罗庆妮 钱培贤 韩德荣

腔内剜除联合耻骨上切口治疗大体积前列腺增生症

罗庆妮 钱培贤 韩德荣

目的 探讨经尿道前列腺分区汽化剜除联合耻骨上切口取出治疗大体积前列腺增生症的疗效及安全性。方法 选择60例大体积前列腺增生症患者，先经尿道采用等离子纽扣式电极分区汽化剜除前列腺增生组织，剜落的前列腺组织置入膀胱，前列腺创面止血，再取耻骨上经膀胱切口取出前列腺组织及膀胱结石；随访时间2～12个月。结果 所有患者手术顺利。平均手术时间（60±14.6）min，平均切除前列腺组织重量（120±15.3）g；术后1d较术前血红蛋白浓度平均下降（3.0±0.5）g/L；术后无输血及再次手术止血病例；膀胱平均冲洗时间（20±7）h；平均留置造瘘管时间（3.1±0.9）d；平均留置耻骨后引流管时间（4.7±1.1）d；平均留置导尿管时间（7.0±1.3）d；未发生切口感染及裂开、尿漏情况。随访2～12个月，未发生真性尿失禁及尿道狭窄。结论 经尿道前列腺分区汽化剜除联合耻骨上切口取出治疗大体积前列腺增生症，是安全高效的手术方法，具有出血少、前列腺腺体完整取出的优点。

腔内剜除 等离子纽扣式电极 前列腺增生

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）简称前列腺增生，是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种疾病，临床主要表现为下尿路症状，部分患者最终需要手术来解除下尿路症状及并发症［1］。随着腔内泌尿外科设备和技术的进步，越来越多的大前列腺患者可通过腔内手术治疗，但对于体积过大﹑合并膀胱结石﹑估计手术时间较长﹑风险较高的患者，为减少手术时间和风险，常采取下腹辅助膀胱小切口治疗［2］。2013年12月至2016年12月，本院对60例大体积前列腺增生症患者采用经尿道前列腺分区汽化剜除联合耻骨上切口取出术治疗，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例，年龄62～87岁，平均年龄71.4岁；病程12～186个月，平均病程（65.3±11.2）个月；国际前列腺症状评分表（IPSS）评分（21.6±3.7）分；平均残余尿量（RUV）（145±32）ml；平均血红蛋白浓度（125.3±2.4）g/L。患者存在尿频﹑尿急﹑夜尿增多﹑排尿困难或尿潴留﹑排尿不尽﹑尿后滴沥等临床症状；直肠指检发现前列腺体积显著变大，中央沟变浅或消失；IPSS评分＞10分；血清总前列腺特异性抗原（tPSA）＜4ng/ml；经腹B超检测前列腺体积＞80ml；46例合并膀胱结石，其中单发结石15例，多发结石31例，结石大小5～30mm。排除标准：神经原性膀胱﹑前列腺癌﹑尿道狭窄﹑曾有过前列腺或膀胱手术史等疾病患者；髋关节畸形或难以取截石位患者；合并严重心肺功能不全等原发疾病患者。

1.2 手术方法 采用全麻﹑截石位；经尿道置入奥林帕斯（Olympus）等离子电切镜，生理盐水持续冲洗。观察膀胱内结石大小和数目，有无肿瘤﹑憩室等情况，检视输尿管口﹑膀胱颈部﹑精阜等解剖标志。用等离子纽扣式电极自膀胱颈向精阜浅层汽化切开5点﹑7点位以做分区标志；汽化切开精阜上缘6点位，深至前列腺包膜，找到腺体和包膜之间的间隙，用等离子纽扣式电极沿间隙模拟手指剥离腺体，由精阜平面向膀胱颈处呈“弧面扇形”剥离，于6点位率先剥离出腺体并可见膀胱腔；以此通道向两侧剥离腺体至5点﹑7点位，膀胱颈与腺体完全游离；再完全汽化切开5点﹑7点位腺体，将脱落的5～7点位腺体置入膀胱；浅层汽化切开3点﹑9点位，逆时针及顺时针剥离出3～5点位﹑7～9点位腺体，再完全汽化切开3点﹑9点位，脱落的腺体置入膀胱；最后同法剜除0～3点位及9～12点位腺体。边剥离边对可见血管及出血点电凝及止血；腺体完全剜除后仔细止血并汽化切除残余的前列腺结节及修整创面；不改变体位，取耻骨上经膀胱切口长约6cm左右，直视下取出剜除的前列腺腺体及结石；留置三腔导尿管及膀胱造瘘管﹑耻骨后引流管，缝合切口并予膀胱持续冲洗；导尿管适度牵引。

