王国富 朱凯 王高峰 毕乐昌

改良取栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成疗效分析

王国富 朱凯 王高峰 毕乐昌

目的探讨改良取栓术（经大隐静脉入路）治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效。方法 回顾性分析行改良取栓术的31例急性下肢深静脉血栓形成患者的临床资料，根据静脉造影表现和患者临床症状、体征来进行术后即时静脉通畅率和疗效评估。结果 本组患者手术成功率100.0%，术中及术后无症状性肺栓塞发生，术后即时静脉通畅率为（88.20±7.94）%，术后1周治愈率为77.42%。结论 改良的经大隐静脉入路取栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成，简单、安全、有效，值得临床应用。

深静脉血栓形成 取栓术 大隐静脉

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科常见疾病，发病率呈逐年上升趋势，成为继缺血性心脏病和脑卒中之后位列第三的最常见心血管疾病[1]。下肢DVT最严重的并发症是肺动脉栓塞，常对患者造成致命性损害。此外，DVT对静脉瓣膜的损伤导致深静脉血栓后综合症，表现为受累肢体疼痛、发沉、肿胀及溃疡迁延不愈等，严重影响患者日常生活。传统的手术切开取栓方式创伤较大，损伤股静脉内膜，容易导致血栓复发，且术后恢复时间长。2015年1月至2016年12月，本院血管外科采用改良取栓术（经大隐静脉入路）治疗急性下肢DVT患者31例，术后疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者中男16例，女15例；年龄27～83（59.5±8.7）岁；左下肢 DVT 23 例（74.19%），右下肢 DVT 8 例（25.81%）；起病至就诊时间 1～7（3.6±2.4）d。临床分型：中央型9例，混合型22例，其中包括股青肿11例。发病原因：外科手术史5例，创伤13例，恶性肿瘤8例，产后1例，原因不明4例；合并高血压16例，心房颤动4例，糖尿病3例。

1.2 术前诊断 本组患者均表现为下肢急性肿胀、疼痛，合并低热14例；与健侧相比，患肢膝上10cm处周径增粗 6.5～13.0（8.6±2.4）cm，膝下 10cm 处周径增粗4.1～8.3（6.8±1.7）cm。患者均经彩色多普勒超声检查明确诊断，入院时 D-二聚体水平为（3.85±2.87）mg/L，较正常上限平均升高7.7倍。

1.3 手术方法

1.3.1 置入下腔静脉滤器 由于切开取栓、溶栓等操作会增加血栓脱落的风险，为避免致死性肺栓塞的发生，常规置入可回收滤器。患者局部麻醉满意后在数字减影血管造影（DSA）引导下，采用Seldinger技术顺行穿刺健侧股静脉，造影明确下腔静脉无血栓，定位肾静脉平面下方释放置入先健Aegisy可回收滤器。

1.3.2 改良取栓术+下肢挤压驱栓 在下腔静脉滤器置入后，常规对患肢行经足背静脉的深静脉造影术，进一步明确和证实DVT的部位、范围，明确下肢深静脉瓣膜情况；局部麻醉后，在患肢腹股沟韧带下方股动脉搏动内侧作一长约5cm斜行切口（沿腹股沟皮纹切口），切开皮肤、皮下组织，游离大隐静脉根部至卵圆窝，对妨碍手术视野的腹壁浅静脉予结扎离断；纵行向上切开卵圆窝处的深筋膜，向上游离股静脉约3cm，同法向下游离股静脉约2cm，将股静脉近、远心端及大隐静脉远心端分别绕带控制血流，距隐股静脉汇合部0.5cm处横行切开大隐静脉前壁，切口长度约0.5cm，阻断股静脉近心端和大隐静脉远心端；抬高患肢，采用双手挤压小腿及大腿内侧的方法驱除下肢新鲜血栓，可见带有静脉分支和瓣膜铸型的长条状血栓被挤出，血液喷涌而出为止，逆行注入肝素盐水后阻断股静脉远心端；松开股静脉近心端阻断带后，用6F双腔取栓导管通过大隐静脉切口上行在DSA透视下取栓，如导丝导管在髂总静脉处受阻，多为合并有髂静脉压迫综合征，可在取栓后同期行髂静脉支架植入术；向近心端取栓操作时，第1次插入球囊不必追求超过血栓平面，一般导入15.0～20.0cm即可，充盈球囊轻柔向外拖动带出血栓，再次插入导管应尽量超过栓塞平面，至切口近心端大量回血涌出，同时行造影明确近心端髂静脉血栓完全取出，用6-0 Prolene线缝合关闭大隐静脉切口。对于同期行髂静脉支架植入的患者，在原大隐静脉切口远心端穿刺置鞘进行操作，且均在血流开放的状态下进行，避免下肢深静脉血栓的再次急性形成。本组16例患者一期行髂静脉球囊扩张加支架植入术，均选择smart支架（直径14mm，长度6～8cm），操作方便，术毕缝合穿刺口，无需压迫等处理。术后患者予低分子肝素桥接华法林或口服利伐沙班片抗凝治疗。

