马 娴 指导 傅 萍

（浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310007）

·薪火传承·

傅萍教授治疗胚胎移植术后先兆流产经验*

马 娴 指导 傅 萍

（浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310007）

介绍傅萍教授治疗胚胎移植术后先兆流产经验，并分析其辨证思路及遣方用药特点。傅师认为胚胎移植术后先兆流产多责之肾虚血热及肾虚血瘀，以“滋肾清热安胎、益肾祛瘀安胎”为基本治则，临证时严格掌握基本方的要点，知常达变，随证加减；并深研配伍，知药善用，善用对药。采用中药干预能提高胚胎移植术后先兆流产患者的保胎成功率。

胚胎移植术 先兆流产 名医经验 傅萍

傅萍，女，主任医师，全国第5批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。浙江省名中医，为何氏女科外姓传人。现为国家卫生部临床重点专科项目负责人、国家中医药管理局重点学科带头人、浙江省中医妇科重点学科带头人。从事中医妇科临床、教学、科研40余载，治学严谨，学验俱丰，擅长治疗滑胎、不孕症、癥瘕等妇科疑难杂症。

随着不孕症患病率的升高，辅助生殖技术突飞猛进，体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）是新的助孕措施中最基本的技术。虽然超促排卵方案的改进，分子生物学技术的进步使IVF-ET的妊娠率有所提高，但妊娠率始终徘徊在30～40%左右，且易产生不同程度的合并症［1］。IVF-ET最常见的合并症为流产，流产率远远高于自然妊娠者［2］。70%～80%的自然流产发生在妊娠早期，故重视IVF-ET术后先兆流产的防治，减少妊娠丢失有着重要的临床意义。傅萍教授对先兆流产尤其是胚胎移植术后先兆流产的临床诊治独具心得：审证求因，辨证施治，随证化裁，知药善用，善用对药。现将傅师治疗胚胎移植术后先兆流产的经验介绍如下。

1 审证求因——肾虚血热、肾虚血瘀多见

先兆流产有停经史和早孕反应，临床见阴道出血，伴有小腹疼痛或腰酸胀痛，属中医学“胎漏”“胎动不安”的范畴。先兆流产的主要病机是冲任损伤，胎元不固，多责之肾虚型及脾肾两虚证［3］。傅师结合多年临床实践认为，胚胎移植术后先兆流产者多责之肾虚血热及肾虚血瘀。中医学认为“肾主生殖”“胞脉系于肾”。傅师认为，肾藏精，肾精直接参与生殖孕胎活动，故在肾气旺盛、肝血充足之时，胞有所养、胎有所系不易发生胎漏、胎动不安。

先兆流产患者多由于素体肾虚或者堕胎后肾气更亏，胚胎移植患者年龄相对较大，先天之本肾精原本不足；而胚胎移植过程中应用大量的促性腺激素，易肾精耗损，导致阴阳偏颇，脏腑功能失常，气血失衡；孕后阴血下聚养胎，阴血更虚，虚火内炎，热迫冲任，扰动胎元，胎元不固出现阴道流血、腰酸腹痛等诸证。故《傅青主女科》亦云“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣”。临床见停经后阴道少量流血，色鲜红或深红，腰酸痛或小腹下坠，口干咽燥。舌质红，苔黄或苔薄，脉滑数或脉滑细数者。

胚胎移植术患者多因“管性因素”，既往多有盆腔粘连、子宫内膜异位症或异位妊娠等手术史；胎移植术得子不易，情绪易紧张焦虑，肝失调达则冲任不畅，瘀血内阻；患者术前的宫腔镜检查、宫腔探查及术中的胚胎移植术等诸多宫腔操作，易导致胞络受损，胞脉瘀滞，则新血不生，胎元不固导致胎漏、胎动不安。故《傅青主女科》亦云“凡人内无他症，胎元坚固，即或跌扑闪挫，依然无恙。惟内之气血素亏，故略有闪挫，胎便不安”。临床见停经后阴道少量出血，色暗红，腰酸痛，或有妊娠外伤史。舌暗红，苔薄白，脉涩或细滑者。若见胚胎移植后反复阴道漏红用一般安胎药不效者，或B超见宫内液性暗区，或子宫动脉血流偏高者，皆从瘀论。

