刘霞，梁文素，郝军红，刘英，庞超见

（中国人民解放军第285医院 手外科，河北 邯郸 056000）

随着农业机械化的发展及广泛应用，玉米剥皮机致手部损伤的患者也随之增多，伤情一般较重，截指率和感染率高，住院时间长，因此这种开放性、高能量、毁损性的损伤也应引起我们的重视。Ⅰ期（急诊）常用手术方式包括：清创截指术、骨折复位固定术、神经血管肌腱修复术、断指再植术、VSD覆盖术等。Ⅱ期常用手术方式包括：带蒂皮瓣修复术（胸部皮瓣修复、腹部皮瓣修复、骨间背侧皮瓣修复等）、游离穿支皮瓣修复术（腓动脉穿支皮瓣、股前外侧皮瓣等）、游离植皮术等。2013年9月-2015年12月，我科共收治手部玉米剥皮机损伤患者34例，现将护理体会报道如下。

1 一般资料

本组34例均为急诊患者，年龄18～66岁，平均35岁，男26例，女8例。均为玉米剥皮机剥皮辊挤轧、脱套、撕脱伤。根据Cambell和Key[1]提出的手外伤严重度评分(HISS)系统，本组中Ⅰ级(＜20分)2例；Ⅱ级(21～50分)3例；Ⅲ级(51～100分)14例；Ⅳ级（＞100分)15例。

本组34例102指，术后坏死35指，截指率34.31%；伤口感染12例，感染率35.52%，人均手术次数2.4次，住院天数人均37.4 d。

2 护理

2.1 术前护理

心理护理：玉米剥皮机损伤的患者多为农民，操作机器前大部分均未接受正规的安全培训，导致技术操作不熟练、安全操作观念差、缺乏个人防护意识或违规操作等。因此，剥皮机损伤的患者主要有三种心理特征：⑴因疼痛而带来的焦虑、恐惧；⑵因失误、匆忙或注意力不集中造成的机器操作不当而导致伤者后悔、惋惜心理；⑶担心手功能丧失后失去生活来源，担忧生活不能自理。他们迫切希望通过手术解除心理上的痛苦，我们要给予同情和理解，耐心细致地进行解释，减轻患者术前紧张和焦虑的情绪，以最佳的心态配合手术。

症状护理：手部解剖结构复杂，玉米剥皮机损伤大部分为多结构组织复合损伤，从而导致剥皮机手外伤患者疼痛症状明显，因此检查伤口时动作轻柔，全面而仔细观察患手的皮肤颜色、温度、毛细血管充盈反应，尺、桡动脉的搏动情况，手指的运动及感觉情况，对伤情给予全面、准确的评估。

2.2 术后护理

体位护理：对于行断指再植、吻合血管、皮瓣修复的患者要求绝对卧床休息7～10 d，嘱其平卧，禁止患侧卧位，减少血液动力学变化影响皮瓣或患指血运。前臂垫起高于心脏水平面10～15 cm，手保持休息位，促进静脉回流及消肿。

皮瓣护理：无论是带蒂皮瓣还是游离皮瓣，术后观察主要内容有皮瓣血运、皮瓣张力、渗出等。术后2～4 h观察一次，观察皮瓣毛细血管充盈反应，尤其在术后48 h内[2]，低温、寒冷、疼痛、紧张等因素可引起患者交感神经兴奋，出现皮瓣颜色灰白或苍白，需立即处理，可静脉注射罂粟碱30 mg，并做好手术探查准备。若发现皮瓣肿胀发绀，皮色为淡紫红色或青紫斑点或出现水疱，应予解除压迫原因，如松解敷料，皮肤缝合过紧则间断拆开数针缝线，抬高患肢，局部应用25%MgS04湿敷[3]。

VSD护理：剥皮机损伤后创面渗出较多，清创后应用VSD可有效减少机体对坏死组织和毒素的重吸收，促进创面愈合，改善局部微循环。本组采用VSD治疗18例，使用比例达52.9%。应用VSD后常见护理问题：⑴术后24～48 h内引流量较多，应注意观察引流液颜色变化，并及时记录引流液的性质、量。如有大量新鲜血液吸出，可能有活动性出血，应先关闭负压调节器，再通知医生；⑵引流管堵塞时可用普通输液器接生理盐水500 mL，缓慢冲洗，以免漏气；⑶定时更换引流瓶，引流瓶位置要低于创面，更换时注意避免管道内的液体回流污染伤口，保证操作无菌，以防感染[4，5]。

