吴雯贤　钱洁艳　仇静波

摘要：目的 探讨产后出血并发HELLP综合征合并DIC伴急性腰部肌肉痉挛患者在治疗过程中的护理措施和效果，以提高护理质量。方法 以1例产后出血并发HELLP综合征合并DIC伴急性腰部肌肉痉挛患者，从产前、产时、产后护理三个方面11个步骤相结合进行整体护理，并积极总结临床经验。结果 患者经物理、药物、心理等整体护理手段治疗后20 d病情好转出院。结论 产后发生HELLP综合征的机率相对来说要低，但在具体的病情上，程度却非常的凶险，发展速度也很快，但各种有效护理与医疗手段相结合的治疗措施，可取得良好的护理效果，从而提高护理质量，融洽医患关系。

关键词：HELLP综合征；产后出血；DIC

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1000 ml。有些孕妇，如妊娠期高血压疾病患者，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变[1]。HELLP综合征（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome）是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。其发病率占重度子痫前期患者的2.7%～18.9%，国外为4%～16%，HELLP综合征多发生妊娠的中后期，在产前发病者占69%，产后发病者占31%，患者平均年龄为25岁，经产妇HELLP综合征发生率高于初产妇。该症病情险急，严重危及母儿生命，母体病死率可达11%～24.2%，围生儿病死率为7.7%～60%[2]。

弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。2016年1月15日我院产科收治1例产后出血并发HELLP综合征合并DIC伴有急性腰部肌肉痉挛患者，经及时诊治和精心护理，患者住院20 d，病情好转出院，现报告如下。

1 临床资料

患者女，37岁，G2P1，孕38+4周，2007年足月顺产一女婴。因高龄经产妇，子痫前期轻度，胎窘，于2016年1月15日入住我院产科。尿蛋白定量：0.84 g/24 h，NST不满意，血压133/77 mmHg，双下肢水肿（+），考虑子痫前期轻度，给予解痉降压治疗3 d后于1月18日行欣普贝生后穹隆给药引产，晚6∶32顺产分娩一2935 g女婴（未使用镇痛分娩），产时出血200 ml。产后2 h一阵阴道流血达200 ml，查宫底质硬，脐下1指，子宫下段收缩欠佳，阴道出血较多，无凝血块，宫颈口呈喇叭状，宫颈穹窿未见明显裂伤，予以3把卵圆钳钳夹宫颈口帮助子宫下段收缩止血，产时产后共计出血约800 ml。抢救过程中白细胞计数异常升高，凝血时间均延长，血红蛋白及血小板降低，患者因病情严重入ICU治疗，新生儿暂送新生儿室。转入ICU时患者意识清醒，血压149/69 mmHg，尿量20 ml，红细胞2.57×1012/L，血红蛋白79.2 g/L，白细胞11.82×109/L，中性粒细胞92.6%，血小板61.0×109/L，红细胞压积24.1%。凝血功能：纤维蛋白原1.2 g/L，APTT 63.1 s，TT 31.8 s，PT 13.4 s。PPP阳性，DD阳性，FDP阳性。产后第2 d红细胞2.70×1012/L，血红蛋白85 g/L，白细胞14.2×109/L，中性粒细胞92.6%，血小板50×109/L，红细胞压积24.8%。凝血功能：纤维蛋白原1.6 g/L，APTT 67.9 s，TT 27.2 s，PT 12.3 s。PPP阳性，DD阳性，FDP阳性。生化学：血肌酐122 μmol/L，乳酸脱氢酶756 U/L。1月21日患者生命体征平稳转出ICU，入产科休养室。入室后出现右侧腰部疼痛，双下肢活动受限，予外院骨科会诊：右侧骶尾部明显触痛，双下肢感觉正常，右下肢肌张力可，足趾伸屈肌力Ⅴ级，右膝主动伸屈受限。MRI示：腰椎管未见明显外伤或占位性病变。诊断为产后出血并发HELLP综合征合并DIC伴急性腰部肌肉痉挛。

根据病情输注红细胞悬液，血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板，以纠正贫血、维持有效血容量、改善凝血功能；予降压、止痛抗炎、局部制动、局部热敷等对症支持治疗。患者于住院20 d后好转出院。

2 护理

2.1产前护理

2.1.1严密监测患者生命体征的变化 ①尽量安排于单间病房，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的探视；②专人护理，床边加护栏，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等；③指导患者左侧卧位，解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘循环。吸氧2次/d，30 min/次，自我监测胎动，并且每天做胎心监护，定期复查B超了解胎儿宫内情况；④遵医嘱积极处理，对于产妇主诉症状（如恶心、呕吐、眼花、头晕、头痛等）要引起重视；⑤正确留取尿蛋白定量，准确记录24 h出入量及每小时尿量，观察尿液的色和量及患者的水肿情况；⑥出现阴道流血流液、腹痛等情况，立即通知医生。

