李烈辉

（辽宁省营口市中心医院肾内科，辽宁 营口 115000）

556例尿毒症患者腹膜透析置管位置探讨

李烈辉

（辽宁省营口市中心医院肾内科，辽宁 营口 115000）

目的 探讨尿毒症腹膜透析患者置入腹膜透析管的最佳位置。方法 我院自2004年开展腹膜透析以来，共行腹膜透析置管术556例，有4种置管位置，本文对不同位置置入的腹膜透析管的导管移位（漂管）、大网膜堵塞、外cuf f脱出、腹透相关性腹膜炎的发生率做详细比较、分析。结果 关于直视下腹膜透析置管术导管置入位置，文献报道在耻骨联合上9～13 cm最佳，也有报道取脐下正中线或正中线旁2 cm处。多数置管手术医师也是遵照执行，但我院总结在该位置置管患者漂管率相对较高。结论 以耻骨联合上7～8cm为置管位置更佳，漂管率低于0.01%。

腹膜透析；腹膜透析管；腹膜透析置管术；导管移位（漂管）

腹膜透析是慢性肾功能衰竭患者肾替代治疗的主要方法之一，具有简便易行等诸多优点，近年来国内外许多学者提出腹膜透析（PD）优先的原则[1-3]，越来越多的尿毒症患者选择腹膜透析治疗。只有高质量的腹膜透析置管，才能切实保障腹膜透析液灌入、放出通畅，腹膜透析管功能正常是保证腹膜透析顺利进行的关键。本研究选择我院2004年以来开展的透析龄3个月以上的556例腹膜透析置管手术患者，对不同位置置入腹膜透析管的漂管、大网膜堵塞、外cuff脱出、腹膜炎发生率做统计、比较及分析总结[4-5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2004年以来、透析龄3个月以上的、共556例腹膜透析置管术患者为研究对象，均明确诊断为慢性肾脏病5期，既尿毒症。其中男性310例，女性246例，平均年龄（45.26± 13.21）岁。透析龄3～124个月。原发病分别为慢性肾小球肾炎217例，糖尿病肾病201例，良性小动脉性肾硬化症64例，慢性间质性肾炎56例，其他18例。

1.2 治疗方法：①手术：556例患者均为开腹直视下行腹膜透析置管手术，围手术期使用1～3 d抗生素。使用美国百特公司双涤纶套（双cuff）永久性tenchoff直管。置管位置：a.正中线脐下2 cm纵切口35例；b.正中线右侧2 cm、脐下2 cm旁正中切口153例；c.正中线左侧2 cm、耻骨联合上9～12 cm旁正中切口266例；d.正中线左侧2 cm、耻骨联合上7～8 cm旁正中切口102例。术后8～12 d拆线。根据病情术后1～3 d下床活动。除导管置入位置不同外，以上四种手术过程完全相同。②腹膜透析：手术后立即透析或3 d后透析，拆线前每次灌入腹透液1000 mL，留腹2～3 h，拆线后加量至每次1500 mL，留腹3～4 h，如无腹胀等不适再过5 d加量至2000 mL，留腹3.5～4.5 h。所用腹透液为百特公司生产，1.5%或2.5%腹透液。③不同置管位置的患者其他治疗原则（如防治感染、控制血糖、控制血压、纠正贫血、调整钙磷代谢等）相同。以上556例手术由5名医师完成，可除外医师手术技术逐渐提高至漂管发生率降低。

表1 比较4种术式患者的漂管及大网膜堵塞的例数及比例

2 结 果

2.1 漂管诊断：经X线立位腹部正位或正侧位片证实导管末端在盆腔以上位置。

2.2 大网膜堵塞诊断：经再次手术证实为大网膜堵塞。

2.3 外cuf f脱出诊断：外cuf f从外出口完全或部分脱出。

2.4 腹透相关性腹膜炎诊断：①腹痛、腹水浑浊、恶心呕吐、发热等症状体征。②腹透超滤液中白细胞计数＞100×106/L。③腹透超滤液培养有致病微生物生长。

2.5 比较上述4种术式患者的外cuff脱出发生率、腹透相关性腹膜炎发生率基本相同，无统计学差异。但漂管发生率、大网膜堵塞发生率有明显不同，有统计学差异。见表1。

3 结 论

腹膜透析是利用人体的腹膜作为透析膜，通过超滤、弥散、对流作用清除体内潴留的水、电解质、代谢废物，是治疗尿毒症的重要方法，具有保护残余肾功能、较血透清除更多中大分子毒素、简便易行、安全有效、节约医疗资源等优点，已受到国家有关部门的重视，越来越多的尿毒症患者选择腹膜透析治疗[6-9]。腹透管功能正常是维持腹膜透析顺利进行的前提和基础，可谓患者的“生命线”。漂管、大网膜堵塞是腹膜透析常见合并症，严重影响腹膜透析的顺利进行，是腹膜透析技术性失败的重要原因之一。漂管发生率各医院报道不一，10%～22%。所谓漂管是指腹透管末端移位至盆腔以上，漂管原因较复杂，往往和腹透管置入位置、置管医师技术、患者自身条件、大便干燥或腹泻至肠蠕动异常等因素有关。尤其对置管技术不熟练的医师，术后患者发生漂管率更高。如何减少腹透管漂管的发生成为广大肾科医师面临的难题。目前腹膜透析置管术有：①开腹直视下手术；②腹腔镜下手术；③简易穿刺针置入三种方式。腹腔镜下手术具有置入位置准确的优点，但需要肾内科医师能熟练使用腹腔镜，需要全麻、人工气腹等，对患者身体条件要求高，而且费用较大，对病情重者不宜实行，目前绝大多数医院未开展。穿刺法临床上已不常用。目前普遍开展开腹直视下手术，该方法具有简便易行、费用低，效果可靠等优点[10-15]。

开腹直视下手术腹透管置入位置多数专家学者认为在耻骨联合上9～13 cm较合适，但我院统计结果表明，该位置偏高，易发生漂管。文献报道由于导管末端不到位而发生漂管移位的占8.7%。笔者认为选择耻骨联合上方7～8 cm、正中线左2 cm为置管位置更佳。依据：①双cuf f腹膜透析管腹腔内段长15 cm，耻骨联合距离膀胱（子宫）直肠窝一般8～10 cm（骨骼标本测量）。在前腹膜上做荷包缝合，结扎于腹膜透析管内cuff下缘，前腹膜到膀胱（子宫）直肠窝并非垂直向下，而是斜向后下方，上述距离足以容纳15 cm长的腹透管腹腔内段。②左侧肠蠕动方向向下，不易将腹透管带出盆腔。优点：①漂管率极低。②术口以下大网膜少或无，膀胱（子宫）直肠窝内基本没有大网膜，避免大网膜包裹。③部分患者导管及外出口在腰带以下，较美观[16-19]。缺点：①少部分患者（7/102）在腹透液灌入或放出时会出现会阴部疼痛，尤其在放液终末。疼痛程度不重，患者都能耐受，减慢腹透液灌入、放出速度可减轻，上述症状多在1～3周内缓解。②部分患者腹直肌后鞘缺如，在做荷包缝合时应连带腹膜外脂肪一起做荷包，必要时做双荷包，加强对腹透管的固定。综上所述，选择耻骨联合上7～8 cm为置管位置漂管率极低，无大网膜包裹，是腹膜透析管置入的理想位置。虽然部分患者可出现疼痛的不良反应，但患者都能耐受，逐渐适应后均能缓解，利大于弊，各位肾科同仁不妨一试。

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