2 辨证施治——“滋肾清热安胎、益肾祛瘀安胎”为基本治法

傅师基于胚胎移植术后先兆流产患者特殊的病因病机，提出以“滋肾清热安胎、益肾祛瘀安胎”为基本治法。肾虚血热者方以寿胎丸合清海丸加减：菟丝子20 g，桑寄生15 g，川续断15 g，阿胶珠10 g，熟地黄12 g，生白芍12 g，桑叶10 g，牡丹皮9 g，北沙参10 g，石斛10 g，山药15 g，山茱萸肉10 g，龙骨15 g。寿胎丸中菟丝子、桑寄生、川续断补肾益精安胎，肾旺自能萌阴；阿胶珠补血养血。傅师喜用阿胶珠，为阿胶以蛤粉烫炒成珠用加强补血止血之功，《神农本草经》亦曰“主心腹内崩，劳极洒洒如症状，腰腹痛，女子下血，安胎”，为补血安胎之佳品。清海丸出自《傅青主女科》，补益肝肾，清热固冲［4］。本方原用于治疗肝肾阴虚之崩漏，傅师用于治疗肾虚血热证之胚胎移植术后先兆流产，滋肾清热安胎，补阴而无浮动之虑，缩血而无寒冷之苦，胞宫清凉而血海自固，胎元自安。方中熟地黄、生白芍益血敛阴，北沙参、石斛滋阴清热，再加牡丹皮、桑叶于补肾诸药之中，意在“壮水之主以制阳光”。山药、山茱萸肉补肾固冲，龙骨收敛以固肾气。傅师认为生白芍，功偏养血柔肝敛阴，使得火去而阴不伤；桑叶功偏清热凉血止血，使得热清而胎自安。全方合用，共奏滋肾清热安胎之功。

肾虚血瘀者傅师以寿胎丸合当归散加减：菟丝子20 g，桑寄生15 g，川续断15 g，阿胶珠10 g，当归10 g，川芎9 g，黄芩10 g，白术10 g，炒白芍15 g。当归散源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，仲景曰“妇人妊娠，宜常服当归散主之”“妊娠常服即易产，胎无苦疾，产后百病悉主之”。本经方原用于治疗血虚湿热之胎动不安，傅师用于治疗肾虚血瘀证之胚胎移植术后先兆流产，益肾祛瘀安胎，瘀去络通，冲任调达，则胎有所养，胎自安之。方中当归、川芎为君药，养血活血安胎；白术、黄芩自古为“安胎之圣药”，白术补气健脾、燥湿安胎；黄芩凉血止血、清热安胎；肾虚血瘀者傅师喜用炒白芍，长于养血和肝、柔肝缓急。全方合用，共奏益肾祛瘀安胎之功，使肾中精气充盛，冲任气血调畅、胎元得固。

傅师临证时严格掌握基本方的要点，知常达变，随证加减，效若桴鼓。兼伴阴道出血者酌加仙鹤草、藕节、龙骨等止血安胎；腰酸胀痛者酌加杜仲、狗脊等补益肝肾；血虚腹痛加用熟地黄、枸杞子等补血养血；血瘀腹痛加用丹参、赤芍等养血活血止痛；恶心呕吐者酌加用紫苏叶、炒竹茹等疏肝和胃；气虚乏力者酌加党参、黄芪、太子参等补气健脾。

3 知药善用——深研配伍，善用对药

傅师曾云“布方如布阵，用药如用兵”。傅师深研配伍，知药善用，善用对药。临证常能于纷乱复杂的方剂中，将对药的某一种独特功效发挥到最大，配伍时更有诸多变化。

3.1 紫河车配蛤士蟆 紫河车，甘咸温，归心肺肾经。温肾补精，益气养血。《本草图经》曰“主男女虚损劳极，不能生育，下元衰惫”。蛤士蟆，甘咸平，归肺肾经。补肾益精，养阴润肺。《本草纲目》曰“解虚劳发热，利水消肿，补虚损。尤益产妇”。傅师认为紫河车、蛤士蟆均属于血肉有情之品，能补精添髓，非一般草木能比。对于肾虚证先兆流产，使用血肉有情之品补肾益精更有其独到之处。现代药理认为，紫河车、蛤士蟆均富含多种抗体、多种维生素、多种激素等，能增强机体免疫力，促进生殖器官的发育。傅师临证中用于雌激素水平偏低者先兆流产，两者相得益彰，使得精血得长，毓麟有望，胎得长养。

3.2 白及粉配三七粉 白及粉，苦甘涩寒，归肺胃肝经。收敛止血，消肿生肌，为收敛止血之要药。《本草汇言》曰“白及，敛气、渗痰、止血、消痈之药也”。三七粉，甘，微苦，温，归肝胃经。化瘀止血、活血定痛。《医学衷中参西录》曰“三七，善化瘀血，又善止血妄行……化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”。傅师认为三七止血不留瘀，化瘀而不伤正，擅入血分化其血瘀，与白及粉联合使用消散先兆流产患者宫内暗区效果尤佳。对于宫腔大暗区的患者，傅师多予白及粉、三七粉3∶1或2∶1联用活血化瘀止血，疗效显著。

