陈春伦 柴东喆 张华一

局麻下超声引导腔内激光治疗不耐受常规麻醉下肢静脉性溃疡患者25例

陈春伦 柴东喆 张华一

目的探讨局麻下超声引导腔内激光治疗不耐受常规麻醉，且合并下肢静脉性溃疡的患者的疗效。方法 对不耐受常规麻醉且合并下肢静脉性溃疡的25例患者采用局麻下超声引导腔内激光治疗，观察治疗效果。结果 25例患者经治疗后2个月静脉性溃疡均愈合，疗效确切。结论 局麻下超声引导腔内激光治疗下肢静脉性溃疡疗效确切，可作为静脉性溃疡治疗的一个有效补充。

局麻 超声引导 腔内激光治疗 下肢静脉溃疡

下肢静脉曲张为临床常见、多发病，据统计成年人发病率约为20%～40%[1]。肢体水肿、色素沉着、湿疹和静脉性溃疡是下肢静脉曲张常见并发症，其中静脉性溃疡是属于国际静脉联盟临床分级（CEAP分级）标准终末期：C6期（皮肤改变并有活动性溃疡）[2]。静脉性溃疡常见于小腿中下段，周围常有蚯蚓状曲张静脉团块，可合并感染或出血，迁延不愈，严重影响患者的日常生活。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗大隐静脉曲张的主要方法[3]，随着微创治疗技术的发展，静脉透光旋切术、腔内激光治疗、射频消融闭合术、腔内微波治疗等对静脉曲张及合并静脉性溃疡均可获得满意效果[4]。然而部分下肢静脉性溃疡患者因为各种原因无法耐受常规麻醉（全身麻醉、腰椎蛛网膜下腔阻滞或连续硬膜外麻醉等），从而无法施行常规手术治疗。本院血管外科于2010年10月至2016年10月先后收治下肢静脉曲张患者1 600余例，其中合并静脉性溃疡患者600余例，对不耐受常规麻醉，且合并下肢严重静脉性溃疡的25例患者采用局麻下超声引导腔内激光治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组下肢静脉曲张合并静脉性溃疡患者25例，男16例，女9例；年龄62～89岁，平均72岁；均为下肢严重静脉性溃疡（C6期），其中左下肢18例，右下肢7例；合并陈旧性心肌梗死18例，严重心脏瓣膜性疾病3例，高龄合并心肺功能不全1例，各种原因导致心功能不全患者3例。该组患者术前检查及麻醉科会诊均提示存在麻醉禁忌，无法耐受常规麻醉；且均于门诊换药、药物及物理治疗2个月以上，溃疡迁延不愈，术前溃疡直径约2～5cm，平均直径3.5cm；拟采用局麻下超声引导腔内激光治疗下肢静脉曲张合并静脉性溃疡。

1.2 术前准备 患者术前检查多普勒彩超提示深静脉血流通畅，并在多普勒彩超引导下龙胆紫溶液标记溃疡周围曲张静脉团块，特别是经过溃疡区域较粗大的静脉及溃疡周围2cm内较确切的交通静脉所在区域。

1.3 治疗方法 患肢常规消毒铺单，多普勒彩超使用高频线阵探头，设置探头频率5～12MHz。于交通静脉标记区域找寻直径2mm以上，血流为双向的交通静脉，1%利多卡因液局部浸润标记处皮肤及皮下组织。18号套管针在超声引导下穿刺交通静脉，针头位置确切，且返血可靠后，拔除针芯，置入激光光纤。引导光纤头端到达交通静脉中心位置并固定，光纤头端亮光引导下1%利多卡因液追加交通静脉周围浸润麻醉。采用810nm激光仪，设定功率10W，激光脉冲时间1s，间隔1s，超声监视下由主刀医师脚踏启动激光仪，同时缓慢移动光纤，如超声提示血流仍存在，可重复操作。同法穿刺并处理经过溃疡区域较粗大的静脉及静脉周围粗大静脉团块，设定功率12W。对于溃疡及周围粗大的静脉团块，如激光治疗效果欠佳，可局部浸润麻醉下辅助小切口断扎静脉或缝扎法阻断静脉[4]。术后溃疡面常规消毒，纱布及弹力绷带加压包扎，患肢抬高，指导患者活动足趾。术后加强监护，注意患者是否有胸闷、胸痛等情况。常规抗感染、消肿、换药、控制基础疾病对症治疗，病情允许给予低分子肝素针抗凝。术后1周复查多普勒彩超，如血流再通，可追加治疗1次。