1.3 观察指标 记录术前﹑后残余尿量（RUV）﹑IPSS评分﹑血红蛋白浓度；记录手术时间﹑切除前列腺组织重量﹑膀胱冲洗时间﹑留置导尿管时间﹑留置耻骨后引流管时间﹑留置膀胱造瘘管时间﹑住院天数﹑并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。手术前后均数比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利。平均手术时间（60±14.6）min，平均切除前列腺组织重量（120±15.3）g；术后1d较术前血红蛋白浓度平均下降（3.0±0.5）g/L；术后无输血及再次手术止血病例；平均膀胱冲洗时间（20±7）h；平均留置造瘘管时间（3.1±0.9）d；平均留置耻骨后引流管时间（4.7±1.1）d；平均留置导尿管时间（7.0±1.3）d；未发生切口感染及裂开﹑尿漏情况。随访2～12个月，未发生真性尿失禁及尿道狭窄。

3 讨论

前列腺增生可引起膀胱出口机械性和动力性梗阻以及继发性膀胱功能障碍，临床上主要表现为下尿路症状，还可合并感染﹑结石﹑血尿﹑慢性或急性尿潴留﹑肾积水﹑肾衰竭﹑腹股沟疝﹑内痔等并发症［1］。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate，TURP）是手术治疗前列腺增生的“金标准”［1］。但刘春晓［3］认为传统TURP有难以克服的缺陷，腺体切割不足，存在水中毒﹑大出血等严重并发症，在对＞100g的大腺体的切除中使用受限。故开放前列腺摘除术仍适合处理较大的前列腺，而各种止血效果更好﹑腺体切除更彻底的新型腔内前列腺剜除手术方式也进一步动摇了TURP术在处理前列腺增生，尤其大前列腺中的地位［4］。

开放性前列腺摘除术主要适用于前列腺体积＞80cm3的患者，尤其是合并膀胱结石﹑或合并膀胱憩室需一并手术者［5］。开放手术虽时间短并能快速处理膀胱结石，但创伤较大，且术后恢复慢，术中出血较多，高危患者手术风险相对较大［6］。

随着经尿道等离子前列腺剜除术式在临床的开展，越来越多的泌尿外科医师正改用剜除术来提升手术技巧并挑战“金标准”［7］。陈柏君等［8］认为，经尿道前列腺等离子腔内剜除术弥补了前列腺电切术的所有缺陷。刘春晓［3］认为剜除术腺体切除彻底，甚至部分病例的切除程度超过了开放手术，且阻断血运彻底，视野清晰。但剜除术也有局限性，主要在切割后期，因腺体飘动﹑不易固定，明显影响切割效率［9］，王世先等［10］认为对于体积＞100g的前列腺而言，前列腺剜除后将剜除组织电切净所需要的时间也相应较长，导致手术时间明显延长，术中出血量会增加。

本组方法旨在探索一种对大体积前列腺处理快速易行的方法，该方法结合了开放手术快速﹑腔内剜除术出血少及腺体剜除彻底的优点，取得了良好效果。操作过程中，体会到使用纽扣式电极汽化剜除的优点：（1）纽扣式电极能快速汽化切开前列腺组织，且几乎无出血，对前列腺分区切割效果显著；并能汽化切除残存的前列腺结节及平整创面。（2）纽扣式电极硬度高，可以模拟手指剜除前列腺组织，提高了前列腺剜除速度。（3）纽扣式电极的工作面积大，对包膜锐性切割少，剜除时不易造成包膜穿孔［11］，减少了并发症的发生。（4）纽扣式电极电凝面积大，止血效果良好，视野清晰，显著减少术中﹑术后的出血。

