于瀚　周青

【摘 要】 目的：将《金匮要略》对后世医家论治痹病的启示进行阐发。方法：基于文献学研究方法，对《金匮要略》有关痹病之论述、后世医家在痹病治疗中对《金匮要略》之发展进行分析研究。结果：后世医家治疗痹病，一方面对《金匮要略》论治痹病的理法予以继承，一方面对《金匮要略》论治痹病的理法予以发展，且在痹病病因病机、治则治法、治痹方药等方面的发展多与《金匮要略》相关。结论：《金匮要略》对后世医家论治痹病具有重要的启示作用。

【关键词】 金匮要略；痹病；文献研究

【中图分类号】R2223 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）23-0007-02

痹病之论，起源于《内经》，《内经》论痹，偏重于从外感风寒湿邪而论。《金匮要略》在继承《内经》论痹的基础上，更加重视从内外合邪论痹，为后世医家研究痹病证治规律奠定了坚实的基础。后世医家在论治痹病的过程中一方面继承《金匮要略》论治痹病的理法，另一方面将《金匮要略》中并未明确与痹病相关的论述，在痹病的治疗中予以体现，故《金匮要略》对后世医家论治痹病具有重要的启示作用。

1 《金匮要略》对后世医家理解痹病病因病机的启示

《金匮要略》对痹病病因病机有着较为明确的阐述，大体包含外感风寒湿邪致痹、脏腑虚损致痹、以及营卫不和致痹三个方面。后世医家论痹病病因病机多遵《金匮要略》，从以上三方面对痹病病因病机进行讨论。然而《金匮要略》所明确论及的脏腑虚损致痹更多是从肝肾而论、从阴血不足而论，后世医家在此基础上又多有发挥，那么《金匮要略》对后世医家理解痹病病因病机是否具有启示作用？笔者将从以下几个方面进行论证。

11 脾病生内湿，内外湿相合可致痹 《金匮要略》虽未明确提出脾病致痹的观点，然而从原文来看，亦可见《金匮要略》有关脾病致痹的论述。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇湿痹原文[1]：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。清代医家尤在泾在《金匮要略心典》[2]一书中认为：“中湿者，必先有内湿而后感外湿”，“其人平日土德不及，湿动于中”。通过尤氏所论，可见脾病可生内湿，内外湿相合是导致湿痹发生的重要因素。因此，《金匮要略》对尤在泾等后世医家从脾虚、脾热论治痹病具有启示作用。

12 久痹生瘀血，气血运行不畅可致痹 《金匮要略》虽无有关痹病日久导致瘀血内生的论述，却提及虚劳日久不愈，正气不能推动血脉正常运行，经络气血受阻，进而产生瘀血的病机。引申到痹病发病中，痹病日久不愈，可因实致虚，进而导致脏腑虚损证候的发生；脏腑虚损日久，正气无力推动血脉运行，因虚致实，最终则可发为瘀血。后世医家对于痹病日久者，常以瘀血论之。如清代医家王清任于《医林改错》[3]中有载：“入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处。如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散”。由此可见，王清任将已凝之血，留而不去，因实致虚列为痹病病机之一。对比王氏观点与《金匮要略》中有关瘀血的论述可发现，《金匮要略》所载瘀血病机为虚劳日久不愈，正气不能推动血脉正常运行，气血运行受阻，最终发为瘀血，病机为因虚致瘀；王氏所论瘀血病机为风寒湿热入于血管，阻滞气血运行，经脉血络不畅，久久发为瘀血，病机为因实致瘀。二者虽在病因病机方面有因虚因实之别，然二者气血运行不畅的病机是一致的。再如清代医家叶天士于《临证指南医案》[4]中所论：“初病湿热在经，久则瘀热入络”；“久痛必入络，气血不行，发黄，非疸也”。可见痹病日久会“瘀热入络”、“气血不行”。故《金匮要略》对后世医家从瘀血论治痹病具有启示作用。

2 《金匮要略》对后世医家确定痹病治则治法的启示

《金匮要略》从多方面对痹病的治则治法进行了明确的阐发，如微汗法、利小便法、温中行气法、外治法等，而以上治法多被后世医家所继承，那么《金匮要略》与后世医家以其它方法治疗痹病的关系如何？这也是一个值得深入研究和阐述的问题。

21 攻逐邪气法 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》[1]篇有云：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”。本条说明治疗杂病须随其所得而治之，同样适用于痹病的治疗。“诸病在脏”，泛指病邪在里缠绵不愈者。“随其所得而攻之”，句中“所得”是指与病邪相结合的意思，即疾病的癥结所在。病邪入里，常常与体内痰、水、瘀血、宿食等邪相结合，因此在治疗时，应审症求因，以攻逐邪气法治之。