1.4 结果 本组25例患者经治疗后2个月复查，患肢静脉性溃疡均愈合良好，术后随访半年均未复发。

2 讨论

据统计，美国严重慢性静脉疾病成年患者中下肢静脉曲张发病率约6%[5]，我国成年人发病率据估计与之大致相仿，其中疾病进展至下肢静脉性溃疡病变不在少数。对于普通患者，大隐静脉或小隐静脉高位结扎+浅表静脉剥脱术对静脉性溃疡疗效确切，也一直是静脉曲张疾病的主要和标准治疗方法。近年来由此基础上改良而来的各种治疗方法对下肢静脉曲张均有一定的疗效。美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病治疗指南推荐对静脉性溃疡除采用压力疗法外还应去除功能不全的浅静脉以减少静脉性溃疡的复发，推荐等级为1A级（强烈推荐，高等级文献证据支持）[5]。也有研究表明，严重的交通支返流是静脉性溃疡的发病原因[6]。针对交通静脉的治疗与去除功能不全的浅静脉对于下肢静脉性溃疡的治疗同样重要[7]。传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术及由此基础上改良而来的各种治疗方法均需要全身麻醉或椎管内麻醉，而局麻下能对下肢静脉曲张采取治疗的泡沫硬化剂（聚桂醇注射液加空气，Tessari方法配置），对于交通静脉治疗也存在着深静脉血栓及肺动脉栓塞的风险[8]。但部分下肢静脉曲张患者因各种原因无法耐受麻醉，如各种不同病程的心肌梗死、心功能不全、多脏器功能不全、严重的心脏瓣膜功能疾病等，因全身麻醉或椎管内麻醉风险极大，因此无法开展常规手术。

超声引导腔内激光治疗通过多普勒超声精确定位于溃疡及周围交通静脉，并在尽量不损伤深静脉的前提下使静脉腔内皮细胞及邻近组织碳化，从而使静脉腔内血栓形成，管腔闭塞。笔者团队通过反复临床实践得出，定位于交通静脉中心处，并调低激光功率（10W）可有效避免对深静脉的损伤，避免深静脉血栓形成。局部麻醉特别是光纤定位成功后对于光纤光点周围的追加局部浸润麻醉，可减轻激光治疗的不适，保证手术的正常进行。术前在彩超医师辅助下对交通静脉及经过溃疡的粗大静脉的标记定位，可有效缩短术中寻找交通静脉的时间。条件允许医院可在彩超医师辅助参与下在标记的同时采取治疗。对于浅表静脉及经过溃疡的粗大静脉，局部浸润麻醉下小切口断扎静脉结合缝扎法阻断静脉，术后彩超复查显示可有效阻断溃疡周围激光治疗效果欠佳的粗大静脉血流，能解决溃疡迁延不愈的根本原因。术后抬高患肢，有利下肢血液回流，鼓励患者术后早期下床活动，可预防肺动脉栓塞的发生，如病情允许可预防性使用低分子肝素抗凝。对于术后出现胸闷、胸痛等症状的患者，需立即绝对卧床[9]，既要注意基础疾病加重可能，也需排除下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞。在此基础上，通过换药、药物治疗、下肢弹力绷带加压包扎等治疗，可有效解决该类患者溃疡迁延不愈问题，效果满意。但值得注意的是，超声引导腔内激光治疗方法毕竟为非常规手术，单纯解决局部曲张静脉团块及交通支返流问题，仍存在静脉曲张性溃疡于下肢别处再发等问题；此类患者全身状况差，局麻手术毕竟有创，术中及术后不确定因素多，需加强监护，术后药物、物理治疗及长期门诊随诊治疗必不可少，否则溃疡再发等风险极大。故推荐此方法于口服药物、换药、压力疗法等措施无效基础上采用。

综上所述，局麻下超声引导腔内激光治疗可有效解决部分下肢静脉性溃疡患者无法耐受全身麻醉、椎管内麻醉等而无法手术治疗的问题，方法简单，疗效确切。在临床静脉性溃疡治疗过程中，其不失为一种不错的补充。

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（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1318

314000 嘉兴市第二医院血管外科

陈春伦，E-mail:185198381@qq.com

2017-06-06）

（本文编辑：李媚）