刘雪松，季福建,姜 皓，房学东*

(1.吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春130033；2.吉林大学中日联谊医院新民院区 手术室，吉林 长春130021)

戳卡孔致粘连带形成导致术后肠梗阻1例报道

刘雪松1，季福建1,姜 皓2*，房学东1*

(1.吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春130033；2.吉林大学中日联谊医院新民院区 手术室，吉林 长春130021)

1 临床资料

梁某某，女，61岁。该患于入院前半年无明显诱因出现阵发性腹痛、腹胀，伴呃逆，无恶心、呕吐，无排气，排便停止。病程中反复发作，起初约每月1次，发作时肌注盐酸山莨胆碱10 mg可好转。3个月前曾就诊于消化内科，行抗幽门螺杆菌治疗，病情无好转。入院前3天再次发作，腹痛、腹胀程度较之前加重，并伴有左下腹包块，变换体位后症状有所缓解，排便后包块可缩小。既往：1年前因胃溃疡行腹腔镜胃大部切除术(毕Ⅰ式，5孔法)，术后病理回报：黏膜急慢性炎症伴坏死，局部腺体腺瘤样增生伴轻度不典型增生及肠上皮化生，术后恢复良好。入院时查体：腹部略膨隆，上腹部正中可见陈旧性手术瘢痕，长约7 cm，脐周压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，左侧腹部可触及大小约4 cm×4 cm包块，质地软，活动度良好，无压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃，约6-7次/分钟。术前实验室检查未见异常。上消化道造影：肠管轻度扩张，并见多个液平面，考虑不完全性肠梗阻。立位腹平片(图1)：腹部见少量肠管积气，右下腹液气平面。术前诊断：胃大部切除术后，慢性不完全性粘连性肠梗阻。术前分析：患者虽为不完全性肠梗阻，但反复发作，且左下腹可见包块，考虑为粘连带形成所致，手术适应症明确。行术前准备，拟行腹腔镜探查。术中选脐上缘约3 cm处，开放性置入12 mm戳卡，置入腹腔镜探查，见原切口下方腹膜与横结肠粘连，左腹壁至小肠系膜表面可见一长约10 cm，直径约7 mm的粘连带(图2)，腹壁端(图3)为既往行腹腔镜胃大部切除术左腋中线处戳卡孔，另一端连接于小肠系膜表面(图4)，并将距回盲部100 cm处回肠卡压变形(图5)，左下腹可见肠管堆积为近端小肠，肠壁水肿、增厚。术中诊断：慢性不完全性粘连性肠梗阻。遂决定行腹腔镜下粘连松解术。首先将粘连带左侧肠管用无损伤抓钳导入右上腹，进一步明确粘连带位置，腹壁端用超声刀离断，肠系膜端距离肠管较近，用爱惜龙将粘连带距肠系膜0.5 cm处切断，未见出血及肠管损伤。解除气腹，腹腔镜明视下将戳卡逐个拔除，退出腹腔镜，逐层缝合。术后予以对症治疗。术后1天患者下床活动，术后2天排气，术后3天进食，术后5天恢复良好并出院。术后病理(图6)回报：送检为纤维结缔组织增生，伴玻璃样变性。随访至今，未出现腹痛、腹胀等症状。

2 讨论

粘连性肠梗阻是临床上常见的肠梗阻，主要是由于术后局部缺血、异物刺激、机械和化学刺激、细菌感染等导致腹膜损伤，进而导致大量纤维蛋白渗出而发生粘连[1]。分为肠粘连及腹腔内粘连带所致两类，发生率占各类肠梗阻的20%-40%。腹腔镜手术比开腹手术继发粘连性肠梗阻少见[2]，粘连部位多发生于术中分离或有损伤处，粘连带主要由大量纤维蛋白构成。

结合该患者病情，考虑粘连带形成原因可能有：①气腹未完全解除即拔除戳卡，小肠随气体流动移动至戳卡孔处；②即便气腹完全解除，拔除戳卡时有可能将小肠拖至戳卡孔处；③戳卡孔处腹膜破损，因患者肥胖等原因未缝合腹膜或未完全外翻缝合腹膜，易导致肠管粘连；④戳卡孔出血、腹腔积血未充分吸尽等情况，增加腹腔内血红蛋白含量，长时间纤维蛋白聚集可形成粘连带；⑤肥胖者腹壁较厚，加之未缝合腹膜，可形成内疝，导致肠管嵌顿，久之可形成粘连带或粘连性肠梗阻；⑥术中麻醉导致肌松不足，腹膜紧张，易出现戳卡孔并发症；⑦拔除引流管后将小肠或大网膜牵拉致引流管孔处。

图1 立位腹平片：右下腹可见液气平面 图2 粘连带 图3 粘连带在腹壁戳卡孔附着处

图4 粘连带与肠系膜根部附着处 图5 粘连带压迫肠管处 图6 病理提示粘连带成分为纤维结缔组织

为了避免以上情况发生，可尝试以下应对措施：①腹腔镜手术结束后，应在腹腔镜明视下，先行解除气腹，再逐个拔出除观察口外的戳卡，最后拔出观察口戳卡，退出腹腔镜；②戳卡孔处腹膜破损应尽量缝合，并尽量行腹膜外翻缝合，避免粘连及内疝嵌顿；③如有残余气体，可放置卵圆钳做内支撑以排出残余气体；④术后应鼓励患者早期下床活动；⑤引流管分次拔除，拔除后可嘱咐患者大幅度腹式呼吸。

随着腹腔镜技术的成熟并广泛应用于临床[3,4]，腹腔镜相关并发症随之逐渐增加，我们报道的这例因戳卡孔致粘连带形成导致术后肠梗阻较为典型，希望能够引起同道们的重视，避免类似并发症的发生。

[1]Binnebsel M,Klinge U,Rosch R,et al.Morphology,quality,and composition in mature human peritoneal adhesions[J].Langenbecks Arch Surg,2008,393(1):59.

[2]KangKC,ChoGS,HanSU,et al.Comparisonof BillrothI and Billroth reconstruction safterlaparoscopy-assisteddistal gastrectomy:aretrospectiveanalysisof largescalemulticenter resultsfrom Korea[J].SurgEndosc,2011,25(6):1953-1961.

[3]刘选文,刘 卓,陈学博,等.腹腔镜远端胃D2根治术的临床分析[J].中国老年学杂志2014,22:6488.

[4]朱甲明,房学东,刘选文，等.微创外科在胃癌诊断及治疗中的进展[J].腹腔镜外科杂志,2012,17:647.

1007-4287(2017)01-0095-02

吉林省财政厅直卫生专项项目(项目编号：Sczsy201503)；吉林省发展和改革委员会项目(项目编号：3J1122923429)；吉林省发展和改革委员会项目(项目编号：2010018-5);吉林省卫生计生委课题(项目编号：2015ZC003)

2016-04-20)

*通讯作者