谭唱，赵宇栋，陆为民

(江苏省中医院，江苏 南京 210046)

国医大师徐景藩教授辨治胃癌放化疗术后调治经验

谭唱，赵宇栋，陆为民*

(江苏省中医院，江苏 南京 210046)

国医大师徐景藩出身中医世家，从事中医临床教学40余年，擅长脾胃病的诊疗工作。徐老师古而不泥古，临床上注重辨证与辨病相结合，提出胃癌防化疗术后调治尤应重视全身气血阴液的顾护及脏腑功能的调护，在治疗方面处处体现“以胃气为本，以脾胃为先”“顾护阴液、调理阴阳为重”的学术思想，采用健脾益气，顾护阴液，柔肝和胃通络，调和阴阳等综合治疗方法。

徐景藩；胃癌；辨证调护

徐景藩(1927年12月—2015年3月11日)，男，江苏省吴江市人。江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学教授，首届国医大师称号获得者，全国白求恩奖章获得者，全国中医药专家学术经验继承工作指导老师。著有《脾胃病诊疗经验集》《徐景藩脾胃病治验辑要》等多部著作，参与编写《中医内科学》《现代中医内科学》等多部教材。

中医学虽然无现代医学“癌”的病名，胃癌在中医文献中当可属于胃脘痛、反胃、噎隔等范畴。徐老根据前人学说，结合自己临床经验，提出了胃体阴而用阳，多气而多血，上清而下浊等特点，认为胃在内外不良因素的长期刺激和作用下，邪盛正虚，气血失调，升降失常，阴阳失衡，气结痰凝，更易发展形成肿瘤[1]。胃部肿瘤形成后，在胃易伤阴(血)，在脾易伤气(阳)，后期可渐至气血两亏和阴阳两虚，正虚邪实贯穿疾病全过程，虽病在胃，实际与肝肺脾肾密切相关。胃癌患者行放化疗及手术治疗易伤气血，表现气阴两伤，疲劳乏力口干等，徐老以辨证为主导，术后调治尤应重视全身气血阴液的顾护及脏腑功能的调护，治拟健脾益气，顾护阴液，柔肝和胃通络，调和阴阳等综合治疗。

1 辨证论治 宗脾胃气血生化之源

经云：盖一饮一食，皆赖脾胃为之磨化，化津化气，足以养生。徐老深知人身之气血，全赖水谷之所化，脾胃之食如炉薪，不熄方能成釜。癌症的发生发展过程极其复杂，缓急有别，但究其根本为虚实夹杂贯穿整个病理演变过程。由于胃肠道肿瘤有其特殊性，患者发现时多已为中晚期，大多已行手术或放化疗治疗，徐老提出此类病人就诊最多，由于患者脾胃运化功能受损严重，会出现不同程度的恶心呕吐，纳差腹胀乏力，养正积自除，但应辨证施治，宗脾胃气血生化之源，选方用药可予健脾护胃，补益扶正为主，方可选四君子汤、补中益气汤、当归补血汤等，药可选太子参、黄芪、党参、白术、茯苓、生薏苡仁、炒六曲、陈皮、砂仁等。由于金刃刀伤、辐射损伤等必然耗损人体正气，气阴耗损易显，表现为口干舌燥，潮热盗汗，舌红无苔等，治疗以益气养阴润燥为主，药用南北沙参、天门冬、麦门冬、天花粉、太子参等。徐老指出，不论采用多补少攻或是先补后攻的原则，整个过程不忘邪实之源，应加以半夏和胃散结，山慈菇软坚散结，白花蛇舌草清热解毒等，辅以攻邪药物贯穿始终。

