彭煦++任泽娟

[摘 要]财务管理内部控制无论对企业还是公立医院来说，其重要意义是不言而喻的。目前，企业内部控制已得到了足够的重视，并走向了成熟，取得了丰硕成果，但公立医院财务管理内部控制的重要作用还未得到充分的发挥，这是目前公立医院财务管理内部控制存在的诸多问题所导致的。因此，有必要有针对性地提出公立医院内部控制改进及优化措施，进而保障内部控制在公立医院可持续发展过程中关键地位的巩固及重要功效的发挥。

[关键词]公立医院；财务管理；内部控制

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.04.003

[中图分类号]R197.32 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）04-000-02

目前，对企业财务管理内部控制的理论研究已趋于成熟，且反映到应用层面的企业内部控制措施也在不断创新。然而与企业相比，对公立医院内部控制理论研究及实践探索還较少。在市场经济深化的今天，不管是营利性的企业还是公益性的公立医院，财务管理内部控制对其可持续发展的重要作用都是不可估量的，因此，注重和加强公立医院内部控制理论及实践方面的研究是非常有必要的。本文在充分挖掘公立医院内部控制现存普遍性问题的基础上，提出了具有针对性、可行性、有效性的公立医院财务管理内部控制策略，为公立医院财务管理内部控制体系的整体优化提供借鉴。

1 公立医院财务管理内部控制存在的问题

目前，公立医院已意识到了财务管理内部控制的重要性，但大多数仍停留在意识层面，缺乏较为健全、有效、可行的内部控制体系，或者已构建了较为完善的内部控制体系，但受人员、条件等诸多因素的制约，无法在公立医院内部得到贯彻和执行，进而导致内部控制体系无法在公立医院发挥其正常功效。总之，公立医院内部控制仍存在一些问题亟待解决。

1.1 控制环境缺乏

内部控制环境是财务管理内部控制体系的基础部分，医院文化、治理结构、组织机构等方面都存在着或多或少的问题。首先，医院文化缺失。目前，多数公立医院缺乏与内部控制体系相匹配的医院文化，公立医院的公有性易导致员工思想上的放松以及工作上的懒散，进而产生各种医疗纠纷、医患及医德问题，加上员工间团队意识的淡薄，导致医院缺乏良好的文化氛围，从而造成控制环境的薄弱。其次，治理结构不健全。与以往相比，当今公立医院治理模式发生了变革，但计划经济时代所遗留的“烙印”依然存在。院长负责制虽然提高了公立医院的整体管理效率，但这种治理模式忽略了对院长的监督，院长权力的集中易影响决策的科学性。

1.2 风险管理薄弱

近年来，公立医院所出现的风险问题呈上升趋势，这充分说明医院各个环节出现着诸多风险问题。首先，风险管理意识薄弱。公立医院的公有性特征减弱了医院的逐利意识，这使其在经营管理过程中容易忽略风险的存在，自然也就缺少风险预防机制及风险应急策略，无法对诸多风险进行有效的控制。其次，风险管理目标模糊。明确的风险管理目标是实施风险管理的基本前提，但目前多数公立医院还未确定具体的风险管理目标，只是在风险发生后进行盲目、简单的处理，风险管理整体效果较差。最后，风险应对能力不足。当风险发生后，公立医院一般仅凭以往的经验进行处理，忽略了风险应对的全面性，风险应对能力较差，没有与内部控制相融合。

1.3 控制活动不科学

公立医院与企业有所不同，其控制活动有自身的特色，虽然多数公立医院已构建了内部控制活动流程，但在执行力、规范性等方面仍然存在着一些问题。首先，预算管理不严格。目前，公立医院预算管理内容仅注重收支的财务预算，缺乏业务预算，这种预算内容的片面性不利于资金的充分利用。同时，预算编制的方法也存在着诸多不合理的问题，其主要以往年的预算数据为依据。另外，在预算的执行过程中缺乏必要的监督和评价，导致预算执行不到位，与预算计划结果存在较大差距。其次，收支管理不科学。公立医院收费高、收费乱已引起了社会大众的广泛关注，一方面是由于公立医院的逐利性所导致的，另一方面则是由于收入管理的随意、粗糙、不规范以及支出管理成本核算不科学所引起的。最后，资产管理力度不够。公立医院资金数额大、流动性强，由于资金管理责任不清，易产生资金使用违规的现象。同时，在固定资产管理方面也未明确责任，各部门之间对资产的使用和管理相互推脱，导致资产实际价值与账面价值差异明显。

1.4 监督机制不健全

有效的内部控制监督对医疗纠纷事故及财务舞弊问题的预防具有积极的作用，但从公立医院监督机制的现状来看，其有诸多不足之处亟待解决。有些公立医院没有设立监督机构，主要针对某一环节进行了监督，缺乏内部控制整个过程的监督，有些公立医院就算设立了监督机构，也存在着诸多的不合理现象，例如：内部审计部门本身应该是独立存在的，但多数公立医院的内部审计部门设于财务部门中，影响了监督机构的权威性和执行力。

2 公立医院财务管理内部控制的优化策略

公立医院财务管理内部控制是一个整体性、系统性的过程，必须针对上述问题提出综合性的策略，进而优化内部控制体系，以获得良好的内部控制效果。

2.1 优化控制环境

2.1.1 营造文化氛围

公立医院文化是医院内部控制的基础，其直接影响着医院凝聚力的形成以及医院的发展。它的构建是一个逐步积累、全员参与的过程，唯有全体医务人员齐心协力，并结合医院实际情况，才能塑造与医院相符的医院文化，进而为内部控制的实施奠定坚实的基础。医院文化主要包括精神文化、制度文化和物质文化三个组成部分。

