惠智艳+袁伟伟+袁清霞

【摘要】目的 提高对感染性心内膜炎的认识及诊断率，为进一步探讨机制提供临床资料。方法 选取2016年1月我院收治的感染肺炎克雷伯菌的感染性心内膜炎患者1例作为研究对象，对其进行分析及总结经验。结果 肺炎克雷伯氏菌为条件致病菌，亦可引起感染性心内膜炎，通过针灸感染这种途径更是罕见，早期明确诊断，经敏感抗生素治疗，疗效较好。结论 感染性心内膜炎病因复杂，无特异致病菌，临床表现多样，临床医生应加强意识，提高诊断及治愈率。

【关键词】感染性；心内膜炎；肺炎克雷伯菌

【中图分类号】R446.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.21.0.02

肺炎克雷伯氏菌属于革兰阴性菌，为条件致病菌，我们报道67岁女性以感冒起病，糖尿病入院，后诊断为急性感染性心内膜炎，病情复杂，经积极敏感抗生素治疗后症状消失，10天后出院，因其较少见，将临床资料汇报

如下。

1 一般资料

选取2016年1月我院收治的感染肺炎克雷伯菌的感染性心内膜炎患者1例作为研究对象，患者女，67岁，浙江人，以“口干、多饮3天，意识不清18 h”之代诉入内分泌科。3天前“感冒”后出现口干、多饮、多尿，饮水约5000 mL/d，小便7～8次，伴消瘦，自觉发热，未测体温，伴有咽痛、乏力，当地诊所输液后症状无缓解；18 h前出现意识不清，就诊我院，测体温38.1℃，随机血糖42.8 mmol/L，肾功电解质K2.5 mmol/L，Na164 mmol/L，CRE91 umol/L，以“2型糖尿病高血糖高渗状态”收住院。既往有高血压病史3年，间断口服药物治疗。查体：T39.4℃，P116次/min，R30次/min，BP130/70 mmHg，意识模糊，烦躁，精神差，全身皮肤干燥，弹性差，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ肿大，双肺呼吸音粗，心率116次/min，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，下腹压痛阳性；给予留取血培养，补液、抑酸、胰岛素降糖、头孢地嗪抗感染等治疗后症状无改善；查尿常规：葡萄糖3+，蛋白+，酮体3+；心电图示窦速，偶发室早；胸部CT示：右肺炎症；考虑病重，当日转ICU。ICU查体：T39.0℃，P155次/min，R37次/min，BP100/55 mmHg，烦躁明显，左大腿外侧可见规则针眼（见图1，入院前行针灸治疗），查血常规：WBC7.97x109，NEU80.1%，PLT32x109/L；血气：PH7.416 P，CO220.4 mmHg，PO261 mmHg，BE-11mmol/L，FIO241%；肾功：CRE108 umol/L，K3.9 mmol/L，Na174mmol/L；凝血：D-D11.11 ug/mL，FDP38.2 ug/mL；肝功：TP37.4 g/L，ALB19.1 g/L，Tbil68.5 ummol/L，Dbil58.1 mmol/L；PCT24.16ng/ml；给予储氧面罩吸氧，液体复苏，去甲肾上腺素（Tmax0.38ug/kg.min）维持血压，胰岛素控制血糖，拉氧头孢2.0 g tid抗感染等治疗；于第2日体温最高38.7℃，心率上升至200次/min，双肺可闻及散在喘鸣，给予氨茶碱、西地兰等治疗后，心率降至40次/min，急给予胸外按压、肾上腺素静注及经口气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗约7 min后恢复窦性心律，律不齐，血压血管活性药物维持，脉率150次/min左右，复查血常规：WBC15.79x109，NEU86.5%，PLT15x109/L，心电图：心房颤动；Pro-BNP741 pg/ml，电解质：CRE93 umol/L，K3.2 mmol/L，Na154 mmol/L；行床头心脏B超（见图2a）示：三尖瓣隔瓣上见大小约10.0x8.0 mm疏松略强回声附着，左房略大，主动脉硬化，左室舒张功能受损，三尖瓣反流；给予调整抗生素为亚胺培南西司他丁1.0 g，q6h联合左氧氟沙星0.4gqd加强抗感染，追查血培养结果，可见革兰阴性杆菌（具体不详），考虑急性感染性心内膜炎，于第4日调整抗生素为亚胺培南西司他丁1.0 g q6h联合万古霉素1.0 g q12h；于第6日停用血管活性药物，意识转清，血培养回报：肺炎克雷伯菌，对青霉素耐药，余敏感；于第8日拔除经口气管插管；入ICU痰培养及血培养回报阴性；第10日，患者神志清，无特殊不适，复查心脏B超（见图2b）：心脏瓣膜赘生物消失；要求转回当地医院；出院后随访，一般情况好。

