于佳+张涛+王胤+成月佳+黄钰凯+华军+田健美+张钧+陈立凌+丁云芳+李见琴+赵根明

流行性感冒（流感）是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为发热、头痛、肌痛、乏力、咽痛和咳嗽等。在全世界，流感每年可导致300万～500万重症病例，其中25～50万人最终死亡[1]。流感病毒对全人群都有易感性，但由于免疫系统的不完善，儿童的流感发病率高达20%～30%，是成人的2～3倍[1]，5岁以下的儿童更是流感流行季节的主要易感人群和传播者[2]。流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）3型，目前流行的流感病毒包括甲型H1N1、H3N2和乙型流感病毒。一直以来，甲型流感由于频繁变异可能会造成世界大流行始终是研究的重点，但近年来也开展了不少针对乙型流感的研究[3-4]。本研究针对5岁以下儿童开展流感监测，掌握苏州地区近年来流感流行趋势，了解儿童流感的病原学分布，流行病学特征以及临床特征，为制定流感防治措施和临床诊断治疗提供科学依据。

1对象与方法

1.1. 研究对象

研究对象为2011年3月1日—2016年2月29日于苏州大学附属儿童医院就诊的5岁以下流感样病例（ILI）。ILI是指发热（体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，缺乏其他实验室确定诊断依据。

1.2 资料收集

1.2.1 ILI入选 在每个工作日由2～3名门急诊医师，在获得患儿家长的知情同意后，选择年龄5岁以下、发热3 d内的儿童ILI为研究对象，并采集咽拭子标本。根据自行设计的调查问卷，通过问诊和电话调查的方式来了解研究对象的一般情况、发病经过、临床症状等信息。

1.2.2 标本采集和送检 将采集的咽拭子标本放入含有病毒采样液的采样管内，保存于4℃（不超过4 h）或-80℃的冰箱内。每周二和周四将样本冷链送至苏州市疾病预防控制中心流感监测网络实验室，采用实时荧光定量RT-PCR方法对样本进行流感病毒核酸检测，24 h内反馈结果。

1.3 统计学分析

根据调查问卷及病原学检测结果建立数据库，使用SPSS 22.0统计软件对数据进行描述性统计分析。

2结果

2.1 基本情况

2011年3月—2016年2月，门急诊共收集ILI病例5 569例，经流感病毒核酸检测检出阳性病例789例，总体阳性检出率为14.17%。其中甲型H1N1流感病毒阳性96例（12.17%），甲型H3N2流感病毒阳性280例（35.48%），B型流感病毒阳性413例（52.34%）。

2.2 时间分布

2011年3月—2016年2月全年流感阳性率分别为23.47%、14.49%、10.35%、7.16%、7.75%，流感病毒阳性率呈现递减趋势。2011年3月—2012年2月以B型为主；2012年3月—2013年2月以甲型H3N2为主；2013年3月—2014年2月以甲型H3N2和H1N1为主；2014年3月—2015年2月以甲型H3N2和B型为主；2015年3月—2016年2月月以甲型H1N1为主。见表1。

按周次统计的流感阳性病例和流感阳性率的时间分布：2011—2016年5年间共有9个流感高峰期，主要集中于冬春季和夏季，分别为2011年第10—11周，2012年第1—14周、29—36周，2013年第9—11周，2013年第47周—2014年第8周，2014年第31—35周，2015年第4—10周、第31—32周，2016年第1—9周。每次流感高峰期流行的流感病毒亚型也各不相同，在冬春季流行期中，2011年第10—11周、2012年第1—14周、2015年第4—10周，均以B型流感病毒为主要流行株，分别占该期流感阳性总数的71.43%、77.60%、79.17%。2013年冬春季流感呈低水平流行，在第9—11周出现小高峰，以甲型H1N1流感病毒为主要流行株，占该期流感阳性总数的88.89%。2013年第47周—2014年第8周冬春季流行期较往年出现提前了1个月，为H1N1和H3N2混合流行，以H3N2占优势，分别占该期流感阳性总数的28.17%、67.61%。2016年第1—9周，第2周流感阳性率达最高（45.45%），以甲型H1N1为主要流行株，占该期流感阳性数的97.06%。在2012年第29—36周、2014年第31—35周、2015年31—32周等夏季流行期中，均以甲型H3N2为主要流行株，分别占该期流感阳性总数的89.22%、100.00%、100.00%。

根据病原学监测资料显示，近5年来苏州市的各型流感病毒交替流行，甲型H1N1流感病毒在2011年呈现低流行状态，2012年流行强度稍增强，2013年12月至14年2月出现流行高峰，之后又呈现低流行状态直到2016年1—2月成为绝对的优势流行株。B型流感病毒2011—2012年呈中强度持续流行且在2012年1—4月所占比例不断增大出现流行高峰，之后在2013年4—5月、2014年1—2月流行强度增强，出现小高峰，2014年12月—2015年2月再次出现流行高峰，之后流行强度开始降低。甲型H3N2流感病毒在2012—2015，一直维持较高的冬春季和夏季流行强度，并多次出现流行高峰和小高峰，从2015年9月开始流行强度明显减弱。

2.3 人群分布

在全部纳入的ILI病例中，男性流感病毒阳性率为14.57%，女性则为13.65%。不同年龄组中，48～59月龄组流感阳性率最高（28.96%），0～11月龄组阳性率最低（8.54%），12～23月龄组、24～35月龄组、36～47月龄组流感阳性率分别为13.09%、17.69%、15.88%，有随年龄增长而递增的趋势。见表2。

