金玉琳，李 平

（江苏省高邮市中医医院， 江苏 扬州 225600）

李大卓从肝论治食管疾病临床经验

金玉琳，李 平

（江苏省高邮市中医医院， 江苏 扬州 225600）

食管疾病亦属中医脾胃病之范畴，其发病常与肝胆之疏泄有着十分密切之关联。“土得木而达”(素问·宝命全形论篇)脾胃病的运化功能，有顿于肝气的疏泄功能，如果肝失疏泄，必然会影响脾的运化功能，脾失健运，胃则失和降，胃气上逆，必改食管病变，所以食管之病变常常责之于肝。临床上通过调理肝的疏泄功能而治疗食道病患，常获佳效，我们通过按集整理李大卓主任中医师的临床病案进行分析。

李大卓；从肝论；治食管疾病

1 食道喷门失弛缓症

本病的临床主症有吞咽困难，胸痛，反胃呕吐，诊断本病以X线钡餐透视和胃食道镜的结合为金标准，中医的病理机制乃气滞，疾郁瘀结为主，而其根源为气滞，气机的郁滞，常又责之于肝，肝气不疏夹之脾胃，脾胃升降失调，脾不运湿，聚而成核，胃气不降反逆，而改呕吐，呕逆，吞咽困难，气郁日久必改瘀，而改痰瘀交结成患，正如唐代王冰曰:“食痹，谓食已心下痛阴阴然，不可名也，不可忍也，吐出乃止，为胃气逆而不下流也，食饮而入，入而复出，肝乘脾胃，故令尔也。”李老师临床对于病发不久者常选四七汤合起膈。如疾浊猛者，舌苔垢腻者，可加厚朴10 g，草果仁(杵)10 g、莱菔子10 g；瘀血重者，舌质紫暗，或舌下脉络过曲肥大暴露明显者，可加刺猬皮10 g、九香虫10 g、莪术10 g、玫瑰花10 g；反胃其者，可先予针制内关、膻中、足三里，或生姜敷贴神厥穴。

典型病例:赵某，男，42岁，公司职员，患本病已2年余，吞咽困难，食入快则吐，胸骨内嘈杂，遍访各大医院及专科，也打算手术治疗，后经人介绍请李师诊疗，察之精神紧张焦虑，每至吃饭时均小心翼翼，近2年来均以流汁为主，常嗳气叹息，夜寐不实，口干不欲饮，舌苔黄垢腻，舌质偏红，有紫气，脉细弦，李主任诊为肝胆失于疏泄，改使脾胃失调，胃失和降，逆而为膈，郁久化热改瘀，故用四七汤合启膈改加减治之，方遣:枳壳10 g、陈皮10 g、姜竹茹10 g、茯苓15 g、清半夏10 g、瓜蒌皮10 g、浙贝母15 g、砂仁6 g(杵后下)、杵头糠20 g、黄芩10 g、玫瑰花10 g、夜交藤20 g、生甘草4 g。七帖药后嗳气减少，已不呕吐，前方得效，再过两周，痛证减半，后以上方去浙贝母、姜竹茹、砂仁，加百合20 g、五味子10 g、炒白术芍各10 g、薏仁30 g、乌贼骨10 g连服一个月而愈。

2 梅核气

梅核气多由情志不畅，气机郁结，肝脾疏远失常，胃气下降，痰涎凝聚而成。以咽部似有物阻，咯之不出，吞咽不下为其表现特征，所谓“妇人咽中如有灸脔”便是此义，患者常伴有胸胁满闷、气急作痛，苔白，脉弦滑，均为痰气交阻上逆于咽喉，盘踞于胸胁、胃脘所致，李老师常对诊断“梅核气”十分谨慎，必须通过喉镜，食道镜或胃镜以排除咽部食道，胃的器质性病变，故而行以中医药治之。治宜行气开郁，降逆化痰，选用自拟梅核气方治之，药用柴胡、瓜蒌、法半夏、黄芩、川厚朴、苏叶梗、茯苓、枳壳、绿梅花、合欢花等。若兼胸胁刺痛、胀满者为气机郁滞，可加元胡、金铃子、郁金、青陈皮；若兼呕恶欲吐、嗳气、，频频为肝气犯胃，胃气上逆，加旋覆花、代赭石、姜竹茹；若兼烧心、泛酸、纳呆、苔黄、脉弦数者为肝郁日久，化火犯胃、胃失和降，加黄连、吴萸。

