张觉人教授运用“调养胃气，补消兼施”法治疗难治性胃痛经验*

2017-01-17念卢丽君夏鹏飞蔡昂王彩娣魏盼指导张觉人

中国中医急症 2017年2期

关键词：嗳气胃气反酸

丁念卢丽君△夏鹏飞蔡昂王彩娣魏盼指导张觉人

（1.湖北省武汉市中医医院，湖北武汉 30014；2.湖北中医药大学，湖北武汉 430065）

·薪火传承·

张觉人教授运用“调养胃气，补消兼施”法治疗难治性胃痛经验*

丁念1卢丽君1△夏鹏飞1蔡昂1王彩娣2魏盼2指导张觉人1

（1.湖北省武汉市中医医院，湖北武汉 30014；2.湖北中医药大学，湖北武汉 430065）

张觉人教授治疗脾胃病有独到的学术思想以及临床经验。他提出“调养胃气，补消兼施”法治疗萎缩性胃炎、残胃炎、胃息肉、巨大胃溃疡等难治性胃痛，分别采用调养胃气、消食、消痰、消毒、消结、消瘀等治疗方法，收效颇丰。

张觉人难治性胃痛名医经验医案

张觉人教授是武汉市中医医院主任医师，教授，博士生导师，第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床、教学工作40年。在老年病的治疗上遵循《内经》“年长则求之于府”［1］，且提出“扶本顾标”及“反治”的学术主张。尤在《清代名医医案精华》诸名家经验中挖掘出老年病治疗原则：欲解时邪，务必注重正气；善治杂病，贵在着眼脾肾；不论攻补，均应顾护中州［2］。今总结其运用“调养胃气，补消兼施”法治疗难治性胃痛经验，以馈同道。

1 难治性胃痛

胃痛，是上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主证的一种病证，可伴有脘腹胀满、嗜杂、纳呆、暧气、反酸等其他不适症状［3］。现代西医学所指的急、慢性胃炎、胃食管反流病等疾病均属于此病范畴。难治性胃痛为现今临床疑难病症，其特点为疗效不佳且易于恶变，包括慢性萎缩性胃炎、残胃炎、胃息肉、巨大胃溃疡等，均是当今消化性疾病中西医研究的热点及难点［4-6］。张师认为上述难治性胃痛的病机在于脾胃气虚、气滞、湿阻、痰阻、毒结、瘀结等，分别采用调养胃气、消食、消痰、消毒、消结、消瘀等“调养胃气、补消兼施”的治疗方法，疗效显著。

2 从胃气着眼治胃痛，注重调养胃气

张教授在诊治胃脘痛疾病时，常注重从胃气着眼，大致可以概括为以下几个方面。

2.1 凡欲察病者，先察胃气张师认为诊察胃气之盛衰，是中医诊病之大纲，有助于判断疾病的轻重缓急及其预后。《黄帝内经》中有关诊察胃气之论在望、闻、问、切四诊上都有［7］。如正常人面色为红白明润而透黄，黄为土色，明爽润泽者，是有胃气，若枯而不润，是少胃气。《素问·脉要精微论》说“夫精明五色者，气之华也，黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土”即是此意。《灵枢·天年》曰“失神者死，得神者生也”，是说胃气强则精气充，形神俱旺，目奕精采，虽有病多为轻浅，预后亦佳；反之，胃气衰则精气虚，体弱神疲，目无神采，有病多重。又如望舌苔察胃气，舌苔乃胃气所熏蒸，最能反映胃气之盛衰。再如问饮食察胃气，在疾病过程中，患者纳谷香否，纳谷量及纳后消化如何，是胃气盛衰的直接反映。若知饥欲食，食量不减，提示病轻，尚未损及胃气，预后较好；若食欲减退，食量渐减，表示胃气衰退，病情日趋严重，预后多差；若患者水浆不入，表示胃气衰败，预后多较凶险。

张师在脉诊上也十分注重胃气的诊查，《素问·平人气象论》曰“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，夏胃微勾曰平，勾多胃少曰心病，但勾无胃曰死，长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但弱无胃曰死，秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死，冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死”。张师结合历代经典和自己数十年的临床经验，强调四时脉有胃气则正常，少胃气则病，无胃气即所谓真脏脉出现则气绝。

2.2 凡欲治病者，先养胃气胃痛初起病因较为单一，病机也为简单，多由于感受外邪、饮食失节、情志不遂等所致，以寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、脾胃湿热、肝胃郁热等实证为常见证候。久病则机体正气虚损、由实可转为虚［8-9］。张师认为：难治性胃痛的特点是脾胃气虚，脾胃气虚则不能升清降浊，易聚湿成痰，痰阻导致毒结、瘀结，阻滞脾胃甚至一身气机而至胃痛迁延不愈。张师在临床上非常注重调养胃气，临证时常以香砂六君子汤合枳术丸为基本方加减。香砂六君子汤中：党参、茯苓、白术、甘草益气健脾调胃；半夏、陈皮、木香、砂仁理气和胃。枳术丸中之白术甘温，补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍，枳实味苦寒，泄心下痞闷，消导胃中之滞，是以补消兼施，健运脾胃而无滞泥之弊，与香砂六君子汤共奏调养胃气之功效。

