尤可教授治疗老年肺炎经验浅探

2017-01-17赵晓霞阴永辉

中国中医急症 2017年2期

关键词：二陈汤肺气肺炎

赵晓霞阴永辉

（山东中医药大学附属医院，山东济南 250011）

·薪火传承·

尤可教授治疗老年肺炎经验浅探

赵晓霞△阴永辉

（山东中医药大学附属医院，山东济南 250011）

老年肺炎清热化痰健脾和胃活血化瘀脏腑同治名医经验

尤可教授系第3批全国中医药专家学术经验继承人，曾师从全国名老中医邵念方教授，硕士研究生导师，山东省五级师承带教老师，临证经验丰富，从医30余载，长期从事急危重症的中西医抢救工作，在治疗老年肺炎方面，尤教授积累了丰富的经验。笔者有幸跟随尤师学习，现将尤师治疗老年肺炎经验总结分析如下。

1 老年肺炎概况

老年肺炎指发生在60岁以上的老年人群中的肺炎，随着我国人口逐渐老龄化，老年肺炎的发病率越来越高，大部分需要住院治疗，其病情进展快，并发症多，病死率高［1］。我国每年肺炎患病率达250万例，其中老年人占70%，死亡率居老年人所有疾病死亡原因的第4位，居老年感染性疾病死亡率的首位［2］。老年肺炎患者临床表现多不典型，预后差，是造成老年人死亡的重要原因［3］。临床表现常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等典型肺炎症状，往往表现为意识状态下降、身体不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁，原有基础疾病恶化，往往最早出现呼吸加快、心动过速，极易漏诊和延误诊断。

老年肺炎的发病率高与老人全身及呼吸系统的改变、免疫防御功能减退、咳嗽反射减弱、吞咽障碍、误吸等易感因素增多有关［4］。Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，70%存在误吸，而正常人群仅10%。脑血栓和脑出血的患者，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致。另有研究表明胃食管反流是老年肺炎的重要发病机制，多无典型症状，80岁以上的老年患者肺炎的发生与胃食道反流关系更密切［5］。因此，尤师认为对于卒中或意识不清患者应及早预防，发现饮水进食呛咳时应置胃管鼻饲流质饮食，以防发生肺炎甚至误吸危及生命。

老年人脏器功能已有所下降，多伴有数种基础疾病，反射能力差，呼吸道保护功能减弱，抵抗力下降，免疫功能低下，发生肺炎时低氧血症、内毒素血症等常常使病情进展，发展为呼吸衰竭，或合并心力衰竭、肺性脑病、感染性休克、多脏器功能衰竭，成为急危重症，抢救治疗十分困难［6］，尤师在治疗老年肺炎时常在抗生素治疗的同时联合中药治疗，效果较好，能缩短病程，延长生命，防止复发。

2 老年肺炎的中医认识

尤师认为老年肺炎属中医学“风温肺热病”“咳嗽”“喘证”“发热”等范畴，病机为本虚标实，气虚是根本，正气亏虚多表现为肺脾虚弱，且贯穿病程始终，痰瘀为标，邪实多表现为“热、毒、痰、瘀”“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，初期多以感受风热之邪，或风寒之邪，进而郁而化热，煎熬津液，聚津生痰，痰阻气滞，瘀血内生。病位在肺，与心肝脾肾关系密切，胃、大肠、膀胱在其病理过程中亦起重要作用。在诊治老年人肺炎过程中注重脏腑相关性，强调整体观念，辨证施治。

2.1 气虚是根本《灵枢·天年》载“年过四十阴气自半，起居衰矣”“六十岁心气始衰，苦悲忧，血气懈惰，故好卧；七十岁脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚”。朱丹溪的《格致余论·养老》亦提到“人生至六十、七十以后，精血俱耗”。尤师指出老年人年老体衰，五脏皆虚，脏器功能渐衰，常伴有冠心病、心衰、高血压病、糖尿病、脑梗塞等基础疾病，老年肺炎以气虚多见，多为肺脾气虚，食减神倦，少气懒言，或长期卧床，久卧伤气。脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃转输水谷精微之气，以达肺脏。老年肺炎患者营养不良率高，营养支持治疗是老年患者治疗中不可缺少的重要内容［7］。老年人常常正气不足，容易感邪，感邪之后，又加重正虚，正虚再酿生内邪［8］。肺主皮毛，肺气虚容易感受外邪，尤老师在治疗老年肺炎时注重补益肺气，顾护胃气，保护、改善患者脾胃功能，常选用党参、黄芪补益肺脾之气，焦三仙健脾和胃，常用方剂有四君子汤，以达培土生金、免生痰浊之效。肺旺则宣降有度，既能卫外，又能气降如常，津液得行，脾旺则后天之本得固，气血生化有源，中州枢机得运，清浊各行其道。尤师在治疗老年肺炎急危重症时常根据辨证予中成药静脉滴注，气阴两虚者用参麦注射液静滴，伴肺脾气虚者用参芪扶正注射液或黄芪注射液静滴，阳虚欲脱者用参附注射液静滴，常收到较好疗效。