2 讨 论

急性感染性心内膜炎（infective endocarditis IE ）是由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，其主要表现为发热，亦可出现心脏杂音、淤斑、贫血、栓塞等；各年龄段均可发病，临床表现无特异性。目前发现，致病菌以革兰阳性菌为主，主要是链球菌，其次为葡萄球菌。革兰阴性菌引起的仅占1-3%，认为可能与革兰阴性菌不易粘附于血小板和不易在主动脉瓣上积聚有关，发病率低，但病死率较高[1-2]。近年来，随着介入、心脏植入及内镜技术的运用增多及抗生素的广泛应用，非典型病原菌日益增多，原发病的症状容易被掩盖，容易漏诊及误诊[3-4]。该患者以典型的糖尿病三多一少入院，生化检查呈高血糖高渗状态，意识障碍与高渗昏迷有关，结合入院前有感冒、输液及针灸病史，高热以通常先入为主的观念，考虑感染源在呼吸道及肺部，予以经验性抗感染、补液及降糖等治疗；临床表现不典型，无明显心脏杂音，病情复杂，进展快，血培养需时间长，开始并未考虑IE。后出现心律失常及心跳骤停，心肺复苏术后行心脏B超预评价心功能，无料超声发现心脏瓣膜赘生物，追查初次血培养结果为肺炎克雷伯氏菌，结合改良的Duke诊断标准，符合IE诊断。诊断明确后，给予敏感抗生素治疗，疗效较好，病情改善明显，后复查心脏赘生物消失，预后较好，且无并发症出现。肺炎克雷伯氏菌为条件致病菌，当机体受到感染或免疫力下降时可发病，该细菌引起IE的临床资料较少，后血培养反复阴性，排除与使用较强抗生素有关。该患者既往无先天性心脏病、风湿性心脏病及人工瓣膜植入等病史，高危因素考虑与院前多次针灸有关，该感染途径临床少见，但对于某些个人诊所的医疗环境及针灸技术，应引起临床医生的怀疑和重视；此外，短时间内赘生物消失，这亦引起我们困惑，是脱落或吸收？患者一般情况可，无相关栓塞症状，相关检查并未找到栓塞证据，出院后随访亦较好，回顾性分析考虑可能因赘生物疏松，经积极治疗后极化吸收。由于该患者起病情况及临床资料较为特殊，且IE在本科室患者较少，诊断及治疗经验相对欠缺，作一报道，学习同时恳请有经验者予以述评，亦希望能为急性感染性心内膜炎提供一些临床资料，加强认识，早期明确病原体及诊断，提高治愈率。

参考文献

[1] Cahill TJ， Prendergast BD. Infective endocarditis[J].Lancet，2016，38（21）：882-893.

[2] Werdan， K， Dietz， S， L?ffler， B et al. Mechanisms of infective endocarditis： pathogen-host interaction and risk states[J].Nat Rev Cardiol，2014，11（1）：35-50.

[3] 馬志平，张 辉，毛克正，等.急性感染性心内膜炎误诊14例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（5）：1016.

[4] 瞿金龙，林兆奋，李文放.急性感染性心内膜炎漏诊1例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（12）：2789.