1.4 疗效评估 根据静脉造影表现和患者临床症状、体征来进行疗效评估。（1）术后即时深静脉造影评估静脉通畅度，根据Porter等[2]方法计算静脉通畅率：患肢每段静脉（髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近端、股浅静脉远端、腘静脉及肌间静脉）完全通畅0分，部分通畅1分，不通畅2分；静脉通畅率=（取栓前静脉通畅评分-取栓后静脉通畅评分）/取栓前静脉通畅评分×100%。（2）根据术后1周患者临床症状、体征进行评估：①治愈：肢体肿胀消失，与健侧对比肢围差≤0.5cm，活动后患肢无肿胀，复查下肢深静脉彩超示下肢深静脉通畅；②有效：肢体肿胀减轻，双下肢周径差≤2.5cm，活动后胀痛改善，复查下肢深静脉彩超示下肢深静脉少量附壁血栓；③无效：肢体肿胀未消失，双下肢周径差＞2.5cm，下肢深静脉彩超检查提示血栓形成或并发肺栓塞。

1.5 结果 本组患者手术成功率100.0%，均置入下腔静脉滤器，术中及术后无症状性肺栓塞发生。术后即时静脉通畅率为（88.20±7.94）%，其中9例中央型血栓患者静脉通畅率为（96.30±6.90）%，22例混合型血栓患者静脉通畅率为（84.80±6.50）%；16例患者合并左髂静脉压迫综合征，一期行球囊扩张加支架植入术。术后1周根据临床症状、体征及复查静脉超声评估疗效，治愈24例（77.42%），有效7例（22.58%）。

2 讨论

影响血栓形成的三大因素是静脉壁损伤、血流瘀滞和血液高凝，包括肿瘤、手术、创伤、高血脂、糖尿病及肥胖等高危因素都可以影响三大因素中的1项或多项，且有研究指出2种及2种以上的危险因素会使血栓形成的风险加大[3]。本组患者中，除4例不明原因的患者外，27例患者均具有DVT的高危因素，需要及时预防干预，同时及时行下肢静脉彩超及D-二聚体检查，明确DVT后早期行血栓清除获益大。

抗凝作为DVT治疗的基础贯穿始终，但单纯依靠自身纤溶系统来实现血栓再通，再通率低、疗程长，对深静脉血栓后综合征无积极预防作用。因此，积极的早期血栓清除术被越来越多的学者认可。目前早期清除血栓的方法主要包括手术取栓、导管接触性溶栓和机械吸栓3种方法，通过早期积极的处理来缩短患者治疗时间，改善患者临床预后。导管接触性溶栓技术由Semba等[4]首次报道并推广，总体治疗效果满意，有效率可高达46%～74%[5]，但并不是所有的患者都可以选择导管接触性溶栓治疗，美国放射介入协会对导管接触性溶栓治疗的禁忌证作了以下阐述[6]：（1）患者对抗凝剂、造影剂和溶栓药物存在过敏时；（2）最近有颅内出血及活动性出血史；（3）最近接受过大手术及严重外伤；（4）妊娠；（5）严重高血压；（6）细菌性心内膜炎；（7）心脏内血栓。本组患者中，外伤、手术或产后19例，70岁以上高龄11例，使用溶栓药物都存在着相对的禁忌。机械吸栓是用于血栓清除的快速装置，和导管接触性溶栓相比具有更广的适应范围，当患者存在导管接触性溶栓治疗禁忌时，机械吸栓就展现出良好的优势，但由于价格昂贵，需要专用设备，难以在基层医院开展，且长期疗效及安全性尚需要进一步研究考证。