经尿道前列腺分区汽化剜除联合耻骨上切口取出术的优势：（1）分区剜除，避免了剜除时因腺体挤压在一起而导致存在未剥离的空间［7］。（2）术中出血少﹑视野清晰：剜除术是对可见血管及出血点先行电凝止血，且纽扣式电凝面积大，止血可靠；术后1d较术前血红蛋白浓度平均下降量为（3.2±0.7）g/L，恢复过程中，膀胱冲洗时间短，平均（21±7）h，无输血及再次手术止血病例。（3）腺体完整取出﹑结石完全取出：经耻骨上切口直视下将分区汽化剜除的前列腺腺体及结石完全取出，不会造成残留，经过术后2～12个月的随访，患者未发现膀胱内有结石及前列腺残留组织。（4）手术时间短：因不需要经腔内处理结石﹑不需要行前列腺剜除后环状电极逐条切割腺体，避免了腺体漂浮不易切割﹑频繁切换电极等因素，缩短了手术时间，尤其对高龄﹑高危患者适用。

综上所述，经尿道前列腺分区汽化剜除联合耻骨上切口取出治疗大体积前列腺增生症，是安全高效的手术方法，具有出血少﹑术程短﹑前列腺腺体完整取出的优点，尤其是合并膀胱结石﹑高龄﹑高危的前列腺增生患者。

［1］ 陈江华,王子明．泌尿系统疾病．北京:人民卫生出版社,2015:285-289．

［2］ 朱明德,董焱鑫,杨军昌,等．整体剜除联合耻骨上穿刺旋切治疗大体积前列腺(＞80ml)增生症．中国微创外科杂志,2016,16(4):297-300．

［3］ 刘春晓．传统经尿道前列腺电切术不应再是前列腺增生腔内治疗的金标准．现代泌尿外科杂志,2012,17(3):298-299．

［4］ 谢立平,陈弘．前列腺增生腔内剜除手术方法探讨．临床泌尿外科杂志,2016,31(6):489-492．

［5］ 那彦群,叶章群,孙颖浩,等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版．北京:人民卫生出版社,2014:245-266．

［6］ 徐遵礼,张前兴,朱建平,等．3种术式治疗高危大体积前列腺增生的比较．中国微创外科杂志,2015,15(2):121-125．

［7］ 刘春晓．经尿道前列腺解剖性剜除术的研究进展．微创医学,2015,10(3):263-267．

［8］ 陈柏君,张存明．经尿道前列腺等离子腔内剜除术与切除术治疗前列腺增生的临床对照研究．浙江创伤外科,2014,19(6):910-912．

［9］ 朱明德,蕫焱鑫,杨军昌,等．整体剜除联合耻骨上穿刺旋切治疗大体积(＞80ml)前列腺增生症．中国微创外科杂志,2016,16(4):297-300．

［10］ 王世先,杨水法,杨恩明,等．不同前列腺体积采用经尿道双极等离子电切术与剜除术治疗的前瞻性对比研究．微创泌尿外科杂志,2016,5(3):145-149．

［11］ 陈富刚,王光春,彭波,等．经尿道“悬挂式”前列腺剜切术治疗良性前列腺增生(附148例报告)．上海医学,2016,39(7):421-424．

Objective To investigate the efficacy and safety of transurethral vapor enucleation of the prostate combined with suprapubic cystotomy for the treatment of large volume of benign prostatic hyperplasia. Methods A total of 60 cases of patients with large volume of benign prostatic hyperplasia were selected in the study，transurethral zoning vaporization and enucleation of the prostate with plasma button electrode were performed fi rstly to resect benign prostatic hyperplasia，enucleated prostate tissues were then placed into the bladder，followed by wound hemostasis of the prostate. Subsequently，a suprapubic transvesical incision was adopted for the removal of prostate and vesical calculi. The follow-up time was 2～12 months. Results All patients were operated successfully，and the average operation time was（60±14.6）min. Meanwhile，the mean weight of resected prostate tissue was（120±15.3）g；the average decrease of hemoglobin concentration one day after operation was（3.0±0.5）g/L compared with that before operation. There was no blood transfusion and reoperation cases after operation. The mean bladder irrigation time was（20±7）h，mean time of indwelling catheter was（3.1±0.9）d，mean time of indwelling drainage tube was（4.7±1.1）d，and mean time of indwelling urinary catheter was（7.0±1.3）d. There was no incision infection，dehiscence and urine leakage. Furthermore，no real urinary incontinence and urethral stricture were found after a follow-up period of 2～12 months. Conclusions Transurethral vapor enucleation of the prostate combined with suprapubic cystotomy is a safe and effective surgical method for the treatment of large volume of benign prostatic hyperplasia that offers some benefi ts including less bleeding and complete removal of prostate gland.

Prostate enucleation Plasma button electrode Benign prostatic hyperplasia

313100 浙江省长兴县中医院