2.3 难治性胃痛需扶正祛邪，补消兼施张教授认为，胃痛多为脾胃亏虚，补法重在扶正，药偏补益，应根据症情，适当地使用。难治性胃痛常常以脾胃气虚、气滞、湿阻、痰阻、毒结、瘀结等，且虚实夹杂相互影响，不可一味蛮补，而产生“误补益疾”的后果。对病邪未清者，亦不可骤补，以免留邪，所谓“补而勿滞”。因此，在调养胃气的同时每每注重补消的平衡。张师认为消法是具有消坚散结、消积导滞作用的治法，概括而言包括两种含义：一是消导，有消化和导引之意，适用于食积和停滞之证；二是消散，有行消和散结之意，适用于气、血、痰、食、水等结成的病证，使之渐消渐缓［10-12］。张师结合难治性胃痛的病机，提出消食、消痰、消毒、消结、消瘀等治法。1）消食法。张师云：脾胃为仓廪之官，胃受纳腐熟水谷，传化物而不藏，脾运布水谷精微滋养周身。若饮食不节，损伤脾胃，纳运不及，遂致饮食停滞，表现为纳呆、腹胀、吞酸嗳腐、胃痛拒按、大便不调、苔厚脉滑等，宜用消食导滞之法治疗。中焦食积，气机闭阻，当配以理气药行气宽中，如青皮、橘红、砂仁等；食积气阻，郁而化热，当配轻下之品泻热导滞，如黄芩、黄连、连翘、山栀等；若气阻湿化，浊阻中焦，当配以芳香化湿药燥湿醒脾，如藿香、佩兰、苍术、厚朴等；若兼寒象，当配干姜温中散寒之品散寒行滞［13-14］。2）消痰法。脾胃为生痰之源，通过健运脾气，以促进痰浊化解排除的治法。消痰法适用于脾失健运，痰浊内生之证，表现为头重昏蒙、眩晕、困倦嗜卧、纳呆等，张师常以六君子汤加减，方以参、术健脾益气，佐以祛痰之药，常用药物浙贝母、橘红、薏苡仁等，可使旧痰得去而新痰不生。3）消毒法。毒邪是指生物因素或物理化学因素以及内源性代谢产物作用于机体，使机体出现病理变化，脏腑功能失调，阴阳气血功能紊乱，导致疾病的发生发展，这些致病因素称之为毒邪。张师认为毒邪致病具有病情顽固迁延难愈的特点，感受毒邪后具有病情顽固，易于反复；常规辨证，难以奏效；病期沉长，病位深疴等证候特点。常加以蒲公英、紫花地丁、半枝莲、白花蛇舌草等消除毒邪。4）消结法。消结是指通过“消”与“散”的方法而祛除体内有形或有余之实邪，即《素问·至真要大论》所说“坚者削之，结者散之”。临床上用于软坚散结的药又有不同的类型，张教授临床具体运用软坚散结作用的药物大致可以分为以下几类。热结——软坚散结，清热解毒：夏枯草、蒲公英、杭菊花、海浮石等。气结——软坚散结，理气解郁：香附、橘红、青皮、枳实、枳壳、木香、紫苏梗等。痰结——软坚散结，祛湿化痰：陈皮、瓜蒌、半夏、川贝母、浙贝母、牡蛎、鳖甲、龟甲等。湿结——软坚散结，祛湿化浊药：霍梗、茯苓、苍术、厚朴、葫芦等。5）消瘀法。胃痛日久不愈，痛处固定，如针刺感，按之痛甚，或有包块，食后痛甚，夜间加重，或有黑便吐血，可伴见纳少，乏力，四肢不温，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩［15］。张师认为，此证多因气虚日久，血行不畅，瘀停胃脘，致脉络壅滞而发病，可用调养胃气法以益气行血消瘀，使活血而不伤气，补气而不滞气。常加用三七、丹参等药物活血化瘀。