断指再植术后护理：⑴保持病房安静、舒适、空气新鲜，室温保持23℃～25℃，湿度50%～60%为宜。每日空气消毒1次，限制探视，保证室内相对无菌，并强调患者及陪护禁止吸烟，因烟中的尼古丁可引起血管痉挛。⑵ 24h烤灯保暖照射，灯距30～40cm，一般需2周左右。做好宣教，告知患者烤灯不宜过近，避免灼伤，不宜太远，太远达不到保温作用。⑶根据再植手指的皮温、肤色、毛细血管充盈时间、指腹张力、指端侧方切开放血情况每小时观察一次。皮肤及指甲红润、脂腹饱满、张力正常说明动脉供血良好；反之，皮肤及指甲苍白，指腹干塌提示动脉供血不足；皮肤颜色青紫，皮纹浅或消失，断指肿胀甚至出现水疱，为静脉回流受阻。⑷术后密切观察再植指成活情况，血管危象的早期发现和处理是影响再植成功与否的关键之一。早期发现后可行盐酸罂粟碱静滴，温盐水擦洗，侧切口放血或手术探查等[6]。⑸指导患者避免进食刺激性食物，如咖啡、可乐、辛辣刺激食物，以防止血管痉挛。

疼痛的护理：剥皮机损伤后疼痛来源是多方面的，如患肢多组织损伤对神经末梢的机械性损伤，皮瓣供区损伤，术后长时间卧床导致全身肌肉酸胀等。疼痛的级别与损伤的程度有明显关系，疼痛刺激机体引起生理变化，影响睡眠，加重焦虑、紧张、抑郁等不良情绪，故镇痛是围手术期防止发生血管危象的一个重要问题[7]。术后及时遵医嘱给予止痛镇静药，保持环境安静，减少刺激。同时，应用分散或转移注意力、放松、谈心等方法辅助减轻患者疼痛。

预防感染：刘铭然等[8]报道手外伤术后感染与组织挫伤严重、清创不彻底、创缘皮肤张力大造成局部血运差有关。本组病例感染率35.52%，考虑为玉米剥皮机皮螺旋辊通过齿轮的啮合，致玉米皮碎屑在软组织中隐藏，使得很难Ⅰ期彻底清创，同时伴有皮肤软组织脱套，局部抗感染能力差，从而导致术后感染率较高。术后观察伤口局部有无红肿、脓性渗液及体温变化，复查血常规、C-反应蛋白、血沉，及时发现感染指征，保持敷料清洁、干燥，减少探陪人员，防止交叉感染，合理应用抗生素，病房定时消毒。

康复护理：我们在制定康复训练计划时要全面考虑。根据墨天燕等[9]提出的“目标康复理念”，也针对每个患者制定了个体化、整体化和系统化的康复护理方案。⑴个体化护理方案。对于手指毁损伤截指术后的患者我们主要针对其术后常见的手指残端疼痛、幻指痛等症状加强护理；对于行皮瓣手术的患者重点放在皮瓣术后早期和带蒂皮瓣断蒂后的护理上，及时观察皮瓣血运、张力、伤口渗出、肢体的固定和姿势等。⑵整体化护理方案。此方案可体现在每项护理措施中，如心理的整体化护理，剥皮机损伤全部为急性损伤，对于突如其来的外伤导致心理上出现较强的恐惧、焦虑，此时应以稳定患者情绪为主；术后早期，对于一部分患者特别是行保指手术的患者，认为术后肢体的形态和功能会恢复到术前，对手术的期望值过高，对于这种心态应耐心告知其后续的治疗方案、可能出现的并发症、住院时间长等事项，使其能有较好的心态来配合治疗。⑶系统化护理方案。根据剥皮机损伤复杂性、多样性的特点，全面地、分阶段地制定护理措施。

3 护理体会

玉米剥皮机损伤程度较重，大多为手部复合型损伤，如手部皮肤大面积撕脱、指掌骨的多发骨折、神经血管肌腱联合损伤，另一个特点是感染率、截指率高及住院时间长。面对这种新型的、复杂的损伤和不同的手术方式。护士除需要掌握显微外科的一般护理知识外，还需了解骨科、疼痛科、康复科等护理知识和技能，根据患者的损伤情况，在各个时期制定个性化的护理和康复治疗计划，指导患者全面、积极配合，促进患肢手部功能早日恢复。

[1]Cambell DA，Key SPJ.The hand injury severity scoring system[J].J Hand Surg Br，1996，21(3)：295-298．

[2]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2000.490-491．

[3]芮萍，陈懿帆.手部外伤急诊皮瓣修复的术后护理[J].现代中西医结合杂志，2008，17(28)：4484．

[4]代庆春，张敏，姚元章.真空封闭引流在创伤修复中应用的现状和展望[J].创伤外科杂志，2007，9(4)：371-373．

[5]陈喜芳，黄美红.VSD技术在手术创面的护理应用[J].实用手外科杂志，2016，30(2)：236-237.

[6]唐龙，邹永根.断指再植术后血管危象防治研究进展[J].实用手外科杂志，2015，29(3)：291-293.

[7]李雪萍，梁小玲.腹部带蒂皮瓣修复手外伤患者的心理问题及护理[J].护理研究，2008，22(4)：989-990．

[8]刘铭然，钟书强，孔瑞枫.开放手外伤术后感染8例原因分析[J].中外医疗，2011，30(5)：84．

[9]墨天燕，隋云海，王明明，等.复杂性手外伤术后目标训练的康复护理[J].实用手外科杂志，2011，25（2）：169-170．