何家强，陈伟，沈焕武，吴宇宁，陆君安

（南方医科大学顺德医院 骨科，广东 佛山 528300）

闭合性指伸肌腱止点断裂多由于暴力伤、戳伤等造成远侧指间关节骤然屈曲使指伸肌腱附着点撕脱或断裂，表现为锤状指畸形，部分可伴有附着点的撕脱骨折和远指间关节脱位。临床以手术治疗为主，指伸肌腱止点重建方法较多，如抽出钢丝法、克氏针固定法、关节融合法等，近年来带线骨锚钉在指伸肌腱止点重建中的应用越来越多，疗效较好[1]。2013年8月-2015年12月，我科收治20例闭合性指伸肌腱断裂患者，急诊行带线骨锚钉联合克氏针重建指伸肌腱止点，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男14例，女6例；年龄为20～50岁，平均32.6岁。示指3例，中指8例，环指6例，小指3例。致伤原因：戳伤8例，撞击伤8例，压砸伤3例，扭伤1例。均为急性闭合性损伤，伤后至就诊时间为2.5～7.0 h，平均5.6 h。其中6例伴有远节指骨基底部撕脱性骨折，6例伴有远指间关节半脱位，所有病例均为闭合性损伤。临床查体：伤指末节呈锤状指畸形，稍肿胀及轻压痛，远指间关节被动活动正常，主动背伸受限。

1.2 手术方法

行臂丛神经阻滞或指根部神经阻滞麻醉，在远指间关节背侧作“S”形切口，充分暴露指伸肌腱两断端及远节指骨基底部撕脱处，注意保护关节囊及骨膜。根据指骨粗细选取1根0.8～1.0 mm克氏针自指尖部穿入固定远指间关节于过度背伸位（10°～15°）。稍磨平远节指骨基底部指伸肌腱附着骨质，置入带线锚钉，用锚钉尾部的缝合线缝合修复断裂肌腱。伴有远节指骨基底部撕脱骨折者将锚钉从骨折面处置入，将锚钉缝合线穿过骨片与周围骨膜稳妥固定；伴有远指间关节半脱位者先行复位再置入克氏针。术后注意保护克氏针，避免抽出及针道感染。术后4周拔除克氏针，逐渐加强对远指间关节的主被动功能锻炼。

1.3 疗效评价

对患者进行术后2～12个月的随访，采用Dargan功能评定法进行疗效评价[2]，测量手指最大伸直位时，掌指关节、近指间关节、远指间关节伸直欠伸角度总和及手指屈曲位时指端与掌横纹之间的距离。优：伸指0°，屈指时指端到达掌横纹；良：伸指欠伸≤15°，屈指时指端到达掌横纹；可：伸指欠伸角度为16°～45°，屈指时指端距离掌横纹≤2.0 cm；差：伸指欠伸角度＞45°，屈指时指端距离掌横纹＞2.0 cm。

2 结果

术后20例伤口均Ⅰ期愈合，无感染和皮肤坏死发生。所有病例均获得随访，随访时间为2～12个月，平均7.6个月，无1例发生指伸肌腱再断裂。拍X线片复查，未发现锚钉脱出、松动、断裂等。按Dargan功能评定法评价治疗效果，优16例，良3例，可1例，优良率为85%。

3 讨论

3.1 指伸肌腱止点断裂常用的治疗方法

手指指伸肌腱根据解剖结构分为五区，发生在Ⅰ区远节指骨背侧基底部至中间腱止点间的损伤在临床常见，表现为远侧指间关节屈曲、伸直障碍，即锤状指畸形[3，4]。既往采用石膏或小夹板外固定保守治疗或克氏针内固定、肌腱止点缝合、指间关节融合等手术方法，保守治疗往往效果欠佳，因此临床多采用手术治疗。但因肌腱止点处断裂直接缝合较困难，缝合后局部容易出现隆起结节影响外观及功能，拆除外固定或克氏针后行功能锻炼时容易发生缝合肌腱止点再断裂[5]，影响治疗效果。随着骨锚钉技术的发展及在临床上的应用推广，带线骨锚钉重建指伸肌腱止点也获得较好的疗效。

3.2 微型骨锚钉的优势

近年来，利用带线骨锚钉重建指伸肌腱止点已被广泛应用。文献报道了该手术操作简单，手术时间短，避免了传统Bunnell抽出式钢丝缝合法经皮固定所造成的皮肤压迫或外露钢丝引起抽出口感染的可能性。带线骨锚钉能稳妥复位及固定断裂肌腱，骨锚钉尾部所带的双针肌腱缝合线不可吸收，可承受100 N的拉力，具有很高的强度。克氏针能有效维持远指伸肌腱于过度背伸位，减少术后缝合肌腱再次断裂的发生，术后4周拔出克氏针后即可投入功能锻炼，患者术后恢复效果好[6]。同时，我们使用的带线骨锚钉为钛合金，与骨组织相容性好[7]，能完全置入指骨中，不需要二次手术取出内容物。本组所有病例均无骨锚钉松动及脱出情况，无肌腱二次撕脱断裂以及异物排斥反应，也证明骨锚钉重建指伸肌腱止点的可靠性良好。

3.3 术中注意事项

⑴术前要掌握好适应证，对于开放性损伤造成的指伸肌腱止点断裂谨慎选择手术置入锚钉时机；⑵若伴软组织损伤或缺损严重，因锚钉所带缝合线较粗且不能被吸收，增加了术后感染的风险，不建议置入锚钉；⑶严重骨质疏松患者也不宜采用锚钉进行止点重建，以免发生术后锚钉脱出情况；⑷手术中注意保护远指间关节关节囊及局部软组织，减少术后粘连的发生；⑸从指尖部置入克氏针时注意避免偏向指骨背侧影响锚钉置入的深度；⑹锚钉置入骨皮质下后将肌腱远端与近端紧密缝合，伴有止点处撕脱性骨块者可用锚钉固定撕脱骨块于指骨上，并将骨块缝合固定[8]；⑺术后注意保持克氏针针道处的清洁以免发生针道感染导致手术的失败，注意保护克氏针避免日常活动时被勾出，若配合手指小夹板能更好地保护克氏针；⑻术后4周拔出克氏针，指导患者主被动活动远指间关节，循序渐进，避免暴力及过度运动使锚钉松动或脱出。患者术后手指功能恢复较满意。

综上所述，带线骨锚钉联合克氏针急诊修复指伸肌腱止点断裂固定效果好，手术时间短，术后恢复快，疗效肯定，是治疗指伸肌腱止点断裂的好方法。

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