2.1.2规范用药 HELLP综合征患者解痉、降压治疗仍首选硫酸镁。应用硫酸镁解痉，严格控制滴速（每小时不小于2 g）。由于硫酸镁的治疗剂量与中毒剂量接近，用药时应注意观察患者的呼吸、尿量及膝腱反射是否存在，一旦发现硫酸镁中毒前兆，需立即通知医生给予葡萄糖酸钙解毒。

2.1.3稳定情绪 配合治疗对患者及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加患者安全感，增加信任感。

2.2产时护理

2.2.1产程监护 患者在进入第一产程时，密切注意宫缩、胎心、尿量、脉搏、血压等情况，必要时严格遵医嘱使用降压药物和镇静剂，及时为患者补充能量；进入第二产程后，严格进行无菌操作，密切注意患者的胎心及宫缩情况。待胎儿娩出后正确协助胎盘娩出，密切注意患者的阴道出血量、宫底高度、血压、子宫收缩、膀胱充盈等情况。

2.2.2产后出血急救护理 ①迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。给氧、保暖；立即配血，做好输血准备。②协助医生快速寻找出血原因，考虑产后子宫收缩乏力引起产后出血，给予按摩子宫，加强宫缩剂应用，行宫腔纱条填塞。后出现继发性凝血功能障碍，给予输注新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物纠正DIC。③严密注意患者的生命体征、面色，意识、出血量、尿量变化情况。安排3名经验丰富的护士专门负责病人的病情观察及治疗用药，2名护士准确记录生命体征变化的各项参数及医嘱内容；另2名护士负责急救措施及用药。④尽可能陪在患者身边，给予同情与安慰，以增加安全感；在治疗过程中，使用通俗易懂的语言向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，增加产妇配合治疗的信心。

2.2.3凝血功能障碍的护理 ①静脉应用糖皮质激素：地塞米松10 mg静推×2次（间隔6 h），稳定血小板，HELLP综合征患者有溶血和血小板低的表现，在产后1～2 d的血小板往往会降至最低，动态观察血小板、血红蛋白、血涂片、肝酶等实验室指标变化。②密切观察患者出血倾向，注意查看是否有出血点，观察切口是否有渗血，记录阴道出血量及子宫的复旧情况。避免不必要的血管穿刺和在同一部位反复穿刺，采血后适当延长按压穿刺点的时间，防止针眼部位出血[3]。患者产后持续3 d出现血性恶露，阴道出血量180～330 ml/d，切口无明显渗血。产后第2 d左侧会阴部片状淤青，右侧臀部约5 cm淤青。产后第11 d淤青消退。③观察牙龈、皮肤黏膜、眼底、注射部位等有无出血倾向。观察患者意识及瞳孔变化，了解有无头痛、恶心、呕吐、视物模糊等颅内压高的情况，警惕脑水肿，甚至颅内出血的发生[4]。患者入ICU时出现视物模糊，于产后第2 d好转。④补充血制品提高胶体渗透压，可采取间断透析治疗，输白蛋白3次共40 g；利尿药呋塞米注射液静推3次共40 mg。⑤输血护理：该患者共计输注红细胞悬液6 U，血浆800 ml，补充血小板1 U，纤维蛋白原8 g，凝血酶原复合物900 IU，冷沉淀物10 U。输血前尽可能地详细询问病史，予以地塞米松静推，生理盐水冲管等措施积极预防输血并发症[5-6]。

2.3产后护理

2.3.1一般护理

2.3.1.1加强患者的营养，做好饮食护理 指导患者每天摄入足够的优质蛋白质和富含纤维素的清淡可口的食物，补充丢失的蛋白质，增加免疫力，多进食蔬菜并配合腹部按摩，在产后活动量较小的情况下保持大便通畅。根据患者电解质情况决定是否限制食盐摄入量。忌烟酒，避免刺激性食物。

2.3.1.2提供安静舒适的环境，注意保暖 保证患者充分的睡眠（8～10 h/d）。

2.3.1.3保持会阴部清洁 ①每天用温开水冲洗外阴部，要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大便后加洗一次，尽量保持会阴部清洁与干燥。②会阴垫用消毒的纸或卫生巾，并勤更换。

2.3.1.4做好患者的基础护理，注意皮肤的清洁卫生。①放置气垫床，建立翻身记录卡，协助其每2～3 h翻身，按摩腰部及臀部皮肤。随时注意受压部位皮肤颜色及血运，防止压疮发生；采取舒适卧位，平卧位抬高床头时，不应高于30°，需半卧位时，做好衬垫，防止身体下滑。②患者处于产褥期，皮肤排泄旺盛，易排出大量汗液，由责任护士2次/w协助床上沐浴，及时更换床单及病员服，保持患者皮肤清洁。③协助床上排便，便盆从健侧肢体放入。④做好口腔护理，不剔牙，不用硬牙刷刷牙。

