于海睿，皇甫海全，周亚滨

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

临证体会

周亚滨教授运用柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗心脏神经症的经验总结

于海睿，皇甫海全，周亚滨*

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

周亚滨教授是黑龙江中医药大学附属第一医院教授、博士生导师、主任医师，擅长运用柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗心脏神经症。周教授认为本病病位在心，与肝相关，病机多为痰气交阻、心神不宁，治疗多采用行气疏肝，解郁化痰，宁心安神之法，临床疗效颇著。

周亚滨教授；柴胡龙骨牡蛎汤；心脏神经症；经验总结

心脏神经官能症是神经官能症的一种常见类型，临床表现以心血管系统神经功能紊乱为主，如心悸、胸闷、胸痛、气短、乏力、失眠、焦虑、紧张、多汗等自主症状[1]。本病好发于年龄20～50岁，女性多于男性，尤以更年期女性更为多见，每因情绪激动或劳累后发病，发病率呈逐年上升趋势，据统计本病约占心血管系统疾病的10%[2]。现代医学治疗本病多采用β受体阻滞剂、抗焦虑、镇静剂、维生素制剂治疗，由于药物的副作用及疗效不理想，患者多寻求中医药治疗，取得了比较理想的效果。周亚滨教授师从国医大师张琪教授，博士生导师，主任医师，从医经验丰富，擅长中西医结合治疗冠心病、心律失常、心脏神经症、心肌炎等心血管系统疾病及内科常见疑难杂病。笔者有幸拜于周师门下，随诊多年，受恩师传道授业解惑，收获颇丰，现将周亚滨教授运用柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗心脏神经症的经验总结如下。

1 病因病机

周教授认为心脏神经官能症的主要病机是痰气交阻、心神不宁，病位在心，与肝相关，治法多采用行气疏肝、解郁化痰、宁心安神大法。周教授认为心肝两脏在调节心脏功能方面起着重要的作用，心为火，肝为木，木旺则火生，母旺则子实。周师指出肝与心的关系主要体现在调节神志与血液运行两个方面。在血液运行方面：心主血脉，肝主藏血，心行血功能有赖于肝藏血，正如《素问·五藏生成篇》：“肝藏血，心行之”。心血充盈，心气旺盛，则血脉运行正常，肝有所藏，肝血充足，疏泄有度，有利于心行血功能的正常运行。《明医杂著·医论》云：“肝为心之母，肝气通则心气和”。在神志方面：心为君主之官，生之本，主藏神，为五脏六腑之大主，主宰精神意识思维及情志活动，如《灵枢·邪客》曰：“所以任物者谓之心”。肝者，将军之官，谋虑出焉，主疏泄，畅气机，心肝两脏，相互为用，共同维持正常的精神情志活动。若肝木之气不畅，失于调达，少阳之气不伸，肝气郁滞，肝失疏泄，则见胸闷不适、胸胁胀满、月经不调、精神抑郁等症；肝郁气滞，日久郁而化火，则见心烦易怒、口干苦、头晕目眩、失眠等症；肝藏血，主疏泄，肝气郁结，疏泄失常，肝藏血失调，导致血脉运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻滞脉络，则见胸痛，背疼，舌暗紫等症；若木郁克土，致脾胃运化失常，气血生化乏源，心脉失养，则见心悸、乏力、气短、面色无华等；若肝郁脾虚，肝失疏泄，脾失健运，水液运化失司，则内生痰湿，日久化热，痰热扰心，则见心悸易惊，呕恶痰多、心烦失眠、苔黄腻。故周师认为心脏神经官能症虽病位在心，却始于肝气郁滞，渐及他脏。

2 辨证论治

周师基于多年的临床经验和感悟以及对心脏神经官能症病因病机的独特认识和见解，提出行气疏肝、解郁化痰、宁心安神法治疗心脏神经症，常用的基础方为柴胡龙骨牡蛎汤加减。方药基本组成为柴胡10 g，桂枝10 g，白芍20 g，法半夏15 g，黄芩15 g，大黄5 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，香附30 g，茯神30 g，夜交藤30 g，酸枣仁30 g，柏子仁20 g，远志20 g，合欢花20 g，川朴10 g，枳壳10 g，浮小麦30 g，甘草15 g，全方合用共奏疏肝解郁化痰，养血安神之功，临证中周师针对患者病情随证加减：

