田晓锋，管志峰，杭达明

(南通市肿瘤医院，江苏 南通226000)

内镜下金属钛夹标记在早期食管癌放疗前定位的临床研究

田晓锋，管志峰*，杭达明

(南通市肿瘤医院，江苏 南通226000)

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，占恶性肿瘤的22.4%，经手术治疗后的食管癌5年生存率也不到50%[1]。目前对于食管癌的治疗手段主要有手术、放疗和化疗等。早期食管癌目前仍然首选手术治疗，但事实上由于高龄、合并症及个人因素大约仅30%接受了手术[2]。所以放疗是早期食管癌非手术治疗的优先选择。早期食管癌内镜下主要表现为;糜烂、红斑、结节、凹陷、颗粒状改变等，CT 主要通过食管壁厚度改变来判断病变外侵范围，一般认为超过 5 mm 为增厚，但对黏膜显示不理想，对早期病变和浅表病变易漏诊[3]。高红梅等[4]通过研究表明 CT 测量食管癌病变长度与大体标本长度差异较大，会存在较大的主观性和随意性，大体病变长度与镜检长度较为接近。为此我院近年来对放疗前行胸部CT模拟定位时，对不能明确肿瘤靶区(GTV)的食管早癌患者予以内镜下金属钛夹标记，取得了满意的效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2014-2015年早期食管癌在我院行放射治疗病例，CT或食管片无法准确判断病变位置。所有患者行内镜下钛夹标记前均行胃镜检查，并得到细胞学和组织学证实为食管鳞癌，其中男性 13 例，女性5例，年龄47-82岁，平均：65.1岁。

1.2 方法 18例患者均在无痛胃镜操作，术前20分钟口服二甲硅油去泡，进境后普通模式先找出可疑病变区(图1)，并用清水冲洗干净，然后进镜至贲门上方，经活检腔道插入喷洒管至贲门部，边匀速撤退内镜边注入2.5%卢戈氏碘约20 ml进行粘膜喷洒，使碘溶液均匀散布于食管粘膜表面，正常食管粘膜碘染后呈棕黑色或棕绿色，病变区不着色或染色不良(图2)，结合电子染色内镜(Narrow Band Imaging，NBI)(图3)在病变区上下方予钛夹标记(GTV)(图4、5、6)，所有过程均摄图留证。操作结束后染色区予含有硫代硫酸钠的洗脱液反复冲洗，吸净食管和胃内的残留的碘液，撤出胃镜，4小时内空腹行CT定位，扫描层厚为5 mm，必要时局部病变层厚3 mm，确定两个钛夹有扫描线经过，CT图像上逐层勾画靶区，每例患者勾画2个GTV，即钛夹GTV和综合GTV，均由同一名副主任以上的医师完成。钛夹GTV以食管病变上下端两个钛夹之间的长度，作为钛夹定位的长度；综合GTV以CT定位图像上食管病灶最厚处向上下连续层面勾画，食管壁厚度超过5 mm为勾画标准，结合食管X线碘油造影、胃镜、PET—CT等为判断标准，勾画病变长度。分析比较两种方法所勾画的靶区长度的差异。

图1 早期食管癌病灶 图2 碘染后 图3 碘染结合NBI观察

1.3 统计学方法

钛夹GTV与综合GTV确定的食管病变长度的比较采用配对t检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

18例食管早期癌行综合影像定位和内镜下钛夹标记病灶患者中，差异有统计学意义(t=4.248,P=0.001)(表1)。18例食管早期癌患者术中及术后均无明显的不良反应。全部患者随访3-6个月(X线造影或胃镜检查)，预后良好。

图4 病灶上缘 图5 病灶下缘 图6 钛夹标记定位

表1 18例早期食管癌患者通过内镜下钛夹标记定位及综合影像定位结果确定的病灶长度 (cm)

3 讨论

由于金属钛夹具有质量轻，硬度高，耐腐蚀性，组织相容性好等特点被广泛应用于止血，息肉切除的创面缝合，封闭穿孔等，目前也有很多报道应用于消化道病变的术前标记，取得了满意的手术定位效果。研究表明早期食管癌无论手术还是放射治疗，大多数患者都能治愈，且放射治疗和手术治疗总的生存率并无明显差别[5]。所以对于一些由于各种原因不能手术的早期食管癌患者 ，放射治疗是早期食管癌患者最安全、最有效且毒副反应小的重要手段之一，如何精确勾画治疗靶区就成为放射治疗的首要问题。目前，内镜检查与碘染色方法相结合可确诊、定位及明确病变范围，是诊断早期食管癌的最佳方式之一，准确率可达95%[6,7]。利用钛夹在放射线下显影的特性对一些在CT模拟定位机无法明确病灶范围的早期食管癌患者，内镜下予钛夹标记病灶范围，钛夹置入后，患者需在4小时内在CT模拟定位机上重新定位(防止钛夹脱落)。金属钛夹一般会在1月内自行脱落经消化道排出体外，通常无并发症，不影响放疗，目前报道内镜下钛夹定位病例数最多的是Daniel等，充分显示了金属标记物的稳定性和安全性[8]。食管癌的发生往往是多中心的，原发癌细胞可在粘膜下下潜移行得相当远[9]，因此放疗靶区的勾画时必须包括临近病变两端足够长(至少3 cm以上)的组织，以避免病灶遗漏。早期食管癌放疗靶区的勾画，需在钛夹上下方各放2.0-3.0 cm，为临床靶区(CTV)。放疗靶区的精确勾画直接决定了放疗的效果和并发症的发生率，所以内镜下金属钛夹标记在早期食管癌放疗前对放疗靶区的精确定位，避免了GTV勾画的主观错误，既降低了局部复发率，也减轻了因靶区扩大导致的正常组织损伤[10]，且操作简单，安全可靠，值得临床推广。

综上所述，对放疗前CT模拟定位无法明确病变范围的早期食管癌患者 ，内镜下金属钛夹标记无疑是一种很好的选择，但内镜下标记的病变长度是否精准，钛夹放置时所致的误差是否可以接受，对于钛夹标记辅助定位实际使用效果仍需积累更多病例观察。

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[10]杜文静，李 杰，武学勤，等.内窥镜下钛夹标记定位在早期食管癌放疗中的应用[J].肿瘤研究与临床，2014，26(7)：485.

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南通市市级科技计划(HS13940)

2016-01-23)

*通讯作者