高 黎张 恒刘晓芳陈自佳薛小娜王素梅△

（1.北京中医药大学基础医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

·证治探讨·

桂枝在小儿疾病中的应用之诠释*

高 黎1张 恒1刘晓芳2陈自佳2薛小娜2王素梅2△

（1.北京中医药大学基础医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

王素梅教授通过多年的实践观察发现，在处方用药过程中适时适量地加入桂枝，往往能够提高临床疗效。王师灵活运用桂枝的病例颇多，在不同疾病中使用桂枝的意义也有所差异，其中的细微之处，用诠释学方法来解释说明则更易理解，本文对王素梅教授在小儿疾病中应用桂枝的不同机理进行了诠释。王师治疗低热时，运用桂枝固护阳气，调和营卫，以去热邪；治疗针眼时，运用桂枝温通经脉，清泻肝火，以消肿物；治疗腹泻时，运用桂枝温阳透腹，调和脾胃，以止泄泻。

桂枝 小儿疾病 诠释 王素梅 应用经验

诠释学是指对于文本之意义的理解和解释的理论或哲学，是一门研究理解和诠释的系统理论［1］。它既可以指某种事态通过话语被诠释，又可以指被说的话通过解释被诠释，也可以指陌生语言通过翻译被诠释［2］。任何诠释都是特定情境中的诠释，而情境（语境、处境、状况、情景、境域、视域或脉络）是诠释的出发点。患者的病情（情境）各不相同，但是可以使用同一味或几味药物治疗，并获得满意疗效，这是因为每一味中药大多具有几种功效，而几种药物共同使用之后会有不同的化学反应，产生更多的作用，这些药物在不同情境或处方中所起的功效各有差异，其所治疗的疾病也就各不相同了。

桂枝为樟科植物肉桂的干燥嫩枝，是常用的中药之一，主产于广东、广西、云南等省［3］。桂枝性温，味辛甘，归心、肺、膀胱经，具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气等功效，治风寒感冒、痰饮蓄水、心悸等［3］。现代药理研究表明桂枝具有缓和肠胃刺激、强心、改善微循环、抗炎、抗血小板聚集等多种生理活性［3］。桂枝中主要活性物质为挥发油类，其主要成分为桂皮醛，尚含有有机酸类、多糖类、香豆素类及鞣质类［3］。桂枝自汉代张仲景《伤寒论》以来，为历代医家所常用。据统计，桂枝在经方中的使用频率仅次于甘草，在《伤寒论》和《金匮要略》中多使用桂枝组方［4］。王素梅教授在临床实践过程中，适时适量地加入桂枝，常常能够提高疗效。诠释学是理解、解释与应用三位一体的科学，是中医药学中应用最广泛的学科之一［5］，本文对王教授在小儿疾病中应用桂枝的不同机理进行了诠释。

1 桂枝固护阳气，调和营卫，以去热邪

低热是指发热体温持续在37.5～38.0℃左右，达2周以上者，一般起病较缓，病程较长，缠绵难愈［6］。小儿低热的病因很多，临床需要辨证施治。单纯的阳虚引起低热少见，因阳虚引起的发热，大多血分亦虚；相反，阴虚发热亦能促使阳气虚弱。所以虚证发热虽有阴虚和阳虚之别，但二者是不能截然分开的。长期低热多见于大病、久病、吐泻之后，脾胃虚弱，或热病、术后阴血亏损者。发热也与机体抵抗力低下易伴轻度感染有关。治疗时需振奋阳气、养阴清热、调和营卫。

王师强调小儿乃“稚阴稚阳”之体，因此小儿用药时，处方用药应掌握阴阳不可偏伤的原则，既要重视保护小儿之阳气，又要注意勿伤小儿之阴津，不应企图以重量或毒烈峻药以见奇功。小儿难以承受大热，也不能忍受大寒，稍有太过，病从而生。用药时把握小儿病情，在用寒凉药时，加少许温热药而不致于过偏，治疗低热患者往往加入桂枝，即是此意。况桂枝汤具有调和营卫，解肌发汗之功，对于发热患儿，加入桂枝以调营卫，则营卫和，汗自出，病即愈。

2 桂枝温通经脉，清泻肝火，以消肿物

麦粒肿又名睑板腺炎，是眼睑腺体感染而引起的一种急性化脓性炎症。中医学称之为“针眼”“眼丹”，多见于青少年，而多发性麦粒肿病程较长、病情反复，多见于儿童。该病病初有痒感及微痛，睑缘出现局限性红肿硬结，继之红肿渐扩大，几日后硬结顶端出现黄色脓点，破溃后流脓，重者眼皮红肿，不能睁眼，伴有全身发热、耳前或颌下淋巴结肿大等症状。中医学认为，麦粒肿因外感风热，内有脾胃积热，上攻于目，使气血凝滞，热毒上攻，壅阻于胞睑皮肉经络之间发为本病［7］。故治疗以疏风清热、解毒消肿散结为主。

