李启勇 郑必春 王伟林 沈岩 张珉 吴健 吴应盛 郑树森

胰腺实性假乳头状瘤诊治经验

李启勇 郑必春 王伟林 沈岩 张珉 吴健 吴应盛 郑树森

目的总结胰腺实性假乳头瘤（SPN）的诊断及治疗经验。方法 回顾性分析48例经手术治疗并有明确病理结果的SPN患者临床资料，总结其一般资料、临床表现、影像学检查、手术方式、病理诊断、术后情况、随访结果。结果 本组患者中男5例，女43例，男女比例1∶8.6；发病年龄15～64岁，平均31.8岁。33例患者（68.8%）无任何症状，因体检发现异常。≤2cm的肿块B超、CT和MRI检查诊断准确率分别为28.6%（2/7）、0.0%（0/6）、50.0%（2/4）。手术方式采用胰体尾切除23例（47.9%）；胰腺区段切除+胰尾空肠Roux-en-Y吻合术10例（20.8%）；胰十二指肠切除9例（18.8%）；胰腺肿块剜除术3例（6.3%）；全胰切除+血管重建1例（2.1%）；腹腔镜胰腺手术2例（4.2%）。术中冷冻病理检查误诊率为12.2%，但无一例误诊为胰腺癌。随访2～58个月，患者均存活。结论 SPN的诊断应综合各种影像学检查结果，互相验证；还宜参考好发年龄、性别，遇到年轻女性患者要着重考虑；术中冷冻病理检查虽然诊断准确率有待进一步提高，但与胰腺癌可作较好鉴别，用于指导手术。手术治疗是最佳治疗方法，患者术后预后良好。

胰腺肿瘤 胰腺实性假乳头状瘤 诊断 治疗

胰腺实性假乳头状瘤（SPN）是一种罕见的低度恶性胰腺肿瘤，好发于中青年女性，预后较好，但其组织来源目前尚不清楚[1]。现对2009年2月至2013年10月在浙江大学医学院附属第一医院经手术治疗有明确病理诊断的48例SPN患者的诊断及治疗体会进行总结，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组SPN患者48例，其中男5例，女43 例，男女比例 1∶8.6；发病年龄 15～64 岁，平均 31.8 岁，年龄＜35岁30例（62.5%），年龄＞50岁4例（8.3%）。

1.2 临床表现 48例患者中33例（68.8%）无任何症状，因体检发现异常而入院，其中1例因体检发现CA19-9升高入院；因上腹痛胀不适入院8例（16.7%）；因发现腹部肿块入院4例（8.3%）；因腰背酸胀不适入院3例（6.3%）。胰腺肿块最大径为1.2～14cm，其中肿块最大径＞10cm 7例（14.6%），最大径≤3cm 14例（29.2%），其中≤2cm 7例（14.6%）。

1.3 影像学检查 41例患者B超检查均发现胰腺占位，诊断准确19例（46.3%），诊断不准确22例（53.7%），其中1例诊断胰腺癌，1例诊断转移灶。5例患者行B超引导下穿刺活检，其中1例误报为黏液性囊腺瘤，活检准确率为80.0%（4/5）。40例患者行胰腺薄层CT检查诊断准确27例（67.5%），诊断不准确13例（32.5%），其中2例诊断胰腺癌，1例诊断转移灶。20例患者行MRI检查诊断准确12例（60.0%），诊断不准确8例（40.0%），其中2例诊断胰腺癌。综合B超、CT及MRI检查，影像学上表现为囊实性占位22例（45.8%）、不均质占位13例（27.1%）、低回声（密度、信号）占位13例（27.1%），其中7例伴有钙化（14.6%）。≤2cm的肿块B超、CT和MRI检查诊断准确率分别为28.6%（2/7）、0.0%（0/6）、50.0%（2/4）。

1.4 手术方式 本组患者胰腺肿块均为单发。肿块位于胰头部14例（29.2%），胰颈部8例（16.7%），胰体尾部26例（54.2%）。手术方式采用胰体尾切除23例（47.9%），其中胰体尾切除+脾切除17例（1例由腹腔镜手术中转），胰体尾切除+保脾6例；胰腺区段切除+胰尾空肠Roux-en-Y吻合术10例（20.8%）；胰十二指肠切除9例（18.8%），其中1例包括门静脉部分切除重建；胰腺肿块剜除术3例（6.3%）；全胰切除+血管重建1例（2.1%）；腹腔镜胰腺手术2例（4.2%），其中胰体尾切除+保脾1例，肿块切除1例。

1.5 病理诊断 常规病理检查结果作为诊断的最终结果。41例标本行术中冷冻病理检查，其中28例（68.3%）考虑SPN，与常规病理检查结果符合；8例（19.5%）考虑SPN，但不排除神经内分泌肿瘤；4例（9.8%）误诊为神经内泌肿瘤；1例（2.4%）误诊为胰腺囊肿；29例有周围侵犯表现，如浸润周围胰腺组织，侵犯神经、包膜，包绕血管等表现。

