景梅 陆文明 石坤和⋆ 顾渊 高瑛

改良二孔法腹腔镜阑尾切除术的临床应用

景梅 陆文明 石坤和⋆ 顾渊 高瑛

目的 总结改良二孔法行腹腔镜下阑尾切除术的手术经验及技巧。方法 回顾分析96例阑尾炎患者行改良二孔法腹腔镜阑尾切除术的临床资料。脐孔右侧切口，观察孔戳卡位于右上，5mm操作孔位于下缘，第二操作孔（5mm戳卡）选在耻骨联合上缘偏右阴毛遮蔽部位。分离切断阑尾系膜，阑尾根部套扎器套扎，切除阑尾。结果 本组手术均获成功，手术时间平均（30±10）min。8例患者放置负压引流管引流，于术后48～72h内拔除。无切口感染、出血及肠梗阻等并发症发生。患者均痊愈出院，手术当晚或次日晨起床活动，3～5d出院。结论 改良二孔法腹腔镜阑尾切除术操作方便，效果良好，实用。

腹腔镜阑尾切除术 二孔法 效果

阑尾炎是外科常见多发病，急性发作期常易坏疽并穿孔引起腹膜炎可导致较严重的后果。一旦确诊，首选有效的治疗方法为阑尾切除术。随着腹腔镜技术的应用和发展，腹腔镜阑尾切除术（LA）以其明显的优越性被广大外科医生接受，为患者带来了益处。2013年1月至2015年12月作者共开展96例改良二孔法行LA，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例患者中男58例，女38例；年龄16～77岁，平均年龄39.6岁；慢性阑尾炎15例，急性阑尾炎81例，其中急性单纯性阑尾炎8例，急性化脓性阑尾炎55例，坏疽性阑尾炎10例。

1.2 诊断标准 急性阑尾炎标准：转移性右下腹疼痛或右下腹持续性疼痛，可有发热，右下腹压痛伴肌紧张及反跳痛，血白细胞升高，B超或CT提示右下腹阑尾增粗伴周围渗出。慢性阑尾炎标准：既往有急性阑尾炎发作及临床诊断病史经抗炎治疗缓解；或右下腹反复隐胀痛不适，经CT﹑结肠镜或气钡结肠造影排除其他器质性病变。

1.3 手术方法 术前排空小便，全身麻醉。脐孔右侧缘弧形切口切开进腹。观察孔戳卡位于脐右上缘，操作戳卡位于脐下缘。另一操作孔取于耻骨联合上方右侧，避开脐内侧韧带。腹腔探查后，沿结肠带寻找阑尾，分离阑尾系膜，处理系膜血管。阑尾根部用套扎器结扎，切断阑尾，阑尾残端黏膜电凝烧灼。吸尽腹腔渗液，渗出多者冲洗并置负压引流管。阑尾经脐部戳卡取出。

2 结果

本组手术均获成功，无中转。手术时间平均（30±10）min。耻骨上切口放置引流管15例，术后48～72h拔除；手术日当晚或次日晨下床活动。术后12～24h进食流质。1例脐孔切口延期愈合，无出血及肠梗阻等其他并发症发生。患者均于术后3～5d痊愈出院。

3 讨论

随着腹腔镜设备的发展和操作技术的成熟，腹腔镜手术治疗以其明显的微创优势得到了认可，并广泛应用于腹腔疾病的外科手术治疗［1］。LA中阑尾系膜及根部残端的正确处理与开腹均是阑尾切除术的关键。

建议采用分离钳电灼﹑超声刀或结扎夹分离系膜至阑尾根部，根部用圈套器双重结扎，或结扎夹或腔镜缝合技术关闭［2］。但是LA毕竟是一项新技术，应用过程中还有一些技术要点值得总结。

3.1 戳卡 本组均采用改良二孔法，能顺利完成手术。二孔法能兼顾腹壁美观及手术操作方便的需要，不仅限于追求单孔手术［3］，比单孔手术相对容易学习和掌握，也不需要特殊腹腔镜操作器械，镜下感觉及操作适应性良好，学习曲线短，利于开展。并不增加创伤，能被患者接受。

3.2 阑尾系膜的处理 系膜处理一直是阑尾手术中需要重视的一个问题，在传统手术中由于系膜处理不佳是发生术中﹑术后出血的主要原因。这个问题在LA中却得到了比较好的解决。系膜的处理在直视下变得更容易，一般不会发生系膜出血。实际操作中，作者采用以下两种方法处理系膜获得满意的结果：（1）如果阑尾根部系膜炎症轻，脂肪少，与传统手术分离系膜相同，直接根部贴近阑尾分离出系膜，夹闭系膜血管后离断，再处理阑尾根部，远端系膜与阑尾一并切除。（2）如果阑尾炎症水肿严重，或系膜肥厚，或根部显露不佳，则采用“单极梯度电凝法”［4］，提起阑尾头端，贴近阑尾体，逐步电凝切割分离系膜至根部，将系膜与阑尾体完全分离，系膜不予切除，单纯切除阑尾。由于阑尾动脉是终末支血管，血管直径小，电凝一般均能凝闭，不需要超声刀。本方法无出血发生。如此切除的阑尾标本能直接自10mm戳卡取出而不污染穿刺孔。