王师引用桂枝 “入肝家而行血分，走经络而达荣郁。善解风邪，最调木气”［8］，又肝开窍于木，故加用桂枝以调肝祛风。现代药理学研究发现桂枝具有抑菌作用［9］，而引起麦粒肿的细菌多为金黄色葡萄球菌，所以麦粒肿桂枝对治疗麦粒肿有促进作用。王师运用桂枝不仅治疗麦粒肿，凡是有肿物者，如扁桃体肿大、淋巴结节等，皆可用之。

3 桂枝温阳透腹，调和脾胃，以止泄泻

小儿生长发育尚未成熟，脏腑娇嫩，形气未充，内脏精气不足，卫外机能不固，外易为六淫之邪所侵，内易为饮食不节所伤。特别是幼儿具有“脾常不足”的生理特点，故稍有不慎，如护理失宜，寒温失调，喂养不当，乳食不节，则每易引起消化吸收功能障碍，导致胃肠疾病发生，例如呕吐、腹泻等。体质减弱，营卫不调，又易感受外邪。故治疗时需要通阳化气，调和营卫，固护脾胃。

王师以为食积之证，温之易通，寒则易结。若非蕴郁化热，则苦寒之品不宜轻投。倘若重用泄实，恣用苦寒，攻伐太过，不但邪气不得尽除，而且损伤幼儿稚阴稚阳之体，生生之气。令脾气益虚，邪气益实，病程延缓，正气难复。即或取效于一时，但常此以往，亦恐对小儿生长发育，贻害无穷。故临证治疗，不能图见小效于目前，致遗大害于日后。王师常用桂枝汤，以调和营卫，温通阳气，健脾和胃。

4 验案举例

病案1，患某，女性，8岁。2016年4月1日前来就诊，诉低热1周余，咳嗽，无汗。查体：心肺（-），咽红，舌尖红，舌苔白。诊断为低热（阴虚肺热证），处方如下：银柴胡6 g，白薇10 g，紫草10 g，青蒿10 g，桂枝8 g，款冬花10 g，白前10 g，川芎6 g，金荞麦15 g，仙鹤草10 g，制百部10 g，浙贝母10 g，白果6 g，黄芩10 g，生甘草6 g，甜叶菊2 g。3剂，每日1剂，水煎服，多次频服。2016年4月3日复诊，诉发热已退，咳嗽减轻。

按：王师以退虚热的清骨散为主方加减，在此基础上加入化痰止咳药，如款冬花、白前、制百部、浙贝母、白果等，易于理解，但是为何要加入辛温的桂枝？因为儿童的体质特点是“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”［10］。所谓“稚阴”，指的是精血、津液以及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质，均未充实和发育完善；所谓“稚阳”，指的是各脏器组织的功能活动均属不足［11］。稚阴稚阳之说概括了小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗病力弱的生理特点。小儿外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，一旦患病，正气易于内亏，而导致阳衰阴竭。如果治疗失宜，药过病所，也易使病情向反面转化。故吴氏又说“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触；其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对症，则莫知其乡”［10］。因此王师在用寒凉药时，加少许温热药而不致于过偏，此患者加了桂枝正有此意。王好古亦言“仲景云，脏无他病，发热，自汗出，此卫气不和也。又云，自汗者为荣气和，荣气和则外不谐。卫气不与荣气相和谐也。荣气和则愈，故皆用桂枝汤调和荣卫。荣卫既和，则汗自出矣。风邪由此而解，非桂枝能开腠理，发出汗也。以其固闭荣血，卫气自和，邪无容地而出矣，其实则闭汗孔也”［12］。现代药理研究发现桂枝对汗腺具有双向调节作用，研究者用桂枝汤煎剂给大鼠灌胃，发现既能抑制因安痛定所致的汗腺分泌亢进，也能拮抗阿托品引起的汗腺分泌减少［13］。

病案2，患某，男性，4岁。2016年5月20日初诊，其母诉，左下眼睑麦粒肿2月余，大便干结，睡时磨牙。查体：左下眼睑红肿，有白色脓点，扁桃体2度肿大，咽红。母亲惧怕全麻手术，希望中医保守治疗。王老师诊断为针眼（肺胃积热证），处方如下：荆芥6 g，柴胡6 g，赤芍6 g，桔梗6 g，板蓝根10 g，蒲公英6 g，苦地丁3 g，夏枯草6 g，连翘10 g，竹茹6 g，木贼草10 g，炒白蒺藜5 g，炒蔓荆子6 g，土茯苓10 g，生大黄3 g（另包），甜叶菊2。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服。1周后复诊，左下眼睑红肿明显减轻，白色脓点消失，睡眠不安，汗多，手心潮热，苔黄厚腻。处方如下：柴胡5 g，桂枝6 g，知母6 g，生地黄6 g，竹茹10 g，黄连3 g，桔梗6 g，菊花10 g，夏枯草6 g，青箱子6 g，蕤仁10 g，苦地丁3 g，炒蔓荆子5 g，金荞麦10 g，甜叶菊2 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

