金志刚 张浩 郭治宇 陆磊 洪毅 赵光辉

急性下肢动脉栓塞诊治分析

金志刚 张浩 郭治宇 陆磊 洪毅 赵光辉

目的观察急性下肢动脉栓塞各种治疗方法的疗效。方法 33例急性下肢动脉栓塞患者分别个体化地采取Fogarty导管取栓+静脉溶栓、导管介入溶栓、静脉溶栓治疗，观察其治疗效果。结果 28例Fogarty导管取栓+静脉溶栓患者中治愈20例（71.43%），好转5例（17.86%），治疗失败3例（10.71%）；该28例患者中3例为术后复发血栓栓塞，采取动脉导管介入溶栓治疗，均保存肢体，症状消失出院。5例静脉溶栓患者中好转1例（20.0%），治疗失败4例（80.0%），其中截肢前、后各有1例死于急性肾功能衰竭，另2例截肢后出院。结论 急性下肢动脉栓塞应积极采用Fogarty导管取栓+静脉溶栓治疗，对于复发血栓栓塞者建议采用导管介入溶栓治疗，效果理想。

下肢动脉栓塞 Fogarty导管取栓 溶栓

动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流冲向远侧，阻塞动脉血流，导致相应肢体或内脏器官缺血甚至坏死的一种病理过程。下肢动脉栓塞的栓子主要是心源性，其中60%～70%的患者都有心脏病史，最常见的原因是心房颤动[1]。急性下肢动脉栓塞发病急骤、进展快，往往会导致栓塞远端动脉血栓形成，特别是股、腘动脉的栓塞，如不及时诊治患者有截肢和死亡的风险。针对急性下肢动脉栓塞的治疗，最早期的直视下动脉切开栓子切除术创伤大，且不能适用所有部位的动脉栓塞。1962年Fogarty医师发明了Fogarty导管并用于动脉取栓术，借助球囊导管能够到达人体大多数部位的栓塞动脉进行取栓，操作相对简单，很长一段时间内成为动脉栓塞治疗的主要手段。但传统的Fogarty导管取栓仍存在创伤大、对于继发血栓取栓不完全以及再灌注反应大的缺点；随着血管腔内治疗技术的发展，下肢动脉置管溶栓显示出良好的有效性与安全性[2]。2000年后，包括血管腔内机械溶栓、超声溶栓及大腔导管腔内吸栓等技术的发展，进一步丰富了导管介入溶栓治疗的范围[3]。本院针对急性下肢动脉栓塞患者个体化地采取Fogarty导管取栓+静脉溶栓、导管介入溶栓、静脉溶栓治疗，取得良好的治疗效果。本研究回顾性分析2015年1月至2016年12月本院血管外科收治的共33例急性下肢动脉栓塞患者临床资料，总结相关临床诊治经验，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 33例急性下肢动脉栓塞患者中男21例，女12 例；年龄 33～81 岁，平均 52.6岁；发病时间 5～336h，平均12.3h；有典型“5P”征的30例；有房颤病史28例，其中5例严重心功能不全；有动脉粥样硬化病史5例。所有患者均急诊经彩超或双下肢CTA明确诊断。

1.2 治疗 本组28例患者明确诊断后立即给予Fogarty导管取栓+静脉溶栓治疗，采用尿激酶25万U静脉推注，而后静脉维持滴注，每日用量50～100万U，同时合用肝素、低分子右旋糖酐。经Fogarty导管取栓后3例患者复发血栓，采用动脉导管介入溶栓治疗，方法是从对侧股动脉插管到患肢动脉血栓处，导管头插入血栓内约2cm，注入尿激酶25～50万U，随着血栓的溶解导管逐渐向下推送，直至血栓基本溶解；随后保留导管48～72h，其间用微量注射泵向导管内持续推入尿激酶，用量根据患者PT调整，72h后拔管。另5例患者由于合并严重心脑血管疾病、肝肾功能损害，心功能3～4级，放弃Fogarty导管取栓，直接给予静脉溶栓治疗，静脉溶栓方法同上。

1.3 疗效评价标准 （1）治愈：患者临床症状消失，彩色超声或血管造影检查显示血流通畅、血管壁光滑。（2）好转：患者仍有程度不等患肢发凉、紫绀、疼痛等缺血性临床表现，彩色超声或血管造影检查显示动脉残余血栓或狭窄。（3）治疗失败：患者截肢或死亡。复发血栓疗效以最后治疗结果来评价。

2 结果

28例Fogarty导管取栓+静脉溶栓患者中治愈20例（71.43%），好转5例（17.86%），治疗失败3例（10.71%），其中死于心肺功能衰竭1例，取栓后仍肢体坏死截肢2例，截肢平面明显低于术前缺血平面；该28例患者中3例为Fogarty导管取栓+静脉溶栓后复发血栓栓塞，采取动脉导管介入溶栓治疗，均保存肢体，症状消失出院。5例静脉溶栓患者中好转1例（20.0%），治疗失败4例（80.0%），其中截肢前、后各有1例死于急性肾功能衰竭，另2例截肢后出院。