2.3.2腰部肌肉痉挛的护理 患者于产后第3 d出现右侧腰部疼痛，双下肢活动受限。对于上述症状我们采取了以下护理方案：①急性期卧床休息。压痛点明显处用1%普鲁卡因做痛点封闭，并辅以物理治疗。选用普林格尔多系统治疗仪，将治疗片贴合于腰骶部，根据产妇舒适度调节能量大小，2次/d，20 min/次。同时配合局部热敷，将水温为60℃～70℃的热水，倒入热水袋约1/2～2/3，套上布袋，置于患者右侧腰骶部。使用热水袋时谨防烫伤，严格执行交班制度，经常巡视观察皮肤颜色，如有皮肤潮红，应即停止使用，并在局部涂凡士林以保护皮肤。②保持床单位的平整、清潔、干燥，定期更换床单位。经上述治疗，患者予1月25日起症状开始好转，能自行在床上缓慢翻身。

2.3.3预防下肢血栓形成的护理 该患者为产后下肢深静脉血栓高危人群，产后即使用下肢弹力绷带。卧床期间，按摩下肢肌肉，从下到上，指导定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，监督并检查病人的活动情况。指导脚步运动：双腿并拢，脚尖伸直，双脚交替用力弯曲脚踝，注意绷紧腿部肌肉，膝盖不要突起。呼吸两次左右，恢复原状。

2.3.4加强母乳喂养及乳房保健指导的护理

2.3.4.1该患者产后母婴分离5 d，母婴分离期间指导其进行乳房护理，主要包括以下内容：①乳房按摩：从乳房根部沿乳腺管的方向进行按摩，5min/次，每隔2～3 h按摩1次。②热敷：使用温度为40℃～50℃的毛巾对双侧乳房进行热敷，3～5 min/次[7]。③挤奶：在热敷及按摩后进行，指导患者采用手挤或用吸奶器将乳汁吸出（一侧乳房15 min）。白天每隔3 h一次，晚上每隔4 h一次，每班护士给予提醒和指导。能促进催产素和泌乳素的分泌，有利于子宫收缩和乳汁的分泌，促进患者泌乳反射的建立，预防席汉氏综合症的发生。5 d后母乳量已达50 ml/顿。

2.3.4.2指导患者产后1 w内不吃发奶食物。

2.3.4.3产后第5 d起母婴同室。①给予新生儿按需哺乳，产后每24 h哺乳8～12次；②指导正确的哺乳姿势、衔乳和吸吮动作有利于乳汁的排出；③佩戴全棉且无钢衬的哺乳胸罩，起到撑托乳房及保护乳头的作用[8]。

2.3.5预防产后抑郁的护理 ①建立良好的护患关系，责任护士及时收集有关能使患者感到自豪、满足以及愉快的人生经历作为愉快因子，与患者交流时为交流重点对患者进行心理督导。②增强社会支持系统的作用，入ICU期间引导患者的至亲每日定时与患者进行交流，将新生儿的照片给患者观看，督促患者的角色转换，增进良性情绪，避免失落、焦虑情绪。③适时让新生儿与患者互动，让患者产生归属感和为母之责，让其坚定产后恢复的信心。④告知母乳喂养可降低患者应激的生理和心理反应，从而减轻患者感知到的生活紧张和抑郁程度，缓解不良情绪，促进心理健康。

产后出血并发HELLP综合征合并DIC均属高危病症，发病急，进展快，易导致多器官功能衰竭，病死率高。同时，患者还伴有急性腰部扭伤，给护理带来相当难度。经及时诊治和精心护理，患者住院20 d病情好转出院。虽然产后发生HELLP综合征的机率相对来说要低很多，但在具体的病情上程度却非常的凶险，发展速度也很快，因此，作为护理人员要提高认识，产前积极治疗，适时终止患者妊娠；产时严密观察产程，根据病情变化及时处理；关心安抚患者的情绪，取得良好的护患关系；加强患者的营养支持，做好感染的预防及心理护理，改善患者的预后。

参考文献：

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（9）：641-646.

[2]位軍.浅谈 HELLP 综合征患者的临床诊疗[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2014（1）：177-177.

[3]李乡梅.妊娠期高血压并发HELLP综合征的护理[J].中国医药指南，2012，10（10）：316-317.

[4]唐春霞，王莹.1例产后并发HELLP综合征及溶血尿毒综合征的护理[C].世界灾害护理大会.2014.

[5]胡艳红.对重度子痫前期合并HELLP综合征的患者实施循证护理的效果研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22（5）：545-547.

[6]文婷.妊娠高血压合并HELLP综合征的临床护理[J].长江大学学报（自科版），2013，10（12）.

[7]王婷.母乳喂养方法的改进对婴儿和母亲的远期影响[J].检验医学和临床，2016（1）.

[8]Olza-Fernández I，García-Murillo L，Palanca-Maresca I.Breastfeeding following emergency peripartum hysterectomy.[J].Breastfeeding Medicine the Official Journal of the Academy of Breastfeeding Medicine，2012，7（4）：307-309.

编辑/杨倩