(1)兼有胸闷不舒，体型丰腴，恣嗜肥甘厚味，口中黏腻，苔白腻，脉滑等表现，加陈皮、半夏、瓜蒌、厚朴、枳实等燥湿化痰；(2)兼心悸、口中异味、口苦、舌苔黄腻等表现，去桂枝加黄连、竹茹、瓜蒌、天竺黄、胆草等清热化痰；(3)兼心悸、乏力、气短、精神疲倦、或有头晕、自汗、舌苔淡嫩，苔薄白等症状，加黄芪、党参、白术、桔梗、升麻益气养心；(4)兼畏寒肢冷、体胖面白、舌淡胖、苔白等症状，加肉桂、麻黄、附子、干姜温通心阳；(5)兼心悸、多梦、咽干、口渴，舌红少津者加焦栀子、麦冬、五味子、玄参、生地等滋阴清热养血；(6)兼有胸闷刺痛，口唇淡紫，舌淡紫等症状，加川芎、赤芍、桃仁、红花、水蛭、三七活血化瘀；(7)兼有心神不宁、心悸易惊者加赭石、磁石、珍珠母、龙齿等镇心安神；(8)兼有心律失常者加苦参、甘松。

周师经常提醒我们，临床中许多器质性疾病也可表现出与心脏神经症相类似的症状，如甲亢、冠心病、心肌炎、心律失常等器质性疾病，临证时要详细询问病史，借助现代先进检查设备明确诊断，且不可盲目的下结论，以免延误病情。

3 柴胡龙骨牡蛎汤组方分析及现代药理研究

柴胡龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[3]。其组成有：柴胡、桂枝、黄芩、大黄、党参、半夏、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、生姜和大枣。方中柴胡辛微寒，辛能散，寒以清热，透达少阳半表半里之邪，疏散少阳肝经之郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳邪热，两药相伍共凑疏肝解郁和解少阳之功；大黄苦寒泻里之热邪，国医大师张琪认为大黄为清疏肝经郁热之要药，临证中不论便秘与否，皆应用之；生姜、半夏降逆和胃化痰，痰浊消则气道畅；龙骨、牡蛎、铅丹金石贝类，重镇安神，潜摄浮阳；党参、大枣益气扶正，顾护脾胃；桂枝、茯苓通阳化气以利小便、泻邪热、宁心神。现代药理研究证明柴胡提取物柴胡皂苷能够抑制海马区乙酰胆碱酯酶(AChE)活性，减少胆碱乙酰转移酶(ChAT)蛋白表达，从而起到抗抑郁的作用[4]；桂枝有效提取物桂皮醛，具有类似巴比妥作用，能减少小鼠自主活动，对抗苯丙胺、士的宁抗惊厥的作用[5]；黄芩提取物黄芩素、黄芩甙等黄酮类成分具有明显的抑制血小板聚集作用，作用与阿司匹林相当[6]；半夏浸剂能抑制犬室性早搏，抗心律失常的作用，并具有延长戊巴比妥钠睡眠时间[7]；党参通过增加左心功能，抑制血小板聚集、血栓素B2合成，达到治疗冠心病的作用[8]；龙骨、牡蛎均含有丰富的钙质具有镇静安神作用[9]；生姜提取物6-姜酚、6-姜醇通过抑制兴奋突触的易化过程，对中枢神经系统有抑制作用[10]。现代研究本方多用于神经系统疾病(癫痫、神经官能症、强迫性神经症、血管性痴呆、血管性头痛和偏头痛等)[11]、精神疾病(精神异常、精神分裂、抑郁症、焦虑症等)[12]、心血管系统疾病(高血压、冠心病、心律失常等)[13]、其他疾病(美尼尔综合征、更年期综合征、睡眠障碍等)[14]都取得较好的疗效。