3.3 桑叶配牡丹皮 桑叶，苦甘寒，归肺肝经。滋阴降火、凉血止血。《本草从新》“滋燥，凉血，止血”。《本草新编》曰“桑叶之功，更佳于桑皮，最善补骨中之髓，滋肾中之精……种子安胎，调和血脉”。傅师喜用桑叶源于《傅青主女科》的清海丸，原方用大剂量的桑叶治疗子宫血海过热引起的崩漏，此处用于安胎使得胞宫清凉而血海自固。牡丹皮，苦辛微寒，归心肝肾经。清热凉血、活血散瘀。《本草正》曰“（牡丹皮）能和血、凉血、生血，除烦热，善行血滞。滞去而郁热自解，故亦退热”。值得一提的是，自古有“妊娠慎用丹皮”之说，认为牡丹皮能凉血活血。傅师则认为，牡丹皮能清热凉血止血，对于妊2个月以上，阴道出血时间较长的先兆流产患者，可酌加牡丹皮。傅师参合应用两者治疗肾虚血热证先兆流产疗效确切。

3.4 白头翁配椿白皮 白头翁，苦寒，归大肠经。清热解毒，凉血止痢。《本草汇言》曰“凉血，消瘀，解湿毒”。现代药理认为，白头翁有增强免疫功能、抗炎作用。椿白皮，苦涩寒，归大肠肝经，清热燥湿、收敛止血。朱丹溪云“椿根白皮，性凉而能涩血”。傅师喜用白头翁合椿白皮清热化湿、止血安胎，对于妊2个月以上患者，反复漏红兼有黄带赤带者尤宜。

3.5 丹参配赤芍 丹参味苦微寒，归心肝经。活血调经，凉血消痈。《重庆堂随笔》曰“丹参，降而行血，血热而滞者宜之，故为调经产后要药”。赤芍味苦微寒，归肝经。清热凉血，散瘀止痛。《本草备要》曰“尤能泻肝火，散恶血……能行血中之滞”。现代药理研究表明丹参、赤芍均有增加血管流量、抗血小板聚集和抗血栓形成作用［5］。对于肾虚血瘀证先兆流产，若患者兼有阴道出血者，不宜加用丹参、赤芍，并酌减芎归剂量；对于妊2个月以上若无阴道出血者，可酌加丹参、赤芍之品养血活血。有医者唯恐丹参、赤芍等药的应用有动胎坠胎之弊，弃而不用，效多不佳。傅师认为，若血瘀是导致难免流产的根本原因，当务之急是养血活血化瘀，则胎孕自安，有故无殒，亦无殒也。

4 验案举例

病案1：患某，女性，33岁，已婚。患者2013年6月4日因“胚胎移植术后34 d，阴道断续出血19 d，量多伴腹痛腰酸2 d”入住我院。2011年因“右输卵管妊娠”行腹腔镜下右侧输卵管切除术+左侧输卵管成形术。2013年因“管性因素、男方弱精症”行IVF-ET。末次月经2013年4月15日，5月2日植入冻胚2枚。5月13日查血绒毛膜促性腺素（HCG）78.43 IU/L。5月16日起阴道少量出血，色黯，予黄体酮针、地屈孕酮片保胎治疗后阴道出血未止。6月3日晚劳累后阴道出血增多，色鲜红，伴腹痛、腰酸，口苦咽干，舌红苔薄，脉细滑数。查血HCG 88288.8 IU/L，雌二醇（E2）531.46 pg/mL，孕酮（P）77.53 nmol/L，B超提示：宫内早孕，宫腔积液（宫腔内见一大小约23.1 mm×9.2 mm的孕囊样结构，胚芽长6.4 mm，可见心搏，孕囊旁可见液性暗区范围约22.6 mm×7.6 mm）。入院中医诊断：胎动不安，肾虚血热。西医诊断：先兆流产，IVF-ET术后。中医治疗宜以滋肾清热安胎。方药：菟丝子20 g，覆盆子15 g，桑寄生20 g，川续断15 g，阿胶珠10 g，熟地黄12 g，生白芍12 g，桑叶10 g，石斛10 g，山药15 g，山茱萸肉10 g，龙骨15 g，仙鹤草24 g，生甘草5 g，白及粉3 g（吞），紫河车3 g（吞）。西医治疗予“黄体酮针40 mg，每日2次，肌肉注射，地屈孕酮片10 mg，每日2次，口服”。1周后阴道出血止，6月11日复查血HCG 122919.1 IU/L，E2677.10 pg/mL，P 132.25 nmol/L。中药方调整如下：上方去白及粉，仙鹤草，嘱其自服蛤士蟆补肾益精。6月18日无明显诱因下阴道再次流血，量似月经，色鲜质稠，偶感小腹胀痛，仍感口干，伴手足心热。复查血HCG 183741 IU/L，E21502 pg/mL，P 145.04 nmol/L。B超提示：先兆流产（宫腔内可见形态光整胚囊，囊内可见长径约22 mm胚芽，原心搏动可见，孕囊前方可见条形液性暗区范围约75 mm× 43 mm×20 mm）。中药调整如下：前方去紫河车粉，加用白及粉9 g（吞），三七粉3 g（吞）活血化瘀止血，北沙参15 g，牡丹皮9 g，清热凉血止血，改生白芍20 g，养血柔肝敛阴。7月2日复查血HCG 191664 IU/L，E22437 pg/mL，P 139.58 nmol/L，白细胞计数10.5×109/L，血沉（ESR）22 mm/H，C反应蛋白（CRP）0.55 MG/DL；B超提示：先兆流产（腔内可见形态光整胚囊，囊内可见顶臀径约4.1 cm的胎儿，胎心搏动正常，孕囊下方见液性暗区范围约33 mm×20 mm×12 mm，孕囊上方液性暗区范围约28 mm×15 mm×6 mm）。患者偶有褐色分泌物，口苦咽干明显缓解，前方去牡丹皮、藕节，加用白头翁10 g，椿白皮12 g清热化湿，止血安胎。7月19日患者阴道无出血复查白细胞计数9.6×109/L，ESR 19 mm/H，CRP 0.51 MG/DL，B超：单活胎，中孕，宫腔积液（宫内胎儿位置正常，顶臀径6.8 cm，胎动可见，宫腔内液性暗区20 mm×18 mm×9 mm）。患者7月20日出院后以前方再进滋肾清热安胎治疗，2周后复查B超宫腔积液全消，2014年1月16日顺利分娩一子。

