李守峰，田明波，郭小磊，宋文超

（郑州人民医院 骨一科，河南 郑州 450003）

随着医疗技术水平的不断发展，断指再植已成为一项成熟技术，目前断指再植在我国成活率约为93.2%[1]，但伴指背皮肤缺损的断指再植一直是困扰临床的难题之一。我院2008-2015年共收治断指437例，其中对19例伴背侧皮肤缺损断指在不缩短指骨的情况下，采用Ⅰ期掌骨背皮瓣覆盖缺损创面重建静脉回流，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男13例，女6例，年龄18～55岁。机器绞伤10例，碾轧伤5例，挤压皮肤撕脱伤4例。指背侧皮肤缺损面积最大5.5 cm×2.0 cm，最小2.5 cm×1.0 cm。损伤在近节11例，中节8例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉下常规刷洗、浸泡断指，然后消毒铺无菌巾，步骤同断指再植。先修剪皮缘，清除污染、失活组织，找出掌侧血管神经束及断指指体的静脉，尽量多寻找可吻接的静脉；然后固定指骨、修复肌腱，吻合掌侧指动脉、指神经重建指体血运，然后再根据指体背侧缺损皮肤面积设计皮瓣。皮瓣设计[2，3]：在患指同侧指蹼设计皮瓣，两指蹼中点以近1.5 cm为皮瓣旋转点，该点为掌背动脉与掌心动脉相交通处，旋转点与两掌骨中点作垂直线为皮瓣轴心线，皮瓣近端可达腕背横纹上1.5 cm，两侧宽度可达2.5 cm，根据创面大小设计皮瓣，皮瓣较创面稍大0.5 cm，皮瓣蒂部携带0.8～1.0 cm筋膜蒂。皮瓣切取：由近至远切取皮瓣，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜层。切取皮瓣时尽量将手背静脉包含在皮瓣内，在伸肌腱腱周膜上缘切取皮瓣，并在骨间背侧肌上缘找寻掌骨背动脉，在皮瓣近心端切断、结扎此动脉，保护其伴行静脉，将此动脉包含在皮瓣内，逐渐分离至皮瓣蒂部，松止血带观察皮瓣血运良好，皮瓣边缘渗血活跃，毛细血管反应迅速，将皮瓣经明道逆行旋转至创面处固定。供区面积小于3.0 cm者可直接缝合，不能直接缝合者在上臂内侧取中厚皮片植皮修复。然后将断指远端指体背侧静脉与皮瓣内携带的手背静脉吻合，间断缝合皮肤，无菌敷料包扎。术后石膏外固定，患者卧床7～10 d，抬高患肢，术后给予“三抗”药物对症治疗，烤灯保暖等对症处理。

2 结果

术后18例断指及皮瓣全部成活，其中1例术后出现动脉危象，经对症处理及手术探查后成活；1例断指坏死，皮瓣成活，随访3个月～2年，术后断指指体外形、功能恢复良好。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]：优13例，良4例，可1例，差1例；优良率为89.4%。

3 讨论

3.1 掌背皮瓣的应用解剖

第1掌背动脉是桡动脉的一个分支，第2，3，4掌背动脉大多数起源于腕背动脉弓，有时也起源于桡动脉、掌深弓或毗邻的掌背动脉。王英华等[5]在实验研究中发现掌背动脉在走行中沿途发出2～5条肌腱支营养指伸肌腱；发出2～4条骨支营养各掌骨；发出7～12条皮支营养手背皮肤，且分布具有区域性：⑴在掌骨基底部发出1～3条细小皮支。92%皮支血管直径小于0.2 mm，主要营养掌背近侧和腕背部的皮肤。⑵掌背动脉在相应的掌骨间隙下行中发出细小皮支，3条以下者占95%，且95%的皮支直径小于0.1 mm。⑶掌背动脉在掌指关节部位发出数量较多且外径较粗的皮支，数量为4～6条，直径大于0.2 mm者多为2条，其余均在0.1 mm左右，分布于腱联合以远与掌背、指总动脉交通支之间长约1.5 cm的范围内。

掌背皮瓣的静脉：手背浅静脉位于手背皮下组织内，深静脉为各掌背动脉的伴行静脉。掌背动脉及其吻合支各有两条小静脉伴行，外径0.2～0.3 mm[6]。两条静脉间有众多的交通支相连，静脉在指蹼远端与指蹼静脉吻合，并与指动脉伴行静脉相连。皮瓣静脉间丰富的吻合支和交通支形成丰富的静脉网，逆行皮瓣靠皮瓣下丰富的静脉网逆流来完成，可确保断指及皮瓣静脉回流。同时手背皮下组织内有丰富的浅静脉，呈弓状走行，通过浅静脉之间的分流，也有助于皮瓣静脉血的逆流。