精神文化是公立医院全员必须信守的意识观念、价值标准及精神风貌。作为公益性质的公立医院应增强服务意识、优化服务手段、提高服务质量，坚持以人为本的理念，积极为病人提供人性化的医疗服务。另外，引导医务人员树立“全心全意为人民身心健康服务”的价值取向，以正确的价值观为导向，提高道德修养，为良好医患关系的建立奠定基础。

制度文化的构建应坚持以人为本的原则，通过管理机制的创新、绩效考核机制的完善等措施，将各种制度融入医院文化中，借助制度与文化的融合规范医务人员的意识和行为。

物质文化建设也是医院文化体系中不可或缺的组成部分，公立医院应着力于就医环境的改善、基础设备的建设以服务水平的提高。一方面提高医疗服务质量，另一方面增强人性化交互。

总之，公立医院文化建设应以医德为基础，以医疗服务质量的提高为目标，这是内部控制效率提高的基础。

2.1.2 改善治理结构

公立医院治理结构的完善可以优化运行机制，保证医院责权分明、相互约束，为医院注入活力和补充动力。在公立医院治理结构改善的过程中，应以公立医院的公益性为主基调，充分借鉴先进的企业治理模式，在界定公立医院所有者及管理者权责的基础上，以医院管理委员会或董事会为核心，确立院长任职资格、激励约束和问责奖惩等，进而构建较为健全的治理结构。

2.2 加强风险管理

2.2.1 加强风险控制意识

公立医院加强医院全员的风险控制意识是提高风险管理水平的基本前提，作为管理层要明确风险控制责任，确定风险控制容忍度，并强化风险意识，制订风险预防及应急方案。而作为基层医务人员，要深化认识风险与效益之间的关系，树立风险意识，并动态、密切关注日常工作中的各类风险，及时上报给管理层，将风险控制在合理的范围内。

2.2.2 构建风险管理体系

风险管理体系的构建是全面识别并控制公立医院经营管理过程中各种风险的关键。主要包括风险管理工作机制和风险管理工作程序两个组成部分。公立医院应定期对各类风险进行评估，一般由财务部门领导组织以半年或者一年为周期对公立医院风险进行全面识别和评估。评估的结果及时上报给医院管理层，管理层通过集体讨论得出风险控制的决策，并由全体员工共同实施。而对于风险管理程序的制定，应在明确风险管理目标、分析风险发生的概率以及预测风险产生危害的基础上，制定风险应对策略，并在整个风险管理过程中引入风险监控机制，提高风险管理的整体效率。

2.3 优化控制活动

公立医院内部控制的具体内容及活动主要包括预算管理、收支管理、资产管理等，针对这些关键控制环节设计具体控制措施，可明显提高内部控制的效率。

2.3.1 加强预算管理

公立医院预算应以医院战略发展为依据，按年度编制财务收支计划。预算目标应紧扣公立医院经营管理目标及内控目标，突显公立医院的公益性特征，但预算的编制不能过细，要给各执行部门预留可调控的空间。同时，结合医院发展变化及往年预算执行的情况进行调整和优化。另外，对于未完成的预算，要分析原因，并制定可行性的改善措施，进而保证预算的有效实施。

2.3.2 规范收支管理

在对公立医院收入进行管理时，应由财务科对各项收入进行归口管理，预防贪污、舞弊及“小金库”现象的发生，并构建收入分析及对账制度，这有助于收入征收情况的科学判断。同时，制定收费标准，编制收入计划，各项收入均由财会部门统一核算和管理。而对公立医院的各项支出，应建立标准，且支出的审批要严格按制度执行，分层把控支出款项的审核，保证单据的准确性和真实性。还应加强会计核算控制，定期对医院的支出情况进行审核，对支出不良的现象应及时进行控制。

2.3.3 完善资产管理

资产管理主要包括货币资金和固定资产两个方面，为了杜绝贪污、舞弊等行为的发生，可采取不相容职务分离的方法，明确岗位责任，相互监督和制衡。同时，建立货币资金授权制度和审核批准制度，经过审批后才能领用资金，而审批人应明晰自己的授权范围，在范围内进行审批，大额资金支付审批应集体决策。加强公立医院固定资产管理，提高医院医疗设备的使用效率，从而提高医疗服务水平，以取得、运行维护、盘点清查、减值报废为关键环节实施固定资产的管理和控制。

2.4 优化监督機制

内部控制监督应由医院内部的监督部门完成。基于内部监督机制的合理性和规范性考虑，首先应制定内部审计制度。当然还应强调内部审计部门的独立性，不能在财务部门中设立内审部门，并明确内审人员的权责，保证内部审计工作的有序进行。除了日常的监督之外，医院管理层还应定期从各科室抽调骨干对内部控制的实施效果作出评价，从评价报告中发现内部控制执行存在的问题，若内部控制本身存在问题，还应根据实际情况及时改善，若执行中有问题，应落实到具体科室加以改善。

3 结 语

公立医院财务管理内部控制是一个系统性、综合性的过程，涉及多个环节，除文中描述的主要措施外，还需结合医院的实际情况，并充分借鉴其他组织内部控制的先进经验，进行整体性的改善和优化。

主要参考文献

[1]陈露.公立医院内部控制体系构建研究[D].青岛：山东科技大学，2014.