2.4 地区分布

ILI病例主要来自苏州市区（姑苏区、高新区、吴中区、相城区、工业园区）、县市级（常熟、昆山、吴江、太仓、张家港）以及外地，流感病毒阳性率分别为14.31%、13.37%、8.44%。苏州户籍的ILI病例流感阳性率（15.49%）明显高于非苏州户籍病例（12.40%）（P =0.002）。对于流感阳性病例，不同流感病毒亚型在居住地区、户籍所在地的分布见表2。

5 流感病例的临床特征

在ILI病例中，常见的临床症状有发热、咳嗽、咽痛（咽红）、流涕、喘息、呕吐、抽搐等，其中流感病毒阳性病例的发热体温>39℃的比例明显高于阴性病例。在咳嗽、流涕、喘息、抽搐等临床症状上，流感病毒阳性病例发生的比例也明显高于阴性病例。通过血常规检测发现流感阳性病例的白细胞数和C反应蛋白值与阴性病例有明显差别。患有基础性疾病的儿童更易感染流感病毒，而早产儿童在流感阳性病例中比例却低于阴性病例。见表3。

在流感阳性病例中，B型流感病例的发热时间明显比H1N1、H3N2的时间长，H1N1流感病例中发生咳嗽的比例明显高于H3N2和B型，而B型流感病例更可能出现喘息，呕吐等症状。经实验室检测，H1N1流感病例的白细胞数、中性粒细胞百分比都高于其他两种流感病毒亚型，而B型流感病例的C反应蛋白值高于H1N1、H3N2。从疾病史上看，有婴儿湿疹史和免疫抑制药物史的儿童更易感染H1N1流感病毒，而在1个月内患有的呼吸系统疾病的儿童对H3N2流感病毒易感性更大。见表4。

3讨论

在2011年3月—2016年2月间，研究共采集咽拭子5569份，其中流感阳性病例789例，总体阳性率为14.17%。B型流感病毒阳性率最高，甲型H3N2次之，H1N1最低，这种流行情况与上海地区开展的针对儿童流感的监测结果一致[5]。

根据病原学监测结果，2011—2016年苏州地区的流感流行株交替变化，每次流感高峰的流感优势株也各不相同。甲型H1N1流感病毒近年来呈低水平流行，仅在13年12月至14年2月出现过流行高峰，但从2015年12月开始流行强度突然增强成为绝对的优势流行株。甲型H3N2流感病毒2012—2015年在冬春季和夏季出现多次流感高峰和小高峰。B型流感病毒的冬季流行强度较高，在13年4—5月、14年1—2月出现过小高峰，12年1—4月、14年12月—15年2月活动水平增强而出现流感高峰。以上资料也表明，流感病毒的活动强度与季节有密切联系，每年的流感流行高峰主要发生在12—4月以及7—9月的两个高峰期，这与近年来江苏省的流感监测结果一致[6-9] 。国内外已有研究表明，流感高峰通常出现在温度最低的月份或其之后的一个月，低温与流感阳性率的变化有关[10-11]，而甲型流感的季节性波动与绝对湿度、相对湿度、平均温度等气候因素的相关性十分复杂[12]，这可能与几年来7—9月的夏季A型H3N2流感小高峰的发生有关。

值得注意的是，自从2009年甲型H1N1大流行后，由于疫苗接种率的提高和疾病流行等原因，甲型H1N1在2011—2013年始终保持低流行状态[13]，但从2015年底开始，流行强度突然增强，仅在2015.12 —2016.2三个月间就检出阳性病例38例，这提醒我们需要警惕是否出现了新的甲型流感变异株引发暴发流行。

通过研究发现，男性和女性在流感病毒的易感性上不存在明显差异，多项国内外研究也证实了这一点[14-16]。5岁以下儿童的流感阳性率随年龄增加而不断上升，同时国外的研究发现，2岁以上儿童的流感阳性率明显高于2岁以下儿童[17]，这可能与儿童进入幼托机构，与外界接触更密切，容易造成病毒传染有关，提示我们应该针对2岁以上儿童加强流感感染的预防和控制工作。

流感阳性病例发热体温>39℃的比例略高于阴性病例，其发生咳嗽、流涕、喘息、抽搐的比例也明显高于阴性病例，同时流感阳性病例实验室检测的白细胞和C反应蛋白值对比阴性病例略低，国外也有研究证实了这一观点[18]，患有基础性疾病的儿童是流感的高危人群，更易感染流感病毒，以上临床特征在可作为医生早期诊断流感阳性时的一种参考，从而早期开展抗病毒药物的治疗。

此外，在以往的研究中，儿童的流感临床症状不会因流感病毒亚型而出现差异[19-20]，但在本研究中，甲型H1N1阳性病例出现咳嗽的比例明显高于其他亚型，而B型流感阳性病例发生喘息更多。B型流感阳性病例更可能发生呕吐，这与之前的研究发现B型流感的消化道症状更常见的结果一致[21]。同时H1N1流感的白细胞数、中性粒细胞百分比都高于其他两种流感病毒亚型，B型流感的C反应蛋白值高于甲型流感，以上差异可作为流感鉴别诊断的一种线索。有婴儿湿疹史、免疫抑制药物史以及1个月内呼吸系统疾病史的儿童更易感染甲型流感，在甲型流感流行季节，有以上疾病史的儿童应采取流感防治措施，及时接种流感疫苗以有效降低流感传播的风险。

综上所述，本研究针对2011—2016年苏州地区5岁以下儿童的流感病毒阳性病例的时间分布、病原学分布、临床特征开展研究，发现近年来苏州地区流行的流感病毒亚型主要为甲型H1N1、H3N2和B型，每年呈双高峰季节流行，流感阳性率随时间、年龄变化波动较大，各型流感病毒的阳性率不同且临床特征有一定的差异。

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【作者简介】于佳（1992—），女，硕士在读