马艳春，韩宇博，车艳玲，宋立群，田苗，肖洪彬

(黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

从《金匮要略》“血不利则为水”论治糖尿病肾病

马艳春，韩宇博，车艳玲，宋立群，田苗，肖洪彬

(黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

基于《金匮要略》“血不利则为水”理论，发掘中医经典的思想内涵，用以探讨糖尿病肾病的治疗，以期为中医药延缓糖尿病肾病进行性恶化提供新的治疗思路。

血不利则为水；糖尿病肾病；瘀血；水肿

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的常见并发症，多引发患者进行性肾功恶化，进展为终末期肾病，最终导致死亡[1]。流行病学研究显示我国糖尿病肾病发病率呈逐年上升趋势，已跻身为终末期肾病的第二大病因[2]。祖国医学治疗糖尿病肾病具有丰富的临床经验，认为其基本病机为虚与瘀，虚是瘀的基本条件，瘀是虚的病机核心，发为水肿乃是最终结局。笔者针对糖尿病肾病的核心病机——瘀，并以 “血不利则为水”理论为基础进行论治糖尿病肾病，以飨读者。

1 “血不利则为水”的含义

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，“少阳脉卑……妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”，仲景原本以此句描述妇人瘀血闭经发为水肿的病机，说明了瘀血与水肿密切相关。早在《内经》中就记载了“菀陈则除之者，去血脉也”，去菀陈莝即祛除病理生理性代谢终产物，消除一切对机体不利之物。水肿预消，可先去血脉，是活血法治疗水肿病的表述，以“治”推“法”，再由“法”析“因”，可见瘀血内阻能够导致水肿的发生。后世医者将此句解释为“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”[3]。

血与水在生理上互济互养，病理中相互为病，血病及水，水病及血，二者具有密切的联系。晚清医家唐宗海的《血证论》中记载了血水相关的诊治内容，他认为同属于阴的血与水均具有濡润之力，是脏腑维持生理活动的物质基础，血瘀引发津液不畅，输布无章，阻碍气机，不能载水以行，因而血瘀者多发口渴。唐宗海亦有语句记载：“血积既久，其水乃成”和“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”，这两句更确切的说明了血瘀病可致水肿病，血病及水，应治血以调水，水津得布，无肿以发[4]。

2 糖尿病肾病与血瘀水停的关系

糖尿病肾病的病理特点以结节性肾小球硬化和弥漫性肾小球硬化为主，临床中常出现蛋白尿、高血压、水肿、慢性肾功能不全等。糖尿病肾病在祖国医学中没有与之对应的病名，随着后世医家的不断研究，“下消”“肾消”是目前较为公认的用于特定对应糖尿病肾病的病名[5]。糖尿病患者肾毛细血管内皮受损和血流动力学变化是糖尿病肾病的病理学基础，长期的高血糖状态损伤血管内皮细胞，引起外周血中缓激肽含量下降，从而激活内源性凝血途径，形成瘀血状态，这从现代医学角度解释了糖尿病肾病患者普遍存在瘀血状态[6]。血液长期高凝状态和肾脏微循环障碍，可进一步导致肾纤维化，肾功能减退，形成水肿[7]。血积既久，亦能化水，如瘀血化水，亦能发为水肿；此外瘀血阻络，气机阻滞，引起三焦不利，水道失调，水液布散紊乱，最终停聚为水，正如《灵枢·五癃津液别》记载“津液各行其道……其留而不行者为液”。水液停聚，亦会影响血液运行，血行不畅又加重血瘀，“气为血之帅，血为气之母”，血行不畅导致气机阻滞，加重脏腑功能调节，出现血病及水，水病及血的恶性循环，增加病情的复杂性。

3 运用“血不利则为水”论治糖尿病肾病的思想内涵

血行瘀阻日久则发为水肿，若瘀血得除，必无以化水。此无以化水并非无水，乃是阻断水饮积聚的可能途径，从而延缓糖尿病肾病的进展。临床中应用活血化瘀药，能够改善糖尿病肾病患者临床症状，抑制血液高凝状态，延缓肾功能进行性恶化，蛋白尿好转。血瘀既是糖尿病肾病的病因，也是糖尿病肾病的病理产物，因此活血化瘀是治疗糖尿病肾病的关键。《内经》中记载脾瘅治之以兰，“脾瘅”是对糖尿病及糖尿病并发症的描述，“兰”被后世认定为泽兰或佩兰，均具有活血化瘀，利水荡浊的功效，因此活血化瘀之法干预糖尿病患者由来已久。近代研究中，祝氏早在1978年便提出糖尿病患者存在血瘀，使用活血化瘀法治疗糖尿病取得较为理想的疗效，对8118例患者分析发现，血瘀累计比例高达62.26%[8]，可见诸多医家在诊疗糖尿病及糖尿病并发症患者时会考虑瘀血的影响。总而言之，在糖尿病肾病出现水肿阶段的治疗过程中，活血化瘀药是必须考虑联合应用的药物。