4 验案举偶

张某某，女，52岁，黑龙江佳木斯人，2016年9月15日初诊。平素患者急躁易怒，绝经1年，近半年来阵发性心慌、胸闷、气短，每因情绪激动或劳累后加重。就诊于当地医院，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，给予β受体阻滞剂、扩张冠状动脉，营养心肌、调节植物神经等对症治疗，效果不佳，遂于专家门诊，就诊于周亚滨教授。刻诊：阵发性心慌、胸闷、气短、失眠，多梦，心烦，纳差，脘腹胀满，晨起口苦，小便黄，大便正常，舌边尖红，苔白跟部微黄，脉沉细。查体：心率 90次/min，血压：145/90 mmHg，心脏听诊未闻及病理性杂音，双肺听诊未见异常。辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，大致正常心电图；甲功五项及抗体正常。西医诊断为心脏神经官能症，中医辨证为郁证，证型为痰气交阻，心神不宁证，治以疏肝行气，解郁化痰，宁心安神为法。方以柴胡龙骨牡蛎汤加减：柴胡10 g，白芍20 g，法半夏15 g，黄芩15 g，大黄5 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，香附30 g，茯神30 g，夜交藤30 g，酸枣仁30 g，焦栀子10 g，远志20 g，合欢皮20 g，甘松15 g，苦参15 g，川朴10 g，枳壳10 g，浮小麦30 g，甘草15 g，共 7剂，水煎服，每日一剂300 mL，分2次早晚温服，同时瞩患者多参加适当的运动，调畅情志，饮食规律，避免情绪激动。2016年9月22日二诊：服药后患者心慌胸闷症状较前缓解，脘腹胀满、心烦、睡眠好转，现仍乏力，偶发心慌，汗出，舌淡红，苔薄白，脉细，于上方去厚朴、枳壳，加黄芪50 g，党参15 g，五味子15 g，7剂。2016年9月29日三诊：患者自觉心慌、胸闷、气短明显好转，寐佳、纳可，无明显不适主诉，嘱原方7剂，巩固疗效。

按语：患者52岁，女性，平素性情急躁易怒，日久肝郁气滞化火，则见失眠多梦口苦，小便黄；木郁克土，影响脾胃运化则见脘腹胀满，纳差；肝失疏泄，气机不畅，母病及子，再加年老气血虚弱，心失所养，则见心慌、胸闷、气短；结合舌脉辨证为痰气交阻，心神不宁证。方中柴胡、白芍、香附、合欢皮疏肝揉肝；大黄、黄芩、栀子、法半夏清热化痰；龙骨、牡蛎、茯神、夜交藤镇心安神；枣仁、远志、小麦、甘松、苦参养心安神；厚朴、枳壳行气消胀；二诊患者症状较前缓解，仍乏力、汗出，加黄芪、党参、五味子益气敛汗，取得明显疗效。

5 小结

心脏神经官能症是神经官能症中的一种，主要表现为心血管系统功能紊乱，常见的症状包括心悸、胸闷、气短、乏力，同时兼有神经官能症的其他症状如失眠、多汗、心烦易怒、眩晕、饮食无常、月经紊乱等。常规的物理化学检查无明显异常改变。现代医学认为心脏神经症主要由于中枢神经系统功能紊乱，影响调节心脏的神经，导致心脏功能失常[15]。周教授根据多年的临床实践总结认为心脏神经症的中医辨证分型多属于痰气交阻、心神不宁型，病位在心，于肝密切相关。治疗多采用行气疏肝，解郁化痰，宁心安神之法，基础方药多采用柴胡龙骨牡蛎汤，辨证论治随证加减。方中铅丹多有毒，临床多用赭石、磁石代之，疗效依然显著。周亚滨教授采用柴胡龙骨牡蛎汤加减在治疗心脏神经症方面有独到的见解和疗效，值得临床推广应用。

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ExperienceSummaryoftheTreatmentforCardiacNeurosiswithModifiedChaihuLongguMuliDecoctionUsedbyProfessorZHOU

YU Hai-rui, HUANG FU Hai-quan, ZHOU Ya-bin

(HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Professor ZHOU is very experienced in treating cardiac neurosis with modified Chaihu Longgu Muli decoction. He thinks that this disease is related to the heart and the liver, and the pathogenesis is uneasiness of heart-shen and stagnation of phlegm and qi, therefore corresponding treatment should include moving qi to soothe the liver, relieving stagnation to resolve phlegm, and calming heart-shen, which has proved good effect.

Professor ZHOU Ya-bin; Chaihu Longgu Muli decoction; Cardiac neurosis; Experience summary

R249

A

1002-2392(2017)06-0065-03

2017-01-08

2017-02-16

国家科技重大专项(2009ZX09103-425)；国家自然科学基金青年科学基金项目(81102590)

于海睿(1989-)，女，博士研究生，主要研究方向：中医药防治心血管病的研究。

*通讯作者：周亚滨(1963-)，男，教授，博生生导师，主要研究方向：中医药防治心血管病的研究。