2.2 痰瘀为标尤师认为痰瘀是老年肺炎的病理因素。脾为肺之母，肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，《景岳全书·杂证谟·痰饮》曰：五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾。脾家之痰，有虚有实，湿滞太过，脾之实；土衰不能制水，脾之虚也。凡脾土湿盛，或饮食过度，别无虚证而生痰者，乃脾家本病，但去其湿滞而痰自清，宜二陈汤为主治，或为饮食所致，宜加山楂、麦芽、神曲、枳实之类。脾虚饮食不能消化作痰者，其变最多，但当调理脾胃，使其气强，自无食积之患，而痰饮即皆血气，治痰必先理气，气顺则痰消。尤师治疗老年肺炎常用的理气化痰药有陈皮，宣肺气药如麻黄、桔梗，降肺气药如苏子、杏仁、枇杷叶、桑白皮。

老年肺炎初期多感受风寒之邪，肺主皮毛，风寒外袭，风寒之痰，尤师常选二陈汤甚或小青龙汤。风热者多选银翘散，兼火邪或化热痰者加黄芩、桑白皮、石膏。气虚外感有参苏饮、人参败毒散等方。手太阴肺脉起于中焦，还循胃口，上膈属肺；故恣食生冷寒饮之食，伤犯于胃，寒饮之邪沿肺脉之走行犯于肺，常为肺脏疾患重要病因之一，脾气大虚或兼胃寒宜温胃饮、理中汤，正所谓“病痰饮者，当以温药和之”。尤师治疗老年肺炎常用的化痰药：陈皮、半夏、茯苓、甘草；寒痰用细辛、干姜、五味子；热痰用瓜蒌、浙贝母、黄芩、竹茹等。痰热阻肺证型尤师常选用中成药静脉制剂如痰热清注射液、醒脑静注射液等。

人之有生，虽有五行五志，五脏六腑之辨，而总惟血气为之用。血无气不行，血非气不化。肺朝百脉，又主一身之气.且与肝共调气机升降，“胸中为血府”，一旦肺受外邪所伤，气机不和则血行不畅而生瘀，损及络脉则血溢脉外而成瘀［9］。《寿世新编》云“肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多夹瘀”。“痰瘀同源”以“津血同源”为生理基础，津液凝滞可成痰，血滞不行则成瘀。痰与血同属阴，二者易于胶结凝固，缠绵难解。“治痰要活，血活则痰化；治瘀要化痰，化痰则瘀消”［10］。老年人体质亦有多瘀的特点，往往因各种基础病本就存在血液高凝状态，尤老师治疗老年肺炎时不忘活血，常选活血化瘀药有当归、川芎、丹参、桃仁、红花等。中成药静脉制剂如丹参川芎嗪注射液、灯盏细辛注射液、血必净注射液、丹红注射液等。

2.3 肺与膀胱肺主宣发肃降，通调水道，对体内水液的输布、运行、排泄起着疏通和调节作用。肺主气，肾纳气，肺将体内的水液不断的向下输送，经肾、膀胱的气化而生成尿液排出体外。肺脏功能失常，常引起水液代谢紊乱，水液滞留体内，留于肺则喘，亦可导致尿失禁或尿潴留。尤师善用葶苈子大枣泻肺汤治肺水引起的喘证，以补中益气汤大补中气治疗尿失禁，以五苓散加减治疗尿潴留。

2.4 肺与大肠中医学认为“肺与大肠相表里”“清肺需通腑，腑气通肺气宣”“急下存阴”。肺气的肃降与大肠传导功能相互影响。尤师治疗老年肺炎强调通腑是关键。若肠腑热结、腑气不通则肺气难以肃降，肺气上逆、咳喘愈甚。故治以通腑化痰，宣上通下，给邪以去路。脏腑同治，上宣肺气，下通腑实，使肺气通，积滞除，同时能使气血运行流畅。尤师常选用药：生石膏30～45 g，生大黄9 g，瓜蒌15～30 g。生石膏清肺热、泻肺火；生大黄苦寒沉降、泻下攻积、兼清热泻火；瓜蒌润肺化痰，滑肠通便；腑实得下，则肺热易清；肺气清肃，则腑气易通。