2 提出分治脾胃，强调脾的作用

胃主纳食，体阳而用阴，脾主健运，体阴而用阳；胃腑清浊交混，脾脏升降窒郁，夫治脏与治腑不同，治胃与治脾有别。《黄帝内经·素问》遗篇《刺法论》提出“脾为谏议之官，知周出焉”，脾胃功能的正常与否决定疾病的发生与否，肿瘤的发生亦与脾胃功能息息相关。胃为阳土，宜温则健，脾为阴土，宜润则和。徐老认为脾土贯五行，乃气血生化发育万物之源，若脾土羸弱，则痰湿易聚集，专主治脾在于运中升阳，投以升阳药物以建运脾胃助其气化，以培根抵，如酌情使用升麻、柴胡、葛根以使脾气健旺，恢复脾的运化及升清的功能，庶得递臻康泰。徐老指出，在叶天士以前的学者中认为，中焦如沤，胃肠中存有未消化的食物，脾胃不和都应该用燥性药物助运，药用陈皮、半夏、木香、砂仁、白术、苍术、厚朴同治脾胃。但是叶天士的《临证医案指南·脾胃病》提出“胃喜润忌燥”的学术观点。即应该燥脾，而胃阴不足应该润胃，药选南北沙参、麦门冬、天花粉这一类药物。但凡病皆以脾胃之气为本，斯治法遂分润燥，拙拟润养阳明，温运太阴，相辅而治。徐老结合前人经验提出把脾与胃严格的区分开来也有弊端，特别在治疗胃癌术后方面，运用生地黄、沙参、麦门冬一味的养阴，而不根据舌苔症候进行辨证，适得其反。如果舌苔白腻，病人不欲饮水，同样需要加入厚朴、半夏、陈皮、木香燥用，所以喜润喜燥要根据病情，全面的看问题。

3 顾护人体阴液 提倡肺脾胃三脏同调

喻嘉言云：人生胃中津液，如天沾之气，得阴则生，得阳则灭。肺胃之阴，津液是也。脾主为胃行其津液，滋润肺胃三焦，以理气化存津气，温运脾胃而分清浊，清养肺胃厥阴之气，则胃纳充而体气复。脾虚不能为胃行其津液，水谷之湿，生痰聚饮，责之于肺，肺失清肃之权，涎之于脾，脾无摄涎之能，谷气既不化精微，何以能生长肌肉，病情参合，虚劳之势渐著。《内经》谓阴精所奉其人寿，饮食入胃，游溢精气，上归于肺，于是诸脏皆滋其灌溉。徐老指出，如若不选用清润之剂，则不能恢复放化疗后耗伤之气阴，但肿瘤患者体内痰邪已生，津气易夺，汗多则胃液之伤，不可言喻。痰邪与阴虚内热相结合，又会劫伤患者其阴液，留恋不净。徐老指出此时应用清养化降肺胃之法，叠进滋养阴液，惟有补脾降温，鼓动气机，使气得流化，扶其本祛其邪，求其利，防其弊，经旨之上输于脾而归于肺者，望其阴液之徐复为佳。胃癌术后患者大多胃口不佳，但有些患者脉小弦而数，舌光绛而剥，形如猪腰，此乃液耗气伤，胃阴一复，肺气一清，即饷糈可继，可加用粟米清补胃气，太子参清养胃气，山药是补养肺胃之气阴。经云：脉与症参，宜重养胃阴，勿令阳亢，盖胃土体阳而用阴，阴复则胃气下降，不惟痞闷可松。徐老指出有些时候，光补养肺胃之气阴仍不足，应结合患者症状体征进行灵活应用，酌情加用补脾阴之药物，若患者大便既能成形，但舌红而光暗，徐老认为此乃胃、脾气阴两虚之证，而以阴虚为主，胃阴虚则胃中实火，玉液难凝；脾阴虚，难致故解，致使大便不畅乃至便秘，是为脾阴虚之所得。部分胃癌术后患者胃大部切除或全部切除，则嗳气多，有口苦异味等症状，疏泄太过，则阴液虚，临床治疗当以健脾养阴，益气通降相制约，使清津上升，浊液下降，庶使药达病所，即奏肤功，不致缠绵为要耳。

4 刚柔并济 通降相伍调治

徐老常云，治疗肿瘤要抓住关键，谨守病机，各司其属。肿瘤大多病势缠绵，只要辨证不误，应缓中稍带通利之药。徐老认为对于胃癌放化疗术后缓则的调理要掌握两点：一要掌握证治规律，遵循理脾宗东垣，和胃效天士之旨，补不峻补、重益脾养胃，刚柔并济，通降相伍。胃癌术后的病人大多是胃阴虚的病人，舌红无苔，需要滋阴，但是在滋阴的过程中，滋阴是柔剂，加用佩兰芳香化湿寓意柔中带刚，刚柔相济，行气醒脾和胃，选用滋阴通络之法，酌情选用佩兰，最早应用是在《内经·素问》治疗脾疸病。佩兰最大的益处就是芳香化浊，能够增进食欲，增加食量。徐老指出在很多的滋阴药中配伍佩兰是很有必要的，叫柔中带刚，刚柔相济，这也是辨证法之一。正如四君子汤用木香、砂仁，通补胃气，通中有降。二要根据病症掌握方药选择，用药既不可克伐太过而伤脾，又应适度通利。徐老在调治胃癌术后病人的过程中，胃癌术后患者胃大部切除或全部切除，胆液必然反流，善用通利药物，如凤仙花的子急性子，牵牛花的子黑白丑，既通大便，又通小便。另外徐老根据管径粗细不同分别选用不同的通草，梗通草可以清利胆总管内的结石；而丝通草通常应用于治疗肝胆管里结石。