按：荆芥入肺、肝经，又《本草纲目》记载，荆芥能“散风热，清头目，消疮肿”，故为君药；肝开窍于目，故用归肝经的代表药物柴胡；赤芍苦，微寒，归肝经，可清热凉血，散瘀止痛；桔梗归肺经，可开宣肺气，祛痰排脓；板蓝根功能清热解毒，凉血利咽，桔梗与板蓝根同用，针对咽部红肿；蒲公英与苦地丁有五味消毒饮之意，即清热解毒，消散疔疮；夏枯草专入肝胆经，清热明目，散结消肿；连翘味苦性凉，入心经，可清心火，治疗患儿睡时磨牙，又入肝经，可清热去肝火，又能散结消肿；脓肿大多亦有痰结之因，故加竹茹以化痰消肿；木贼微苦平凉清疏，炒白蒺藜苦泄辛散平凉，炒蔓荆子辛散苦泄、寒清轻浮，均入肝经，相伍同用，善疏散风热、清利头目而明目退翳止痛；土茯苓归肝、胃经，可除湿解毒，治疗痈肿；因大便干结，故加大黄。二诊时，病情好转，又有汗多、手心潮热、苔黄厚腻之症，说明患儿还兼有卫弱阴虚证，故王师在前方基础上进行了加减。加桂枝是基于以下三方面：一者，《长沙药解》中有“桂枝……入肝家而行血分，走经络而达荣郁。善解风邪，最调木气。升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸”［8］；二者，《本草衍义补遗》中指出“卫有风寒，故病自汗，以桂枝发其邪，卫和则表密，汗自止，非桂枝能收汗而治之”［14］；三者，现代药理学研究发现桂枝具有抑菌作用，韩爱霞等对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、甲型链球菌、乙型链球菌抑菌作用进行了研究，结果表明桂枝在体外对以上细菌均有明显的抑菌作用［9］。

病案3，患某，男性，5岁。2016年5月27日前来就诊，其母诉4 d前吃桑葚后呕吐、腹泻，纳差，咳嗽，多汗。查体：咽红，面黄，腹胀，舌尖红，苔白厚腻。诊断为泄泻（伤食泻），宜消食化滞，运脾和胃，调营和卫，化痰止咳，处方如下：炒神曲10 g，炒莱菔子6 g，防风10 g，桂枝6 g，白芍6 g，茯苓10 g，白前10 g，竹茹6 g，枇杷叶10 g，炒鸡内金10 g，佛手6 g，炒稻芽10 g，莲子肉6 g，甜叶菊2 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

按：王师以保和丸合桂枝汤为主方加减治疗此患儿，盖脾胃者，表里之脏也。食积于胃，必累及于脾，故方中以神曲、鸡内金消磨水谷，克化积食；莱菔子、佛手宽中除胀，化食消痰；茯苓、稻芽健脾渗湿，理气消食；用防风、桂枝、白芍以温阳化气，调和营卫，固表止汗；莲子肉补脾止泻，养心安神；用白前、竹茹、枇杷叶化痰止咳。《幼幼集成》云“芽儿易虚易实。言虚者，正气易于虚也；言实者，邪气易于实也。然邪凑之时，必乘正气之虚，若不顾正气之虚，惟逐邪气之实，其有不败者几希”［15］。因此，治疗时不可使用大寒大热之品，而需要用调和营卫，温通阳气，健脾和胃的桂枝汤。现代药理学研究显示，桂枝汤可降低新斯的明性胃肠功能亢进大鼠的下丘脑、血液、胃窦、十二指肠和空肠胃泌素、胃动素、P物质含量的升高；也可使阿托品性胃肠功能受抑大鼠的上述物质含量升高，并使之趋向正常，同时下丘脑和血液中的生长抑素含量变化，并使之趋向正常，对正常大鼠却无明显的影响［16］。

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Interpretation of Cassia Twig on Pediatric Diseases

GAO Li，ZHANG Heng，LIU Xiaofang，et al. School ofBasic Medical Science，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.

Through many years of practice，Professor Wang Sumei found that clinical efficacy can be improved if cassia twig was added into the prescription timely and appropriately.There were a lot of cases，in which professor Wang used cassia twig flexibly in different diseases.The significance of cassia twig was various in different situations.This paper discussed the flexible use of cassia twig by Professor Wang in three different conditions.For low-grade fever，cassia twig was used to protect yang energy，adjust ying and wei，and remove heat pathogen.For hordeolum，cassia twig was used to warm and dredge channels and vessels，clear liver fire，and reduce swelling. For diarrhea，cassia twig was used to warm abdomen，arouse spleen and stomach，and check diarrhea.

Cassia twig；Pediatric diseases；Interpretation；Wang Sumei；Application experience

R289.5

A

1004-745X（2017）02-0241-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.017

2016-10-11）

国家自然科学基金项目（81373770，81273799）

△通信作者（电子邮箱：18811502861＠sina.cn）