手术取栓在DVT的治疗中一直存在争议，中华医学会外科学分会关于DVT的诊断及治疗指南（第二版）[7]中推荐以下情况可行手术取栓：当DVT出现股青肿时，应即刻手术取栓，对起病7d内的中央型和混合型血栓患者，若一般情况良好，无重要脏器功能障碍可行手术取栓。Juhan等[8]采用导管取栓加小腿挤压驱栓共治疗77条肢体，近期效果良好率达85%以上，随访5～13年，5年后瓣膜功能良好率为80%，90%以上肢体远期无静脉功能不全症状。本研究患者起病均在7d内，合并股青肿11例，此时血栓尚新鲜，未与静脉壁粘连、机化，血栓容易取出。同时，笔者团队在取栓过程中也发现起病时间越短血栓越容易取出、取尽，随着时间的延长血栓越容易残留，且残留部位往往位于静脉瓣膜或小腿段，笔者认为对于3d以内的新鲜血栓，效果最佳，血栓形成7d后容易和血管壁形成粘连，此时强行取栓容易损伤静脉管壁和瓣膜，导致术后血栓复发。下肢静脉结构中，髂静脉基本没有瓣膜，管腔较粗，血栓容易取出，内膜损伤较小，股浅静脉以下有3～10对瓣膜不等，不建议导管取栓，采用下肢挤压驱栓的方法，虽然可能残留部分血栓，但配合术后的综合治疗疗效确切。

切开取栓可以快速开通堵塞的主干静脉血流，尤其对于临床症状较重的股青肿患者，快速开通血流可以避免纤维蛋白深入组织形成淋巴水肿，同时有利于侧支循环的建立、缓解下肢的瘀血状态，尽可能的避免了血栓形成对深静脉瓣膜的损害。由于保证了深静脉的通畅，缓解了小腿腓肠肌的水肿，所以避免了术后腓肠肌泵功能的衰退，保证了“第二心脏”的泵血功能。切开取栓快速清除血栓，不存在使用溶栓药的禁忌，对于有溶栓禁忌的患者可以较大的获益。

传统手术切开取栓选择股静脉前壁作切口，对股静脉创伤较大，由于损伤了股静脉内壁黏膜，术后外翻缝合会导致股静脉管腔狭窄，容易导致血栓的再次形成。对于本组患者，笔者团队应用改良取栓术，创新性的选择隐股静脉汇合处的大隐静脉前壁作为手术取栓入路，向近心端可以行髂股静脉的取栓；在阻断股静脉的前提下，通过挤压下肢可以通过大隐静脉的切口驱除下肢静脉血栓，且此取栓切口相对表浅，可在局部麻醉下完成。本组患者均在局部麻醉下操作，术中操作容易，可以有效控制术中出血，取栓效果等同于经股静脉切开取栓；术毕大隐静脉前壁缝合简单，不影响浅静脉回流，在需要行髂静脉支架植入时，可通过大隐静脉穿刺入路操作，保证了下肢静脉减容后的回流，避免了阻断时间过长导致的急性血栓的再次形成。本组16例患者合并有髂静脉压迫综合征，在经大隐静脉入路完成取栓后，均通过穿刺大隐静脉同期完成髂静脉的腔内治疗，明显提高了急性DVT的治愈率。文献报道，对于合并髂静脉流出道重度狭窄的患者，支架植入能显著降低栓塞后综合征发生率和血栓复发率[9]。

临床对于急性下肢DVT的关键处理在于早期诊断、早期治疗，积极的早期血栓清除有利于缩短患者的治疗时间，减少DVT后遗症的发生。在急性下肢DVT患者合并有溶栓禁忌，且又缺乏机械血栓清除装置的基层医院，选用改良的经大隐静脉入路取栓术，操作简单、安全、有效，值得临床应用。

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（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1296

312030 绍兴市中心医院血管外科

王国富，E-mail:13645758030@163.com

2017-06-06）

（本文编辑：李媚）