间断3个月）、长效奥曲肽（20 mg，im.q28 d，共22次）等生长抑素类似物（somatostatin analogue，SSA）治疗。期间复查胃镜示：局灶内分泌细胞增生；免疫组织化学示：CgA（1+），NSE（±），CD56（1+），Ki-67（+＜2%）。

图1 胃神经内分泌肿瘤（H&E×400）Figure 1 Gastric neuroendocrine tumor(H&E×400)

2014年7月患者就诊于中日友好医院，查血清胃泌素（833.97 pg/mL）、血清CgA（304.15 ng/mL）明显升高，胃24 h pH监测提示胃酸缺乏，诊断为Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤，病理分级：G1。间断行SSA治疗。2015年2月复查胃镜及腹部MRI等未见明显异常，遂停用SSA。

2015年6月患者双手、足出现密集粟状脓疱，基底色红，伴脱屑，疼痛、瘙痒明显，指、趾甲浑浊色黄、变形（图2）。经病理活检确诊为掌跖脓疱病（图3）。同时出现胸锁关节疼痛、腰痛，X光片检查见胸锁关节头膨大变形（图4）。经风湿免疫科会诊，考虑该患者同时患有SAPHO综合征。

图2 治疗前手部皮损外观Figure 2 Hands before treatment

图3 手部皮损病理示掌跖脓疱病（H&E×100）Figure 3 Palmoplantar pustulosis(H&E×100)

图4 X光片检查可见骨膨大Figure 4 X-ray showed the expanded joint

患者自诉2009年12月因无明显诱因出现手足皮损，伴瘙痒，经阿维A治疗无效。同年发现胸锁关节外观异常伴疼痛，未予重视及诊疗。发现胃神经内分泌肿瘤并行SSA治疗后，手足脓疱症状明显减轻，关节疼痛亦有所缓解。停用SSA较长时间后则上述症状再次出现，程度较前减轻。2015年7月患者就诊于中日友好医院复查胃镜及行SSA治疗。复查胃镜未见肿瘤复发，2015年7月10日给予长效奥曲肽20 mg im.，观察手足皮损及关节疼痛变化。治疗3 d后脓疱大量消退，皮肤脱屑明显，疼痛、瘙痒减轻；6 d后脓疱基本消失（图5），疼痛、瘙痒等症状完全消失，关节疼痛缓解，但因SAPHO综合征的骨肥厚可能无法逆转，故未复查X光片。患者继续间断SSA治疗（长效奥曲肽20 mg im.q28 d），随访至2016年9月，肿瘤、皮损均未见复发。

图5 治疗6天后手部皮损外观Figure 5 Hands after 6 days of treatment

小结胃神经内分泌肿瘤是原发于胃神经内分泌细胞的罕见肿瘤，年发病率约为0.3/10万，曾被称为“胃类癌”［1］，分为4个临床类型。其中，Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤临床表现为多发小息肉样肿瘤，伴有高胃泌素血症和胃酸缺乏，其肿瘤复发率较高，但预后较好［2］。SSA长期、间断治疗可用于多发性反复复发的Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤患者。Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤患者常有自身免疫性胃炎病史，易伴发其他自身免疫性疾病。本例患者同时患有SAPHO综合征，且其症状好转与SSA治疗存在显著相关性。

SAPHO综合征主要表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎，发病率约为1/10 000，病因尚不明确，缺乏公认的有效疗法［3］。其中，脓疱病常表现为掌跖脓疱病［脓疱型银屑病（palmoplantar pustulosis，PPP）］，为一种皮肤自身免疫性疾病，常用药物为阿维A，疗效欠满意。SSA为神经内分泌肿瘤的常用药物，但目前临床并不用于掌跖脓疱病或SAPHO综合征。本研究发现20世纪80年代欧洲曾有以SSA治疗掌跖脓疱病的个别报道［4］，疗效明显，但并未推广。

一项研究SSTR1-5在皮肤中表达水平的报道显示，SSTR5在银屑病皮肤组织中存在强烈表达，而在健康皮肤组织中表达非常微弱［5］。另有研究报道，长效奥曲肽正是与SSTR2和SSTR5具有较高的亲和力［6］。因此，本研究推测SSA能够使掌跖脓疱病好转的机制可能与此有关，但有待进一步研究。

本例患者同时患有Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤和SAPHO综合征两种少见疾病，而这类自身免疫性疾病中深层的关系仍有待探究。本报道提示SSA的一种新的适应证。建议临床上关注Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤患者是否伴有更多并发掌跖脓疱病或SAPHO综合征的病例，避免漏诊、误诊。

[1] CSCO neuroendocrine neoplasms committee of experts.Chinese expert consensus on gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms[J].Chin Clini Oncol,2013,18(9):815-831.[CSCO神经内分泌肿瘤专家委员会.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识[J].临床肿瘤学杂志,2013,18(9):815-831.]

[2] Tan HY,Lou YN,Luo J,et al.Subtype of diagnosis and treatment of gastric neuroendocrine tumor[J].Chin J Front Med Sci(Elect Ver), 2014,6(11):4-8.[谭煌英,娄彦妮,罗杰,等.胃神经内分泌肿瘤的分型诊断和治疗[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(11):4-8.]

[3] Yamamoto T.Increased levels of matrix metalloproteinase-3 in the sera and synovial fluids of patients with pustulotic arthro-osteitis associated with palmoplantar pustulosis:report of 2 cases[J].Rheumatol Int,2013,33(7):1911-1913.

[4] Weber G,Klughardt G,Neidhardt M,et al.Treatment of psoriasis with somatostatin[J].Arch Dermatol Res,1982,272(1-2):31-36.

[5] Hagströmer L,Emtestam L,Stridsberg M,et al.Expression pattern of somatostatin receptor subtypes 1-5 in human skin:an immunohistochemical study of healthy subjects and patients with psoriasis or atopic dermatitis[J].Exp Dermatol,2006,15(12):950-957.

[6] Lamberts SW,Van Der Lely AJ,De Herder WW,et al.Octreotide[J]. N Engl J Med,1996,334(4):246-254.

（2016-10-06收稿）

（2017-03-13修回）

（编辑：武斌校对：孙喜佳）