杨晓荣，侯晓进，陆定松，杨锁平，岳贤锋

（延安大学咸阳医院 手足外科，陕西 延安 721000）

手部软组织缺损是常见的手外伤，穿支皮瓣由于手术创伤小，不损伤主要血管，有较多优点，因而在临床上成为修复软组织缺损的热点[1-4]。2009年6月-2015年2月，我们采用游离骨间后动脉桡侧支穿支皮瓣修复手部软组织缺损16例，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例，男12例，女4例；年龄18～52岁，平均33.6岁。受伤原因：电锯伤5例，挤轧伤6例，皮带轮绞伤2例，热压伤2例，化学烧伤1例。损伤部位：指腹软组织缺损7例，指背软组织缺损4例，虎口3例，手背软组织缺损2例。皮瓣最大面积6.0 cm×8.0 cm，最小面积1.0 cm×2.0 cm。急诊修复12例，亚急诊修复4例。骨外露6例，肌腱外露10例。单叶骨间后动脉桡侧支穿支皮瓣14例，骨间后动脉皮瓣合并骨间后动脉桡侧支穿支分叶皮瓣2例。皮瓣供区直接缝合12例，中厚皮片游离移植覆盖4例。

1.2 手术方法

受区创面处理：受区彻底清创，固定骨折，修复肌腱，对于陈旧性创面，术前需做细菌培养和药敏试验，根据药敏做相应的抗感染治疗。对于污染较重面积较大的创面，术前可扩创后用VSD予以覆盖处理，待创面干净后再做皮瓣覆盖。解剖出受区的血管神经，特别是受区的静脉。

皮瓣设计：骨间后动脉桡侧支穿支单叶皮瓣，以肱骨外上髁与Lister结节的连线为轴心线，其中点为骨间后动脉桡侧支穿支血管的入皮点，即肱骨外髁以远（11.5±0.8）cm处，术前用Doppler血流探测仪加以确定。皮瓣最大的切取范围，背侧为前臂中线，桡侧为桡动脉体表投影，上为肘横纹下3.0 cm，下为桡骨茎突上5.0 cm。本组皮瓣最大切取面积为6.0 cm×8.0 cm。皮瓣在深筋膜深层进行解剖[5]。如为带骨间后动脉及骨间后动脉桡侧支穿支的分叶皮瓣，带骨间后动脉轴心线在肱骨外上髁与尺骨小头的桡侧缘的连线上，血管入皮点按术前Doppler血流探测仪确定及术中发现其较粗大的皮支来确定，切取平面在前臂深筋膜的深面[6]。骨间后动脉桡侧支穿支皮瓣设计与前述相同。

皮瓣切取：骨间后动脉桡侧支穿支单叶皮瓣的切取按术前点、线、面的设计切开皮瓣的尺侧，确定血管的入皮点再将皮瓣做适当调整，解剖骨间后动脉桡侧支穿支血管。再切开皮瓣的桡侧及上下缘，注意预留皮瓣中的浅静脉1～2条，注意解剖皮瓣中的前臂桡侧皮神经，预留后备用。将皮瓣完全游离后再向深部进一步解剖骨间后动脉桡侧支穿支血管，确认皮瓣血运无误后在适当位置切断。至此骨间后动脉桡侧支穿支单叶皮瓣的切取已完成。如为带骨间后动脉及骨间后动脉桡侧支穿支的分叶皮瓣时，进行到此步骤时不切断骨间后动脉桡侧支穿支血管，按术前设计的骨间后动脉的点、线、面切开皮肤，显露骨间后动脉，确认其尺侧较大的皮穿支后设计切取皮瓣，将其完全游离。再将骨间后动脉桡侧支穿支的血管解剖游离至骨间后动脉主干，将骨间后动脉桡侧支穿支皮瓣及血管从指固有伸肌及小指伸肌后方掏过穿至尺侧。至此，骨间后动脉的两个分叶皮瓣均完全游离，确认该两个皮瓣血运无误后切断骨间后动脉。此皮瓣切取后，大多可以直接缝合，不能缝合的，取中厚皮片游离移植。

皮瓣移植：皮瓣移植于受区，将动脉与受区的指动脉、桡动脉腕背支或虎口动脉吻合。伴行静脉与受区动脉的伴行静脉或浅静脉吻合，预留皮瓣中的浅静脉与受区的浅静脉吻合，皮瓣中的前臂桡侧皮神经与受区的皮神经做端端或端侧缝合[7]。

2 结果

本组16例皮瓣全部成活，1例发生血管危象，经血管探查后成活，2例发生皮瓣边缘部分坏死，换药2周后创面完全愈合。13例随访1个月～3年，3例拆线出院后失访，皮瓣外观好，无挛缩及瘢痕化，质地颜色接近受区，感觉及活动满意，无1例Ⅱ期整形。供区瘢痕形成不明显，植皮全部成活，不影响上肢功能。所有随访患者对供区、受区功能及外形均感满意。