张子和等后世医家多以吐、下二法治疗内有伏邪，复感风寒湿邪的痹病。关于吐法的应用，如张子和在《儒门事亲》[5]中记载的治疗陈下酒监魏德新的医案：“陈下酒监魏德新，因冬赴选，犯寒而行。真气元衰，加之坐卧冷湿，食饮失节，以冬遇此，逐作骨痹。骨属肾也。腰之高骨坏而不用，两胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜卧。遍问诸医，皆作肾虚治之。余先以玲珑灶熨蒸数日，次以若剂，上涌讫，寒痰三二升。下虚上实，明可见矣。次以淡剂……仆尝用治伤寒汗下吐三法，移为治风痹痿厥之法，愈者多矣。”本医案中由于下虚上实的基本病机，故仅以肾虚治之，难以获得理想的疗效。由于寒痰的存在，张子和先以吐法祛其寒痰，失去了病理产物，邪无所依，疾病自然得以痊愈。

关于下法的应用，如[5]：“尝治一税官，病风寒湿痹，腰脚沉重，浮肿，夜则痛甚……所服者，乌、附、姜、桂、种种燥热；燔针着灸，莫知其数，前后三年，不获一愈。一日，命予诊之，其两手皆沉滑有力。先以导水丸、通经散各一服，是夜泻三十余行，痛减半。”本医案中，两手沉滑有力，主里实之证。对里实之证，张子和以通为法，以导水丸、通经散治之。张子和在本医案中体现了仲景“随其所得而攻之”的治疗原则，里有实邪，里实不去，表邪亦不得尽去，故先以下法去其里实，而后再用疏风、祛寒、渗湿之品治疗风寒湿邪。

简言之，风寒湿邪侵袭入里，每与体内寒痰、宿食相互搏结，此时即应参照《金匮要略》“随其所得而攻之”的原则来治疗，先祛寒痰、宿食，体内病理产物去，风寒湿邪无所依附，邪去正安，痹病得愈。因此，《金匮要略》对后世医家以攻逐邪气法治疗痹病具有一定的启示作用。

22 虫药搜剔法 对于瘀血日久者，《金匮要略》以大黄虫丸治之。大黄虫丸以缓中补虚为特点，方中既有大黄、桃仁等植物药通浊行瘀，又集多种虫类药于一方，且以丸药内服，取其峻药缓用之意。缓中补虚法对后世医家以虫类药物治疗久痹顽痹具有一定的指导意义。

如《临证指南医案》[4]中有云：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。久病当以缓攻，不致重损”。“风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛。邪行触犯，不拘一处，古称周痹。且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”叶天士于《临证指南医案》中提出了“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”的痹病治疗原则。通过观其医案可见，叶天士治久痹顽痹留滞于筋骨者，多采用以虫类药搜剔缓攻的治疗方法。叶天士常用虫类药，如蜣螂虫、全蝎、地龙、水蛭、虫、蚕沙等。虫类药擅长祛风除湿，搜剔经络，故叶天士将之用于久痹顽痹的治疗。叶天士以虫类药治疗久痹顽痹，亦多以丸剂治之。如“以无灰酒煮黑大豆汁泛丸”，意在取其缓攻，使缓消瘀血不伤正，与《金匮要略》大黄虫丸之“缓中补虚”有异曲同工之妙。因此，《金匮要略》对后世医家以虫类药物治疗久痹顽痹具有一定的启示作用。

3 《金匮要略》对后世医家运用经方治疗痹病的启示

《金匮要略》中有关痹病的论述涵盖了痹病证治规律的多个方面，后世医家在运用《金匮要略》经方治疗痹病的基础上，还对《金匮要略》治疗其它疾病的理法进行深度挖掘，将《金匮要略》治疗其它疾病的方剂应用于痹病的治疗。如以甘草干姜汤[6]治疗痹病寒凉伤络者，以木防己汤[7]治疗痹病里有湿热者，以矾石汤配合乌头汤[8]治疗痹病寒湿较盛者，以小青龙汤[6]治疗痹在表者等，皆为后世医家对《金匮要略》经方运用范围的补充。因此，《金匮要略》对后世医家运用经方治疗痹病具有重要的启示作用。

参考文献

[1]范永升，姜德友.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2012.

[2]尤怡.金匮要略心典[M].北京：人民军医出版社，2009.

[3]王清任.医林改错[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[4]叶天士.临证指南医案[M].//叶天士.叶天士医学全书.太原：山西科学技术出版社，2012：193-199.

[5]张从正.儒门事亲[M].//王树泽.金元四大家医学全书.天津：天津科学技术出版社， 1992：374，417.

[6]郑钦安.医法圆通[M].//郑钦安.郑钦安医学三书.太原：山西科学技术出版社，2007：190，202.

[7]吴鞠通.温病条辨[M].//李刘坤.吴鞠通医学全书.北京：中国中医药出版社，1999：66-68.

[8]姚承济，姚克敏，姚承祖，等.姚贞白医案[M].北京：人民军医出版社，2013：63-65.

（编辑：程鹏飞）