桑灏+郑亦慧+崔燕+蒋潇丽+王瑞+孔令娜

感染性腹泻是一类主要以胃肠道发生炎性反应的疾病总称。研究发现，全球每年大约有30～50亿人受到胃肠炎的困扰，而其中约有1 400万人因此死亡[1， 2] ，感染性腹泻导致的疾病负担也越来越成为社会关注的焦点[3]。为掌握成人感染性腹泻病流行趋势及疾病病原谱，普陀区疾病预防控制中心（疾控中心）从2013年起连续3年对初诊腹泻病例进行流行病学及病原学监测，为进一步完善防控策略提供依据。

1 资料与方法

1. 1病例来源

以2013年1月1日—2015年12月31日前往上海市普陀区人民医院（监测点医疗机构）肠道门诊就诊，年龄大于14周岁，具有腹泻症状的初诊病例为监测对象。腹泻定义为每日排便3次及以上，伴大便性状改变。采用10︰1系统抽样，即每间隔10例监测对象抽取1例，采集该病例2份粪便标本，于24 h内由专人送至普陀区疾控中心微生物实验室进行病原学检测。

1.2病原菌的分离培养与鉴定

区疾控中心微生物实验室按感染性腹泻诊断标准（WS271—2007）、细菌性和阿米巴痢疾诊断标准（WS287—2008）、伤寒副伤寒诊断标准（WS280—2008）和霍乱诊断标准（WS289—2008）对送检的粪便标本开展病原学检测与鉴定，项目包括：霍乱弧菌、志贺菌、致泻性大肠杆菌（EAEC、EHEC、EIEC、EPEC、ETEC）、沙门菌、副溶血性弧菌、空肠弯曲菌、小肠结肠耶尔森菌、轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒、星状病毒、扎如病毒。按5︰1比例将标本上送上海市疾控中心进行平行标本复核。

1.3统计学分析

使用“上海市腹泻病监测系统”完成肠道门诊就诊病例的信息登记，采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料选用百分率或构成比表示。计数资料的差异性比较选用X2检验，多样本率的两两比较选用X2分割法，选用Bonferroni法对检验水准进行校正。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1初诊腹泻病例人口学特征及临床表现

2013—2015年上海市普陀区人民医院肠道门诊共接诊初诊腹泻病例8 588例，其中男性4 070例，女性4 518例，男女性别比为1︰1.11。20～39岁及50～69岁为腹泻病例主要年龄构成。职业分布前3位分别为离退休人员、干部职员和学生。初诊腹泻病例除腹泻症状（水样便为主）外，可有发热（中低热为主）、呕吐、腹痛、腹胀、恶心等临床表现（表1）。

2.2 肠道门诊初诊腹泻就诊情况

初诊腹泻病例在夏季、冬季存在明显的就诊高峰。按间隔比例采集样品共858例，检出阳性病例512例，病例3年平均阳性率为59.67%，冬季阳性检出率较高（图1）。 2013—2015年分别为54.26%、59.72%、66.40%，其中2015年病例阳性率显著高于2013年（P<0.0125）（表2）。

2.3 病原学检出结果

512例阳性病例粪便标本中共检出病原菌592株（其中双重感染69例、三重感染4例、四重感染1例），病毒株占64.86%，细菌株占35.14%；时间分布上，冬春季以病毒株为优势菌株，夏季以细菌株为优势菌株（图2）。单病原菌感染检出率位于前5位的分别是诺如病毒（40.10%）、轮状病毒（13.71%）、致泻性大肠杆菌（DEC）（12.52%）、副溶血性弧菌（8.97%）及扎如病毒（6.94%）。

2.4 主要病原菌流行趋势

2013—2015年病毒株检出率均高于细菌株，其中2013年病毒株检出率为72.25%。分别从病毒株与细菌株中选出检出率占比第1、第2位的病原菌进行流行趋势分析。诺如病毒和轮状病毒3年检出率差异无统计学意义（P>0.05），DEC和副溶血性弧菌3年检出率差异有统计学意义（P<0.05），且2014年与2015年DEC检出率明显高于2013年检出率（P<0.0125）。

3 讨论

随着人民生活水平提高，公共卫生设施完善，传统意义上的甲乙类肠道传染病的发病率已呈下降趋势[4-6]。为掌握普陀区监测点成人肠道传染病流行现状，普陀区自2013年起，在原有甲乙类肠道传染病病原学监测的基础上，扩大了病原菌（11种细菌和5种病毒）的监测，实施多级质控确保监测数据真实、可靠，在一定程度上反映了普陀区监测点成人感染性腹泻流行现状。