3 讨论

3.1 前臂骨间后动脉与骨间后动脉桡侧支穿支皮瓣的解剖学基础

骨间后动脉在前臂上段发自骨间总动脉，穿过骨间膜上缘与斜索之间至前臂背侧，经旋后肌与拇长展肌之间，在前臂伸肌浅、深两层间下行，在前臂下端行于指伸总肌、小指伸肌与尺侧腕伸肌之间。骨间后动脉在前臂发出5～13条皮支营养前臂背侧的皮肤。皮支以上段多见，有3～9支，平均5.2支，长而粗大，特别在旋后肌下缘附近，有1～2条大而长的皮支穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内行向近端，末端可达肘平线。分支营养周围的皮肤，在皮瓣切取时可弥补骨间后动脉稍短的不足。下端皮支少而细小，有2～5支，平均3.8支。皮支垂直穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内交织成网，营养皮肤及皮下组织。

骨间后动脉桡侧支穿支则是骨间后动脉的分支穿过指伸肌，在指伸肌与桡侧伸腕肌之间穿出的皮支。该血管起始处口径（0.8±0.2）mm，穿筋膜点口径（0.4±0.1）mm，血管蒂长度（45.1±6.8）mm。次分支为骨间后动脉在桡侧较大分支之一。同理，以骨间后动脉尺侧分支也可以切取其他穿支皮瓣，以骨间后动脉为主干，分别以其分支可以切取分叶甚至多叶皮瓣。

3.2 该皮瓣的优缺点

手部软组织缺损的修复方法较多，各有利弊[8,9]，相比其他方法，骨间后动脉桡侧支穿支皮瓣的修复方法有如下优点：⑴手术在同一种麻醉下完成；⑵切取的皮瓣比较薄，基本都不需要Ⅱ期整形；⑶皮瓣供区大多可以直接缝合；⑷供受区皮肤色泽相近；⑸缝缝合神经的皮瓣能获得良好的感觉；⑹骨间后动脉桡侧支穿支位置恒定，手术操作简单，皮瓣切取容易，损伤小，不影响供区的功能；⑺患者只需住一次院，在一种麻醉下完成，故住院费用较低，疗程较短，康复较快；⑻与骨间后动脉的其他穿支皮瓣可以组成分叶甚至多叶皮瓣，可以一蒂修复多个创面。该皮瓣的缺点主要是血管蒂较短，血管较细，皮瓣切取的面积不可能太大，植皮后的供区外形不满意。

3.3 该手术的注意事项

骨间后动脉桡侧穿支血管主要发自骨间后动脉，穿支血管的长度平均为45.0 mm，平均口径为0.8 mm，所以供区的动脉首选拇主要动脉、指动脉或指总动脉。如果选用尺桡动脉则尽量解剖游离骨间后动脉以增加血管的长度和口径或选用尺桡动脉的主干与之吻合。骨间后动脉桡侧穿支动脉的伴行静脉比较细小薄弱，在受区准备时，先解剖出受区可与之吻合的浅静脉或用皮瓣的浅静脉与受区的浅静脉进行吻合。解剖分离供区浅静脉时多预留几条静脉，术中采用口径及距离适当的浅静脉与供区浅静脉吻合。

[1]庞水发，常湘珍，张芳晨，等.显微外科在手外科的应用与进展[J].中华显微外科杂志，2009，32（3）：177-180.

[2]王成琪，王剑利，蒋萍萍，等.皮瓣及组织瓣临床应用和回顾与展望[J].中华显微外科杂志，2008，31（2）：83-85.

[3]潘朝晖，王剑利，蒋萍萍，等.应用穿支皮瓣治疗下肢远端慢性骨髓炎并皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2010，33（5）：353-356.

[4]唐举玉，李康华，廖前德，等.穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损 108 例[J].中华显微外科杂志，2010，33（3）：186-189.

[5]高伟阳，张峰，李志杰，等.前臂桡背侧穿支皮瓣游离移植修复手指软组织缺损[J].中华手外科杂志，2009，23（1）：56-57.

[6]侯春林.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.511-513.

[7]杨晓荣，孟泽祖，康彦文，等.游离穿支皮瓣修复手部软组织缺损 61 例[J].中华显微外科杂志，2010，33（1）：84.

[8]胡长青，连勇，赵小飞，等.前臂骨间背动脉穿支蒂皮瓣修复手部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2015，29（3）：268-269，271.

[9]周长嵩，黄兆曦，黄聿峰.两种皮瓣修复手部软组织缺损的比较[J].实用手外科杂志，2015，29（4）：414-416.