3.3 阑尾根部的处理 对于阑尾根部，一般采取圈套器套扎，松紧适可而止，避免过紧而致组织切割。一般结扎1套即可，无需双重结扎，也不行荷包包埋处理。本组均行1套结扎，无残端漏发生。对于根部发生坏疽穿孔者，则可行8字缝合包埋，也可收到理想的效果［5］。

3.4 冲洗引流 炎症水肿渗出多者，应该予以冲洗引流。这也是腹腔镜手术的优势所在。视野广，能直视下将腹腔的渗出脓液冲洗洗净，并放置负压引流管［6］，有利于术后恢复。但最近的世界急诊外科学会发布的急性阑尾炎诊治指南指出引流对于预防腹腔脓肿无益，并可能会延迟出院，值得探讨。

3.5 标本取出 一般可自脐孔戳卡取出。水肿不严重可以直接取出，严重者则可经标本袋取出。因为脐孔切口可以适当扩大而不影响愈合和疤痕的自我修复。

3.6 戳卡切口的处理 腹腔镜术后戳卡切口疝还是偶见发生，主要在脐孔戳口。预防措施就是妥善缝合。本组患者均行缝合，尤其强调腹直肌后鞘和腹膜的缝合。术后短期未见戳口疝发生。

上述操作要点显示，LA技术操作并不复杂，容易掌握和开展。腹腔镜手术具有诸多优点，可减轻手术创伤及炎性反应，减少术后并发症，促进术后恢复。其优越性主要表现在：（1）腹腔镜手术创伤小，下床活动早，对胃肠道干扰少，胃肠功能恢复快，术后进食早，有利于全身恢复，体现了腹腔镜手术的微创性。（2）LA视野大，直视下处理病变，便于腹腔冲洗，减少了腹腔残余感染﹑肠粘连及粘连性肠梗阻的形成几率，尤其是对复杂性阑尾炎相较传统开腹手术更显优势。（3）术后并发症发生率低，如切口感染﹑肠粘连﹑腹腔脓肿的发生率均低于传统手术。（4）腹壁切口疤痕更小﹑更隐蔽，符合美观要求。

总之，改良二孔法LA 操作方便﹑安全有效﹑创伤小﹑恢复快，临床优势明显，已经形成共识，值得开展。只是在腹腔冲洗及引流的对待方面仍值得进一步探讨和研究。

［1］ Di Saverio,S Birindelli,A Kelly,et al．WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis．World J Emerg Surg,2016,34(11):1-25．

［2］ 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组．腹腔镜阑尾切除术常规．腹腔镜外科杂志,2006,11(4):359-360．

［3］ 刘宝胤,骆成玉,段煜飞,等．经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术 16例报告．中国微创外科杂志,2012,12(8):735-737．

［4］ 徐玉刚,崔刚,梁建伟,等．免钛夹单极梯度电凝法腹腔镜阑尾切除术120例临床体会．腹腔镜外科杂志,2011,16(6):471-472．

［5］ 赵威威,陈宇罡,张克玲,等．腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎．中国微创外科杂志,2013,13(7):636-637．

［6］ 顾纪明,蒋晖,杜军,等．腹腔镜下困难型阑尾切除术的治疗体会(附51例报道)．中国普外基础与临床杂志,2016,23(2):231-233．

Objective To summarize the operation experience and skill of modified two-port laparoscopic appendectomy. Methods The clinical data of 96 patients who underwent modified two-port laparoscopic appendectomy were retrospectively analyzed.Observation hole（10 mm Trocar）located at right-upper edge of the navel，and the fi rst operating hole（5 mm Trocar）located at lower edge of the navel，another operation hole（5 mm）was at the superior border of pubic symphysis covered by pubic hair. The mesoappendix was separated and cut off close to appendix used electric coagulation.Results The modifi ed two-port laparoscopic appendectomy was successfully performed in all 96 cases without complications such as incision infection，hemorrhage or intestinal obstruction. All patients were cured and discharged after 3-5 days. Conclusion The modifi ed two-port laparoscopic appendectomy is safe and effective.

Laparoscopic Appendectomy Modifi ed Two-port Effect

661000 云南省个旧市中医医院（景梅 陆文明）200071 上海中医药大学附属市中医医院（石坤和 顾渊 高瑛）

*通信作者