5 和胃通络 柔养克肝以穷源返本

胃为阳土，胃府以通为用，非清通不和，应采用和胃通络之法，穷源返本之谋也。《金匮要略·脏腑经络先后病脉篇》：“五脏元真通畅，人即安和。”徐老针对治疗胃癌放化疗术后提出“凡病宜通”“久病入络”的治疗思想。正如高士宗《医学真传》所云:“通之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也。”临床症见胃脘隐痛，喜温喜按，便溏肢冷，舌淡边有齿痕、苔薄白、脉沉细，治以健脾补络，中气虚主用人参、山药等。症见胃痛隐隐，口咽干燥，大便干结，舌红少津，脉细数，治以养胃阴为主，常用麦门冬，南沙参，北沙参、玉竹、石斛等。临床以脘腹胀满或痛，夜寐不安，苔腻，脉滑为主症，加用半夏、厚朴、苍术以祛痰湿通络。徐老认为久病多瘀，临床根据瘀阻轻重之不同，可选用不同的化瘀通络药，偏于瘀浊积滞者，可加活血化瘀散结之穿山甲；偏于血虚成瘀者，多用当归养血和血；偏于气滞血瘀者，多用辛温之延胡索利气通络，活血止痛。徐老以及其学术团队通过重点围绕Cox-2与胃肠道肿瘤发生关系的实验研究，发现益气养阴与活血化瘀药组方对Cox-2抑制作用较强，可抑制肿瘤细胞的浸淫和转移[2]。

徐老认为一切先天从脾胃起点乎，欲求安谷，必先降胃；欲求降胃，则必先平肝，正如喻江西之论：制肝莫如清金，宁心急须和胃。治肝之病，知肝传脾，肝气横逆，不得舒泄。顺承中土，脾胃受制，胃者二阳，荣出中焦。徐老认为肝为刚脏，木克土虚，蚁穴溃堤，积羽折轴，非柔养不克，结合胃癌患者术后多情绪不佳，可适当应用缓肝柔肝之品，如白芍、当归、甘草、合欢皮、合欢花等；另治疗时多以疏肝药物配合性味平和之理气药如沉香、佛手、绿梅花。肝郁而气火上浮，则阳明独当其冲，胃络受损，症见胃脘灼热疼痛，泛酸嘈杂，舌红，脉数等症，徐老治以清肝和胃，佐以清络之品，临床常用郁金凉血行气，生地黄、牡丹皮以凉血活血。

6 扶助正气 强调调和阴阳

《素问·四气调神大论》云：“四时阴阳者，万物之根本也。”《素问》曰：“阴阳者，天地之道也”，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精神乃绝”；《类经阴阳应象》云：“阴阳不和，则有胜有亏，故皆能为病”；《内经知要》云：“阴阳和则得其平，一至有偏胜，病斯作矣。”《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。徐老指出人体正常生理功能的发挥、人的一切生命活动均与人体的阴阳平衡密切相关[3]，正所谓“生之本，本于阴阳”“人生有形，不离阴阳”。人体正气充沛，阴阳调和，脏腑气血健旺，便可抵御病邪，防止疾病发生；若正气亏虚，气血失和，则不能抵御病邪，则变生百病，导致肿瘤等疾病发生。徐老认为选方用药应采取扶助正气之药，调整人体阴阳使之归于平衡，治疗疾病当以阴阳并调，维持人体一切生理功能的正常发挥。《内经》云：“三阳结，为之膈；三阴结，为之水”。徐老特别指出临床上遇见胃癌术后的病人，若出现腹胀腹水，下肢水肿等症状，此为反胃兼浮肿，是三阴三阳俱结之征，治法极难。阳气不通，阴气凝涩，膀胱不化，而成水焉。此时不光补脾崇土利湿，温润通阳，应当加用干姜回阳明之阳于脾，肉桂回太阳之阳于肾，吴茱萸回少阳之阳于肝，则三阳气盛，而三阴之结解，水自从膀胱出矣。徐老仍然谨遵这一原则，在顾护阴液的基础上，佐温阳之药，体现了徐老阴阳兼顾并调的治疗方法。