1.6 术后情况 本组患者术后并发胰漏14例（29.2%），无严重致死性胰漏，一般带引流管出院，数月后拔除。

1.7 随访结果 患者随访2～58个月，失访7例，患者均存活。

2 讨论

SPN的相关文献虽早有报道，但直到1959年才由Franz确认为一种独特胰腺病变[2]，自此以后，SPN才逐渐被认识并报道。早期SPN疾病命名较混乱，直到1996，WHO才将其正式命名为SPN。SPN发病率低，占所有胰腺原发肿瘤的0.13%～2.7%，多发于中青年女性（女∶男=20∶1；20～40 岁，平均 28 岁）[3-4]。近年来随着医学影像学的发展及对SPN认识的不断深入，临床发现的病例数逐年增加。尽管目前对SPN的组织来源未有定论，但临床发现其预后相对良好，超过95%的患者可完整切除，术后5年生存率可达96.6%，术后局部复发或发生远处转移者再次行手术治疗也可获得良好的疗效和预后[5-6]。因此，在临床工作中不应以肿瘤体积巨大或已包绕血管而放弃手术，而对小肿瘤应尽量减少手术范围以降低手术风险、改善生活质量。

由于医学影像学技术的发展，越来越多的胰腺占位被早期发现。对于较小的胰腺占位，鉴别诊断非常困难。本组患者中占位≤2cm的有7例（14.6%），B超、CT和MRI检查诊断准确率分别为 28.6%（2/7）、0.0%（0/6）、50.0%（2/4），大多误诊为胰腺癌或囊腺癌。对于早期胰腺癌，及时的根治性手术将会获得更好的治疗效果。但如果是SPN却进行不必要的淋巴结清扫，将增加手术风险和患者术后恢复时间。因此，对较小的胰腺占位尽早明确是否为胰腺癌非常重要。对于巨大或较大的SPN，如有典型的影像学表现，如影像学表现为囊实性，有包膜，偶有钙化，造影渐进增强，则容易由影像学获得正确诊断，而且手术指征较强，术中还可行冷冻辅助诊断。笔者认为，对于较小的、影像学检查无法明确的占位，或较大的、甚至有侵犯血管、手术较困难的占位，应采用B超或超声内镜引导下细针穿刺活检或探查术中穿刺活检，活检能为手术方式的决策提供极有价值的信息。本组患者术前行B超引导下穿刺活检5例，其中1例误诊为黏液性囊腺瘤，诊断准确率为80.0%（4/5）。笔者总结经验，对于SPN的诊断，目前最好是综合多种影像学检查方法，互相验证，还应参考SPN的好发年龄、性别，遇到年青女性患者要着重考虑，必要时采取穿刺活检以明确诊断。

本组41例患者进行术中冷冻标本病理检查，其中与常规病理结果符合达68.3%；考虑SPN，但不排除神经内分泌肿瘤占19.5%；误诊为神经内分泌肿瘤占9.8%；误诊为胰腺囊肿占2.4%。术中冷冻病理检查误诊率为12.2%，但无一例误诊为胰腺癌。术中冰冻病理检查诊断准确率虽仍有待进一步提高，但却是与胰腺癌相鉴别的较好方法。因此，对进行手术治疗的胰腺占位病变，临床应常规开展术中冷冻病理检查，明确肿瘤类型及切缘情况，为是否需要进一步扩大淋巴结清扫提供依据，以指导手术。

本组患者术式无特殊，胰瘘并发症较多，但是均不严重，一般正常饮食，带引流管数月，引流液减少即可拔管。本组患者随访时间尚短，预后较好。

[1] 赵玉沛,胡亚,廖泉,等.胰腺实性假乳头状瘤的诊断和治疗[J].中华外科杂志,2005,43(1):53-55.

[2] Frant z VK.Atlas ofTumor Pathology.Tumors ofthe pancreas[M].Washington DC:Armed forces Institute ofPathology,1959:32-33.

[3] Sakorafas G H,Smyrniotis V,Reid-Lombardo K M,et al.Primary pancreatic cystic neoplasms of the pancreas revisited.Part IV:rare cystic neoplasms[J].Surg Oncol,2012,21(3):153-163.

[4] Papavramidis T,Papavramidis S.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas:review of 718 patients reported in English literature[J].J Am Coll Surg,2005,200(6):965-972.

[5] Aydiner F,Erinanc H,Savas B,et al.Solid pseudopapillary tumor ofthe pancreas:emphasis on differential diagnosis from aggressive tumors of the pancreas[J].Turk J Gastroenterol,2006,17(3):219-222.

[6] Yu P F,Hu Z H,Wang X B,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a review of 553 cases in Chinese literature[J].World J Gastroenterol,2010,16(10):1209-1214.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-2205

310004 杭州，浙江大学国际医院肝胆胰外科（李启勇）；宁波市鄞州人民医院肝胆胰外科（郑必春）；浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科（王伟林、沈岩、张珉、吴健、吴应盛、郑树森）

郑树森，E-mail：shusenzheng@zju.edu.cn

2017-09-13）

（本文编辑：李媚）