监测点医院2013—2015年共登记初诊腹泻病例8 588例，男女性别比为1︰1.11。年龄构成以20～39岁及50～69岁为主，该年龄段主要涉及学生、干部职员及离退休人员，与本研究职业分布特征相符。提示这3类人群为腹泻病防控重点人群。就诊病例多以腹泻（以水样便为主）为首发症状，多数伴有发热（中低热为主）、呕吐、腹痛、腹胀、恶心等临床表现。时间分布上，存在夏季和冬季2个就诊高峰。提示应根据普陀区腹泻病流行病学特征，及时开展风险评估及疫情研判，同时针对高危人群落实健康教育等干预措施。

腹泻病例3年平均阳性率为59.67%，其中2015年病例阳性率为66.40%，显著高于2013年病例阳性率。一定程度上说明，细菌或病毒感染性是引起普陀区监测点成人腹泻的主要原因。病原学检出结果显示，分离出的病原菌中，病毒株占比明显高于细菌株；时间分布上，6—9月以细菌为优势菌，10月到次年4月以病毒为优势菌，存在明显的季节特征，与国内相关研究结果一致[7]，这也进一步解释了冬季的就诊高峰及病原菌高检出率。

检出率位于前5位的病原体分别为诺如病毒、轮状病毒、DEC、副溶血性弧菌和扎如病毒。与国内其他省份及上海市其他区县研究结果存在差异。深圳市、广州市病毒性腹泻病原检出首位为轮状病毒、其次为诺如病毒[8-9]；大连市及上海市黄浦区、青浦区细菌性腹泻病原检出以副溶血性弧菌为主[10-12]。提示病毒感染性腹泻病原谱可能存在地区差异。病毒株、细菌株流行趋势分析发现，诺如病毒和轮状病毒3年检出率差异无统计学意义，提示诺如病毒已成为普陀区监测点病毒性腹泻的优势菌株。资料显示，约18%的急性胃肠炎为由于诺如病毒感染引起，发达国家与低死亡率的发展中国家诺如病毒腹泻患病率（20%、19%）明显高于高死亡率的发展中国家的患病率（14%）[13] 。我国27个省门诊腹泻病例监测数据分析发现，诺如病毒检出率为11.6% [14]，北京报告诺如病毒阳性检出率为38.63%。普陀区诺如病毒3年平均检出率达到39.96%，高于国内相关研究。近年来，诺如病毒引起的聚集性疫情已成为大众关注的焦点，针对诺如病毒感染现状应落实相应的防控措施。细菌株流行趋势分析发现，DEC与副溶血性弧菌3年检出率存在差异，其中2014年与2015年DEC检出率明显高于2013年。提示，DEC已替代副溶血性弧菌成为普陀区细菌性腹泻的优势菌株，DEC感染处于流行高峰期，应予以重点防控。研究表明DEC的检出率在国内不同地区也有所不同[16]，检出率较低的为北京、辽宁、山西、广东、黑龙江、湖南等地仅为0.57%～3.78%，而普陀区的DEC检出率为12.48%，高于2012—2013年上海市4家医院平均DEC检出率（10.2%）[17]，排位于福建、山东检出率（27.38%、15.54%）之后，处于全国较高水平。普陀区病毒性腹泻优势病原菌的转变，暴露了辖区除海产品外其他食品污染情况有所加剧，应加强食品安全监测，建立溯源机制，及时发现危险因素，降低感染率。近年来，对DEC耐药研究也显示[17]，DEC对青霉素、黄胺、四环素的耐药率高达72.4%～78.1%，提示DEC的高检出率可能也与细菌耐药有关。针对DEC的感染情况，有针对性地健康教育工作应提上日程，包括不食生食、生熟分开、建立完善的卫生制度、做好手卫生工作以及合理应用抗生素。

普陀区感染性腹泻防控形势严峻，严防病毒感染性腹泻疫情的暴发及食品卫生监测将成为肠道传染病防控重点。本研究尚未建立耐药菌株及PFGE分型数据，将在今后的研究中逐步完善数据，进一步从流行株的变异、变迁规律中摸索肠道传染病防控策略。

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【作者简介】桑灏（1988—），女，医师，硕士 （收稿日期：2016-04-08）