3 验案举隅

3.1 慢性萎缩性胃炎患某，女性，62岁，因“间断胃脘隐痛不适2年，再发1周”就诊，患者2年来间断发作胃脘部隐痛不适，伴胀满、嗳气反酸，无恶心呕吐，纳食欠佳，二便调，夜寐尚可。查体：腹平软，无压痛反跳痛。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细。门诊胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理示：慢性萎缩性胃炎（急性活动期）伴肠上皮化生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛（脾胃气虚毒结）。治拟益胃消毒法，处方：党参12 g，白术9 g，枳实9 g，茯苓10 g，生甘草8 g，陈皮9 g，姜半夏6 g，广木香9 g，砂仁9 g，干姜3 g，大枣5 g，蒲公英15 g，炒二芽各10 g，白花蛇舌草15 g，香橼皮9 g。加水煎服，每日2次，共7剂。二诊，患者胃脘痛好转，无反酸嗳气等不适，纳食有所好转，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细滑，治守原法，迭方14剂。三诊，胃脘痛明显减轻，纳食可。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细。治守原法，原方加紫花地丁15 g，每日1剂，每煎服2次，继服5个月，再诊，胃脘痛未作，纳食可。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉缓。复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。病理示：（胃窦）粘膜组织呈轻度慢性炎症伴轻度肠上皮化生。继续予香砂六君汤调理脾胃善后。

3.2 残胃炎患某，男性，54岁，患者因“间断性胃脘胀痛2年”就诊，患者2年来间断发作胃脘部胀痛，每次持续约30 min，伴嗳气反酸，偶有恶心，无呕吐，纳差，大便稀溏，无黑便，小便尚可，夜寐尚可。既往于2年前因胃癌行胃大部切除术。查体：腹平软，无压痛反跳痛，腹正中可见一手术瘢痕。舌淡紫，边有齿痕，苔白，舌下静脉瘀阻，脉沉细无力。门诊胃镜示：残胃炎，病理示：慢性残胃炎。中医诊断：胃脘痛（脾胃气虚瘀结）。西医诊断：残胃炎。治拟：益胃消瘀法。处方：党参15 g，枳实9 g，白术9 g，茯苓10 g，生甘草8 g，陈皮9 g，姜半夏6 g，广木香9 g，砂仁9 g，干姜3 g，大枣5 g，蒲公英15 g，鸡内金8 g，三七9 g，丹参9 g，炒二芽各15 g。加水煎服，每日2剂，共15剂。二诊，胃脘痛较前好转，无恶心呕吐，仍有反酸嗳气，舌淡，边有齿痕，苔白，脉细，治拟继续上方30剂。三诊，胃脘痛消失，无恶心呕吐，偶感反酸嗳气，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉缓，治拟继续上方30剂。

3.3 胃息肉患某，男性，54岁，因“胃脘胀痛不适1年”就诊，患者1年来每因天气变化、情绪变化等会出现胃脘部胀痛不适，于嗳气、排气、排便后减轻，伴嗳气，无反酸，伴便溏，每日2次，纳食欠佳，小便尚可，夜寐可。体检：腹平软，无压痛反跳痛，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。门诊胃镜示：胃体多发息肉。病理：（胃体）增生性息肉伴灶状淋巴组织增生。中医诊断：胃痛（脾胃气虚，痰湿瘀结）。西医诊断：胃体多发息肉。治拟：健脾益胃、消痰消结为法。处方：党参12 g，枳实9 g，白术9 g，茯苓12 g，生甘草8 g，橘红9 g，姜半夏6 g，广木香9 g，砂仁9 g，浙贝母9 g，玄参9 g，连翘9 g，生牡蛎30 g，薏苡仁30g，蒲公英9 g，炒麦芽10 g。加水煎服，每日2次，共7剂。二诊，患者胃脘痛较前减轻，无嗳气，便溏好转，纳食较前好转，舌淡，苔薄白，脉细，治拟上方继续服用30剂。三诊患者胃脘痛较前减轻，无嗳气，便溏好转，纳食较前好转，舌淡，苔白，脉缓，治拟上方继服4个月后就诊，患者胃脘痛消失，无嗳气等不适，大便成形，日1次，纳可。复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，继续予香砂六君汤调理脾胃，嘱患者注饮食，畅情志。

3.4 胃溃疡患某，男性，54岁，患者因“胃脘痛1周”就诊，患者1周前无明显诱因出现胃脘痛，与饭后半小时开始疼痛，持续1 h后可消失，伴反酸嗳气，无恶心呕吐，无发热，纳食欠佳，二便尚调，夜寐可。既往患者有胃溃疡病史。查体：腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛。舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉细。门诊胃镜示：胃窦溃疡急性期。中医诊断：胃脘痛（脾胃气虚、气滞食阻）。西医诊断：胃窦溃疡急性期。治拟益胃消食为法，处方：党参12 g，枳实9 g，白术9 g，茯苓10 g，生甘草8 g，陈皮9 g，姜半夏6 g，广木香9 g，砂仁9 g，白及9 g，蒲公英15 g，浙贝母9 g，炒麦芽10 g，大枣6 g。加水煎服，每日2次，共14剂。二诊：胃脘痛减轻，感胀满不适，无反酸嗳气，舌淡，边有齿痕，苔白，脉细。治拟上方加炒谷芽10 g，共14剂。三诊，患者胃脘痛消失，无反酸嗳气等不适，复查胃镜示慢性浅表性胃炎。继续予香砂六君汤调理脾胃，嘱患者注意饮食，畅情志以善后。