典型病例患者:杨某某，女，48岁。因咽部如物梗阻，咯之不出，咽之不下3月来诊，曾查胃镜、胸部CT、心脏超声等检查，均无异常，焦虑不安，伴胸憋胀满，纳食不香，恶心欲吐，心烦口苦，舌淡，苔薄黄，脉弦稍数，诊为梅核气，李师以自拟梅核气方加减。处方:柴胡6 g、瓜蒌12 g、黄芩9 g、法半夏10 g、厚朴10 g、苏叶10 g、苏梗10 g、茯苓12 g、枳壳10 g、旋复花12 g、绿梅花10 g、合欢花10 g、丹皮9 g、焦三仙各12 g。日一剂，服五剂症大减，原方去厚朴、旋复花加五味子10 g、夜交藤20 g，再服七帖而愈。

3 返流性食管炎

返流性食管炎，其临床表现为胸骨及剑突下灼热疼痛，饮热或进食过酸食物时疼痛尤其，或因疼痛不能进食而消瘦，伴烧心、反酸、恶心、呕吐、酸苦痰涎，嗳气等。其诊断不难，以胃镜检查为金标准。除了上述部分症状外，内镜下的食管中下段粘膜呈充血、水肿、潮红或表面糜烂和浅小溃疡。两者俱现才可诊断为返流性食管炎，要区别为食管返流症状。李师认为引发该病的原因很多，然十之六七为情志失调，肝气不畅郁结，乘之脾胃，胃失和降，胃气上逆为患，而治疗后反复又是肝郁作祟为多，所以调肝疏泄乃是治疗本病的第一要法，李师以多年临床经验方反流方代替治之常获显效。

典型病例:孙某某，男40岁，个体老板。近来因经济纠纷与人打官司，常觉胸骨后至剑突灼痛，不敢进食，曾胃镜多次均诊断为食道炎，亦常服奥美拉唑、雷贝拉唑，甚至埃索美拉唑，用药好转，停药后即复，苦不堪言，紧张焦虑，伴嗳气反酸，大便干，舌红，苔薄脉弦数。其后慕名求医于我师，李主任诊之分析，纠纷在身，肝气郁抑，失于疏泄，乘于脾胃。脾胃无法升降调节，即使反复难愈，故而疏导之，再以中药，反流方治之，潜方:枳壳10 g、绿梅花10 g炒白芍10 g茯苓15 g仙鹤草30 g乌贼骨30 g(先煎)瓦楞子15 g(先煎)木蝴蝶3 g白芨10 g刀豆壳10 g橘络10 g生甘草4 g七帖药后，胸骨后灼痛消失，嘈杂亦减大半，渐渐停用埃索美拉唑，再进中药调，病愈十之八九，原方去瓦楞子，加凤凰衣10 g，调服一个月而愈。

综观疾病，其中大部分疾病与情志相关联，五行中五行生克关系中，以木跟土的关系最为常态和密切，以人体五脏生理病理关系中，亦以肝脾关系最多，也就是说肝郁致病最为常态，尤其脾胃消化系统疾病中的食道疾病尤为突出，所以有些疾病，现代医学称之为身心疾病。常以抗焦虑，抗抑郁，镇静等辅助治疗，而中医学则认为从肝论之，李师则用疏肝和胃法治疗相关食道疾病而获捷效。

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ISSN.2096-3718.2017.44.8560.01

本文编辑:贺 攀