4 病案举隅

陈某，男，工人，53岁，哈尔滨市人。2017年2月3日首诊。主诉双下肢水肿半年，加重伴乏力1周。既往糖尿病病史12年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况未知，无高血压及其他慢性病史。自述半年前双脚出现浮肿，考虑与工作久站相关，未予诊治，1周前双下肢水肿加重，伴有乏力，故来笔者处就诊。患者双下肢可凹性水肿，面色晦暗，神疲乏力，夜尿频，大便溏，舌质紫暗，脉沉细。实验室检查结果示：空腹血糖7.8 mmol/L，血肌酐为178 mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，尿蛋白阳性，24 h尿蛋白定量为3.2 g。西医诊断：糖尿病肾病；中医诊断：水肿(脾肾阳虚，血瘀水停证)；治以活血化瘀，补肾健脾。处方：黄芪30 g,党参20 g,茯苓20 g,白术(炒)15 g,山萸肉20 g,玄参15 g,地龙15 g，泽兰15 g，甘草10 g，共14剂，每剂水煎300 mL，早晚分服。西药联合二甲双胍500 mg，日2次口服。

2017年2月17日二诊：患者双下肢水肿减轻，面色晦暗，乏力减轻，纳差，小便次数增多，夜尿1～2次，大便尚可，舌质暗，脉沉。检查结果：空腹血糖6.5 mmol/L，血肌酐为163 mmol/L，尿蛋白阳性，24 h尿蛋白定量为2.7 g。处方在首诊基础上加入山楂15 g,大枣15 g，丹参15 g，以增加活血化瘀之力，同时起到健脾和胃改善纳差的作用。余治疗方案同前。

2017年3月2日三诊：患者双下肢轻度水肿，面色暗，无乏力纳差，小便次数减少，舌质暗，脉沉。检查结果：空腹血糖6.2 mmol/L，血肌酐为124 mmol/L，尿蛋白阳性，24 h尿蛋白定量为1.3 g。二诊原方加以巩固。后随访至2017年4月，双下肢水肿明显，症状稳定，血糖控制尚可，血肌酐维持在110 mmol/L，尿蛋白弱阳性。有效防止了疾病的进行性恶化。

按语：此患者为糖尿病肾病，糖尿病病史较长，该患者平素注射胰岛素，血糖控制尚可，但仍出现了蛋白尿，血肌酐升高等肾功能减退的表现，同时出现双下肢水肿。这符合久病则瘀，血瘀发为水肿的特点。故治疗中以活血化瘀为主，补肾健脾为辅，以期瘀血除、水肿消的治疗目的。方中黄芪、党参、茯苓、白术补气健脾，其中黄芪兼能驱逐肌表水湿，引领营卫之气运行；茯苓可通阳利水，白术在《本经》中被记载为“疗死肌”，可以行肌表实腠理，在此方中亦有祛除肌内之湿的功效；丹参、地龙、泽兰活血化瘀，其中地龙活血、通络的同时具有利尿作用，体现疏通活络，瘀血散，水湿利之功，可谓“血不利则为水”的点题之药，为“血不利则为水”的应用提供临床依据。

5 结语

目前糖尿病肾病的发病机制尚未完全清晰，因此有效的治疗更显重要。中医药的辨证施治在保护肾功能方面具有独到的优势，可有效延缓糖尿病肾病的进行性恶化。《金匮要略》“血不利则为水”理论体系应用于糖尿病肾病的治疗，为中医药治疗糖尿病肾病提供了新思路。从中医理论挖掘有效治法对慢性疾病治疗具有重要意义。目前尚存在诸多问题待商榷解决，例如诸多医家辨证的方法或者模式不一致，单对血瘀的表述方式就存在多种，不利于临床研究的归类、分析，一定程度上制约了糖尿病肾病防治方法的推广。笔者认为引经据典的方式可以借鉴到相关中医药的临床研究，读经典、做临床，有利于提高临床研究的一致性。

[1] 仝小林，周强，赵林华，等.糖尿病肾病的中医辨治经验[J].中华中医药杂志，2014，29(1):144-146.

[2] 齐方洲，柴可夫，马纲，等.基于流行病学调查的糖尿病早期微血管病变证候特征研究[J].中华中医药杂志，2016，31(6):2383-2385.

[3] 邢海涛，杨波，曹式丽.从“血不利则为水”探析心肾综合征的发病机制[J].江苏中医药，2013，45(3):4-6.

[4] 李艳彦，梁琦.《血证论》水血相因思想初探[J].中医杂志，2015，56(9):731-733.

[5] 刘华明，刘丽梅.糖尿病肾病别于其他慢性肾脏病的中医认识发微[J].中医学报，2017，32(11):2088-2090.

[6] 李明初，廖长琦，谢守勇.复方血栓通对早、中期糖尿病肾病患者ACR、肝功能及血脂代谢的影响[J].中国实验方剂学杂志，2014，20(19):178-181.

[7] 巩振东，李翠娟.中医对糖尿病肾病水肿病因病机及治法的认识[J].中医学报，2016，31(4):494-498.

[8] 王辉，张冰，苗明三.糖尿病肾病发病机制及活血化瘀中药的干预作用[J].河南中医，2007，27(8):10-11.

R277.5;R259

A

1002-2392(2017)06-0071-02

2017-06-13

2017-11-16

黑龙江省自然科学基金面上项目(H2016059)

马艳春(1972-)，女，博士，研究员，硕士研究生导师，主要从事中医临床、科研和教学工作。