病案2：患某，女性，36岁。既往1次难免流产史，1次异位妊娠史，2010年10孕2月难免流产清宫，2013年行腹腔镜下左侧卵巢巧克力囊肿剥除术，2014年行IVF-ET。末次月经2014年5月6日，5月24日植入冻胚2枚，术后即予黄体酮针、地屈孕酮片支持治疗。6月8日查血HCG 619.3 IU/L。6月9日起无明显诱因下出现下腹疼痛，于外院口服中药治疗后腹痛无明显缓解。6月23日仍感腹痛下坠，面色黯，舌紫黯，有瘀斑，脉弦滑，查血HCG 36871 IU/L，E2454 pg/mL，P 136 nmol/L。B超提示：宫内早孕（宫腔中段可见形态光整的胚囊，囊内可见卵黄囊大小约3 mm，囊内可见长径约4 mm的胚芽，原心搏动可见）。子宫动脉血流监测示右侧RI 0.91，S/D 12.6；左侧舒张期呈反向血流。患者堕胎加之腹腔镜手术、胚胎移植手术致冲任失调，孕后则胞脉阻滞，气血运行不畅，不通则痛。拟诊肾虚血瘀型胎动不安，中医治疗宜以益肾祛瘀安胎，瘀去络通，冲任调达，胞脉畅通则腹痛自除。中药以寿胎丸合当归散加减：桑寄生15 g，菟丝子20 g，川续断15 g，阿胶珠 10 g，当归 10 g，川芎 9 g，黄芩 10 g，冬术10 g，炒白芍15 g，丹参6 g，赤芍10 g，党参30 g，升麻9 g，桔梗6 g。西医治疗予黄体酮针60 mg，每日1次，肌肉注射；地屈孕酮片10 mg，每日2次，口服治疗。1周后患者腹部下坠明显缓解，仍感腹部冷痛，前方加用艾叶炭3 g暖宫止痛，养血安胎。半月后腹痛不显，略感腰酸，7月7日复查血HCG 180604 IU/L，E21256 pg/mL，P＞190.80 nmol/L。B超提示：宫内早孕（宫腔内可见形态光整胚囊大小约 36 mm×35 mm× 26 mm，囊内可见18 mm胚芽，原心搏动可见），子宫动脉血流监测示右侧RI 0.84，S/D 6.1；左侧RI 0.88，S/ D 8.6。孕囊位置已正常，宗前意去升麻、桔梗，加用杜仲15 g补肾调冲安胎。孕3月听胎心可及，复查血流已属正常范围。

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［2］ 曹泽毅.中华妇产科学（下册）［M］.北京：人民卫生出版社，2007：2626-2628.

［3］ 张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002： 211.

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R249.8

A

1004-745X（2017）02-0229-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.013

2015-08-23）

全国名老中医药专家傅萍传承工作室建设项目国中医药人教发 ［2014］20号；浙江省名老中医专家傅萍传承工作室研究项目（GZS2012023）

△通信作者（电子邮箱：hymaxian@163.com）