3 经验方

尤师拟定了 “贝母瓜蒌散合二陈汤”治疗老年肺炎，其组成为瓜蒌、浙贝母、平贝、炙枇杷叶、陈皮、半夏、黄芩、款冬花、桔梗、茯苓、白术、焦三仙、当归、川芎、炙甘草。本方具有清热化痰、健脾和胃、活血化瘀的功效。其中二陈汤具有镇咳袪痰的作用［11］。方中瓜蒌清热化痰通便，浙贝母清热化痰止咳；当归养阴润肺燥，配伍川芎活血化瘀，活血化瘀中药能降低毛细血管的通透性，促使感染过程终止，有利于组织的修复，促进炎症吸收；另外，尚具有抑制病原微生物生长、解毒消炎作用［12］。款冬花、枇杷叶下气、止咳化痰；陈皮、半夏理气行滞、燥湿化痰；白术、茯苓健脾渗湿，选用健脾化痰之药，白术、茯苓等品可以提高机体免疫功能，调节胃肠机能［13］；焦三仙辅助胃气，助消化，培土生金；桔梗宣利肺气，一则调畅气机，二则开提肺气、通调水道，三则以其为舟楫之药，载药上行。另外根据病情加用大黄、枳实、厚朴，大黄通腑泻热，枳实行气消痰、以通痞塞，厚朴下肺气、消痰涎、平咳喘；宣肺气药如麻黄、杏仁亦有助于宣发肃降肺气，起到提壶揭盖作用。阴虚者补胃津以润燥，使胃津上输以养肺，尤老师常用沙参、麦冬、石斛、天花粉养阴清肺、益胃生津。气虚者补脾气以温养肺体，常加用党参、黄芪、太子参。肝气郁滞者加郁金行气解郁，佛手舒肝理气、和中化痰。神志不清者加石菖蒲、远志开窍化痰。宣肺、化痰、活血之品合用，则可肺络宣达、气血畅行、痰浊而化，肺疾自愈。

4 典型病例

患某，男性，85岁。因“发热、咳嗽、咯痰1周”入住重症医学科，患者既往脑梗死病史10年，长期卧床，鼻饲流质饮食，持续导尿，意识欠清，反应迟钝，言语不清，体温38.5℃，痰难以咯出，口咽通路吸痰，痰色黄黏稠，小便色黄，大便干，3～4 d 1次。舌暗红苔黄腻，脉滑数。肺CT示：双下肺炎症。痰培养示铜绿假单胞菌，予头孢哌酮舒巴坦3 g静滴，每8小时1次，尤老师辨证为痰瘀阻肺，予贝母瓜蒌散合二陈汤加减以清热化痰、补肺健脾、活血化瘀，组方：瓜蒌30 g，浙贝母15 g，平贝12 g，炙枇杷叶12 g，陈皮12 g，半夏9 g，黄芩12 g，款冬花15 g，桔梗12 g，茯苓15 g，白术15 g，焦三仙各12 g，当归12 g，川芎12 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，远志9 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，浓煎100 mL，分2次服用，共7剂。后患者体温渐降至正常，痰量减少，变为少量白痰，大便1～2 d 1次。停用抗生素，以鼻饲中药为主，后期以六君子汤加减调理脾胃，保持大便通畅，1月后复查肺CT炎症较前吸收。随访半年未再发生肺炎。

按：患者85岁高龄，脑梗塞病史，吞咽功能、自主排痰功能下降，易发生吸入性肺炎，长期卧床又容易出现坠积性肺炎，早期静脉使用抗菌药物，积极处理各种并发症，配合中药清热化痰、补肺健脾、活血化瘀，全面调理，炎症后期使用中药六君子汤加减调理，增强机体免疫力，促进病灶吸收，防止肺纤维化，预防复发，使患者早日康复［14］。

5 小结

尤师认为老年肺炎是一种起病隐匿、传变迅速、病情危重的常见病、多发病，病情容易反复，治疗难度较大。年老体衰，五脏皆虚，肺气宣发功能下降，外邪犯肺，肺气被遏，宣肃无权，痰阻气道，是老年肺炎中医的发病机制之一［15］。老年肺炎病位在肺，与心肝脾肾关系密切，胃、大肠、膀胱在其病理过程中亦起重要作用，特别强调保胃气及通腑治疗。气虚是根本，痰瘀为标，邪实多表现为“热、毒、痰、瘀”，治疗以清热化痰、健脾和胃、活血化瘀。在诊治老年人肺炎过程中注重脏腑相关性，强调整体观念，辨证施治，做到西医诊断与中医辨证有机结合，合理组方用药，可提高老年肺炎的治疗效果，延长患者生命，防止复发。

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