孙一为,李朝晖,梁前垒,付 玉

(吉林大学中日联谊医院 神经外二科，吉林 长春130033)

基底动脉动脉瘤合并表皮样囊肿1例

孙一为,李朝晖,梁前垒,付 玉*

(吉林大学中日联谊医院 神经外二科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女性，50岁，以头痛、头晕4 h，视物成双1 h为主诉，于2014年2月21日入院。入院查体：神志清，言语笨拙，分离性斜视(向左复视为著)，项强三横指。既往：体健。头部CT示：蛛网膜下腔出血，四叠体池、环池内斑片状高密度影，左侧桥小脑脚可见不规则低密度病灶，相邻脑桥受压(图1)。头部CTA提示：基底动脉中段梭形动脉瘤(图2)。头部MR提示：左侧脑桥小脑角池增宽，其内可见形态不规则病灶，呈长T1、长T2信号影，Flair呈等信号，DWI呈高信号影，增强扫描未见明显强化(图3a,b)。结合头部MRI及CTA检查结果，临床诊断为基底动脉梭形动脉瘤合并左侧桥小脑角区表皮样囊肿。患者拒绝手术治疗，经对症支持治疗，症状好转后出院。2015年9月9日，患者因突发头痛再次入我院，行头部CT示蛛网膜下腔出血，以大脑大静脉池、四叠体池及环池为主，左侧桥小脑三角区病灶较上次无明显变化。行头部DSA提示：基底动脉中段梭形动脉瘤，动脉瘤大小约5 mm×4 mm，瘤颈宽，指向延髓背侧，载瘤动脉无狭窄，瘤体无穿支血管发出。经会诊讨论，患者以动脉瘤反复破裂出血引起的症状为主，桥小脑区表皮样囊肿未导致明显的临床症状，且前后两次影像学检查病灶未见明显进展，治疗主要针对基底动脉梭形动脉瘤，治疗方案选择介入栓塞。患者病情稳定后于2015年11月4日行血管内支架(Lvis支架)结合弹簧圈栓塞，术后恢复良好。现患者正在随访中。

图1 动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血 图2 头部CTA示基底动脉梭形动脉瘤 图3a，头部MRI T1加权像，病灶呈长T1信号影。 图3b，头部MRI DWI弥散像，病灶呈高信号影。

2 讨论

颅内动脉瘤合并颅内肿瘤较为少见，相关文献报道的发生率为0.7%-5.4% ，在颅内动脉瘤合并的颅内肿瘤中，部位主要在鞍区和桥小脑角区，肿瘤常见的病理类型依次为脑膜瘤(41.7%)、垂体瘤(24.1%)、胶质瘤(16.7%)、转移癌(5.6%)，罕见的有脂肪瘤、血管网状细胞瘤、表皮样囊肿及皮样囊肿等[1]。上海华山医院神经外科在1065例脑瘤中发现有3例(0.28%)合并动脉瘤[3]。有学者认为，颅内动脉瘤合并颅内肿瘤的发生率可能会被低估，部分以动脉瘤为首发症状的患者未能行MRI检查，同样，相当一部分以肿瘤引起的症状而就诊的患者未能行血管造影检查。

颅内动脉瘤合并表皮样囊肿，查阅国内外相关文献，迄今为止共有6例报道[4-9]，国外5例，国内1例。国外5例报道中，女性4例，男性1例，年龄21岁-71岁，平均46.6岁。以动脉瘤为首发症状2例，以肿瘤为首发症状3例；鞍区表皮样囊肿4例，枕叶表皮样囊肿1例，颈内动脉动脉瘤3例，大脑中动脉动脉瘤1例，前交通动脉动脉瘤1例。国内陈伏祥等[4]报道了32例颅内肿瘤合并动脉瘤，包含1例表皮样囊肿合并动脉瘤，但未标明该例患者动脉瘤和肿瘤的具体部位。对于后循环动脉瘤合并桥小脑角区表皮样囊肿，本病例为首例报道。

颅内动脉瘤合并肿瘤的具体机制，目前尚不明确。有学者认为肿瘤在动脉瘤形成中发挥一定的作用：脑膜瘤与胶质瘤等血供丰富的肿瘤，可能促使动脉瘤形成；垂体瘤等致机体激素水平增高引起动脉硬化及动脉壁变性促进动脉瘤的形成；转移癌对血管壁的破坏，是动脉瘤形成的一个重要因素。然而并无确切证据证实[2,5]。对于颅内动脉瘤合并表皮样囊肿，Ahmad 等[7]认为动脉瘤与表皮样囊肿黏连紧密，表皮样囊肿囊肿壁与血管壁的黏连可能促进了动脉瘤的行成。我们报道的基底动脉主干梭形动脉瘤合并桥小脑角区表皮样囊肿，表皮样囊肿侵袭性生长，包绕基底动脉主干，可能在动脉瘤的形成和发展中起到一定作用。

对于颅内动脉瘤合并颅内肿瘤在治疗上尚无规范化的方案。在制定治疗方案时，需结合患者全身条件，慎重选择动脉瘤和颅内肿瘤的处理顺序，制定个体化的治疗方案。有以下几点可供考虑：病灶的位置：若两个病灶邻近或经同一手术入路可到达者，争取同时处理，如前循环动脉瘤合并鞍区表皮样囊肿。患者的首发症状：若不能同时处理，以动脉瘤为首发症状则优先处理动脉瘤，如以肿瘤为首发症状，优先处理颅内肿瘤。动脉瘤的部位和形态：如后循环动脉瘤优先考虑介入栓塞，如脑实质内血肿较大或大脑中动脉动脉瘤更适合开颅夹闭。本例患者基底动主干梭形动脉瘤合并桥小脑角区表皮样囊肿，首发症状为动脉瘤反复破裂引起的蛛网膜下腔出血，两次复查表皮样囊肿基本稳定，考虑优先处理动脉瘤。同时该动脉瘤为基底动脉干梭形动脉瘤，直接夹闭困难，以介入栓塞为首选。因此，该病例选择血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗基地动脉梭形动脉瘤。

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1007-4287(2017)01-0004-02

2016-01-09)

*通讯作者