7 病案举隅

患者张某某，男性，62岁，于2011年7月11月初诊。患者4月前无明显诱因出现进食后右上腹隐痛间作，自行口服奥美拉唑后未缓解，至市中医院查胃镜显示尾部溃疡，2011年4月在消化肿瘤外科全麻下剖腹探查及大网膜结节活检术，术中见溃疡约8 cm×6 cm，在胃体小弯部，幽门也见一个5 cm×4 cm，肠腔狭窄。刻下：右上腹仍有隐痛乏力，偶有抽痛，食欲不振，恶心欲吐，神倦乏力，自诉低热感，大便日行，色黄，舌质光红，无苔，但饮水不多，脉象沉细，平素不嗜烟酒，素有高温作业。今行胃切除术，阴液亏损为主，内热痼结，气滞血瘀。人以胃气为本，气阴濡养阳明胃腑，术后气雍失常，自然纳谷减少，精力不足，气血两虚。拟方益气养胃，滋阴养血。太子参15 g ，黄芪15 g，薏苡仁30 g，炒白术10 g，山药30 g，炒当归30 g，石斛15 g，杭白勺15 g，佩兰10 g，半夏10 g，鸡锦15 g，冬瓜子30 g ，益智仁15 g，石菖蒲15 g，谷麦芽30 g，焦神曲15 g，阿胶珠15 g，白花蛇舌草15 g，青蒿15 g。后于2011年7月25日二诊，患者服药后未诉明显不适，恶心感仍存，胃口改善，低热感较前好转，治守原意，太子参15 g，黄芪15 g，薏苡仁30 g，炒白术10 g，山药30 g，炒当归30 g，石斛15 g，杭白芍15 g，佩兰10 g，半夏10 g，鸡锦15 g，冬瓜子30 g，益智仁15 g，石菖蒲15 g，谷麦芽30 g，焦神曲15 g，粟栗15 g，阿胶珠15 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，青蒿15 g，蜀羊泉15 g。嘱其少食多餐，提高膳食质量，随诊。

按：徐老认为胃癌术后放化疗毒邪克伐以及中药攻邪耗伤气阴，患者失血伤气，因此胃癌术后的病机特点始终为正虚邪实。治则当以扶正祛邪，以健脾益气，提升免疫功能为主。另徐老认为脏腑功能失调、气血阴阳紊乱，又能继续损害脏腑功能，酿生痰浊瘀血等病理产物。针对胃癌术后“脾气亏虚，痰浊瘀毒残留”的病机特点，选用太子参清养胃气；山药补脾胃之气，养脾胃之阴；石斛、白芍滋养胃阴，阿胶、熟地黄滋阴补血。白花蛇舌草、半枝莲清热利湿解毒，解毒抗癌；佩兰醒脾去湿开胃，石菖蒲芳香化痰开窍；冬瓜子、薏苡仁祛毒降浊开胃；佐以谷麦芽、粟栗开胃，全方扶正与祛邪相伍，共奏益气养阴，去浊解毒之功。

[1] 徐景藩. 徐景藩脾胃病临证经验集粹[M].北京:科学出版社，2010: 7.

[2] 陆为民，徐丹华.徐景藩治疗脾胃病临证思辨特点[N].中国中医药报，2007-08-08(005).

[3] 马英华，袁纲.中医阴阳学说的文化释义[J].中医药学报，2016，44(2)：4-6.

R256.32

A

1002-2392(2017)06-0068-03

2017-04-12

2017-07-20

国家中医药管理局“国医大师徐景藩学术经验传承研究室”建设项目(国中医药人教发[2010]59号)；江苏高校优势学科建设工程资助项目(012062003010-B211)；江苏省科技厅社会发展项目(BE2009614)

谭唱(1989-)，女，硕士，住院医师，研究方向:中医内科。

*通讯作者：陆为民(1967-)，男，博士，主任医师,博士生导师，研究方向：中医脾胃病。