3 讨论

急性下肢动脉栓塞诊断标准为肢体出现特征性的“5P”征，即疼痛(pain)、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）、麻木（parasthesia）和运动障碍（paralysis）。有器质性心脏病、动脉粥样硬化，尤其是有心房颤动、急性心肌梗死、动脉栓塞病史者，如突发肢体剧烈疼痛、肢端苍白和无脉，急性动脉栓塞的诊断基本成立。下肢动脉血管造影、彩色超声检查或MRI血管成像检查等可助明确诊断。急性动脉栓塞诊断时要与动脉血栓形成、急性髂-股静脉血栓形成、动脉夹层等相鉴别。

Fogarty导管取栓+静脉溶栓是目前治疗急性下肢动脉栓塞最有效方法之一[4],Fogarty导管取栓采用微创方法方便地将堵塞血管的各种栓子及时取出，术后静脉溶栓主要是为了溶解残余血栓和预防新的血栓形成[5]。笔者认为临床上一旦确诊急性下肢动脉栓塞应尽早应用Fogarty导管取栓，虽然部分发病时间较长的患者取栓后并不一定能保存患肢，但可以降低截肢平面，减少患者肢体功能丧失。本研究中Fogarty导管取栓+静脉溶栓患者均成功地取出栓子，虽仍有患者死于心肺功能衰竭，但这主要是由于急性下肢动脉栓塞患者多合并严重心脏病。如急性下肢动脉栓塞患者还合并动脉粥样血栓、代谢性酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、骨筋膜室综合征、高血钾症及急性肾功能衰竭等[6]，术后病死率也很高，因此围术期患者心肺功能的保护也是成功治疗急性下肢动脉栓塞的关键因素之一。

本研究通过对3例Fogarty导管取栓+静脉溶栓后复发血栓栓塞的患者治疗分析，笔者认为血栓形成除了与患者血液高凝状态有关外,另一主要原因是血管壁的损伤。Fogarty导管对血管壁存在一定程度的损伤，因此Fogarty导管取栓并不能无限制地实施，对于复发的血栓主张采用动脉导管介入溶栓。因为复发的血栓属于新鲜血栓，直接注入溶栓药物可以收到良好效果。本研究复发血栓患者采取动脉导管介入溶栓治疗后保存肢体，症状消失出院就是很好的例证。导管介入溶栓治疗对于急性下肢动脉栓塞的治疗有效性能取得与手术治疗相当的效果，同时具有微创优势，又降低了手术的风险[7]。此外，本组28例患者通过Fogarty导管取栓+静脉溶栓后，5例患者仍有程度不等患肢缺血性疼痛。回顾患者病史，笔者发现这5例患者在急性下肢动脉栓塞之前就存在下肢动脉硬化闭塞症，因此术后复查血管通畅情况是必要的，根据复查结果及患者的全身情况决定是否进一步处理。

本组患者中单采用静脉溶栓治疗5例，有2例死于急性肾功能衰竭。这主要由于急性下肢动脉栓塞多为心脏上陈旧性附壁栓子脱落所致，而溶栓药物对陈旧性血栓疗效较差，难以溶解陈旧性栓子，不能解除肢体缺血，因此临床应尽量不单独采用该疗法。笔者认为治疗急性下肢动脉栓塞首先要尽快改善患者心肺功能，积极处理动脉栓塞所致肢体缺血，若肢体缺血未解除，肢体坏死毒素吸收很容易导致不可逆的急性肾功能衰竭及难以纠正的心、肺、脑功能衰竭。

综上所述，临床处理急性下肢动脉栓塞应积极采用Fogarty导管取栓+静脉溶栓治疗进行取栓，对于复发血栓栓塞者建议采用动脉导管介入溶栓治疗，效果理想。

[1] 辉华,王丽丽,刘强.急性下肢动脉栓塞与血栓形成的临床异同分析[J].岭南心血管病杂志,2013,19(3):276-281.

[2] 薛冠华,梁卫,黄晓钟,等.援导管溶栓治疗急性下肢动脉缺血的疗效评价［J］.介入放射学杂志,2010,19(9):715-717.

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[5] 杨澄宇.急性下肢动脉栓塞取栓术后再栓塞的防治[J].中国现代医学杂志,2001,11(6):93-94.

[6] 肖静.整体护理理念在急性下肢动脉栓塞患者的围手术期护理中的应用及效果[J].中国伤残医学,2013,21(7):332-333

[7] 张纪蔚.急性下肢动脉缺血的导管溶栓治疗[J].临床外科杂志,2009,17(5):303-304.

（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1319

321000 金华市中心医院血管外科

金志刚，E-mail：tsdbd@sohu.com

2017-06-06）

（本文编辑：李媚）