3.2 本方法与其他术式比较

临床多见因严重碾轧伤所致断指背侧较大面积皮肤缺损，肌腱、骨质外露，仅吻合动脉无静脉回流势必导致指体坏死，处理起来比较麻烦，往往选择缩短指骨，或选用静脉皮瓣修复，但缩短指骨对手指外观及功能势必造成一定影响；游离静脉皮瓣风险较高，易出现静脉危象导致断指指体及皮瓣坏死[7]；静脉血营养的静脉皮瓣属于非生理性皮瓣[8]，皮瓣的血循环主要由静脉管道系统营养，大体可分为动脉血营养皮瓣和静脉血营养皮瓣。皮瓣存活机制尚不清楚，皮瓣切取面积有限，大于4.0 cm×3.0 cm要慎用，且皮瓣存活后质地稍差，不耐磨，感觉恢复也不理想。因动脉血营养皮瓣无静脉回流，术后早期皮瓣均出现水肿、水疱及渗血较多症状，造成断指回流障碍，导致断指坏死等不良后果。本组选用掌骨背皮瓣既可Ⅰ期覆盖缺损创面，又可重建断指静脉回流，以构成生理循环，可明显提高成活率。

3.3 手术适应证

掌背皮瓣是临床上修复手指缺损的常用皮瓣，基本可满足近、中节指软组织缺损修复的需要。因掌背动脉解剖恒定，皮瓣成活率高，皮瓣可携带掌背浅静脉用于重建断指伴有手背皮肤缺损的静脉回流，既能提高断指成活率，又能Ⅰ期覆盖创面。因此，此手术方法适用于断指指体背侧皮肤缺损，静脉无法直接断端吻合，在不缩短指骨的情况下应用掌骨背动脉皮瓣修复创面及重建指体静脉回流，是比较好的选择。

3.4 手术优缺点及注意事项

本术式的优点：⑴掌背动脉在掌骨颈水平与指掌侧总动脉有恒定、丰富的吻合支，血供充足可靠。⑵皮瓣可携带手背静脉与断指背侧静脉吻合重建指体回流。⑶手背可供利用的皮肤面积大，皮瓣厚度、质地与色泽符合手指创面的修复要求。⑷皮瓣内含有掌背神经，可与受区神经接合以形成带感觉神经的岛状皮瓣。⑸血管筋膜蒂长，转移范围可达到手指远侧指间关节以远，供区可直接缝合。⑹如创面伴有肌腱缺损者，皮瓣可携带肌腱Ⅰ期修复伸肌腱缺损，如果骨缺损较多也可携带部分掌骨进行修复支撑。⑺皮瓣外形好，不臃肿。本手术可一次完成，操作简单，减少患者的痛苦和费用。缺点：手背遗留线形瘢痕，影响美观。

手术操作注意事项：⑴术前Doppler血流仪探测有利于皮瓣的设计与切取。⑵皮瓣的设计要比受区大0.5～1.0 cm，以防皮瓣收缩、肿胀、瘀血导致高张力状态下皮瓣坏死或动、静脉危象。⑶按照无创原则锐性解剖分离皮瓣，可避免直接刺激血管产生血管痉挛，切勿损伤腕背部的网状血管结构。分离血管蒂时要携带0.5～1.0 cm宽的筋膜，并注意保护掌背动脉向皮瓣发出的皮支及手背静脉，保证有足够的血管进入皮瓣中。分离时动作要轻柔，避免过度牵拉造成血管损伤和顽固性的血管痉挛。

[1]潘希贵，田万成，卢全中，等.指尖脱套性断指再植[J].中华手外科杂志，1998，14(4)：207-208．

[2]路来金，姜永冲，张巨，等.手背逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华外科杂志，1991，29（5）：593-595.

[3]路来金，姜永冲.手背逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，1991，9（1）：135-137.

[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135．

[5]王英华，王增涛，李常辉.掌背动脉皮支皮瓣的临床应用解剖[J].山东医药，2006，15：42-43．

[6]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.9.

[7]孙法威，梁志学.断指再植十年进展[J].实用手外科杂志，2015，29（3）：297-299.

[8]侯桥，曾林如，王利祥，等.两种皮瓣在皮肤缺损型断指再植修复中的应用[J].中华手外科杂志,2012，28（5）：267-269.