汪亮 蔡磊 陈倩 蒋友华

手术治疗无淋巴结转移食管癌患者的预后分析

汪亮 蔡磊 陈倩 蒋友华

目的 研究无淋巴结转移的胸段食管鳞状细胞癌手术患者的临床病理特征及预后影响因素。方法 回顾性分析2007年1月至2014年12月间751例接受食管癌根治手术并且病理确诊为无淋巴结转移胸段食管鳞癌患者的临床病理资料，采用Kaplan-Meier方法和多因素Cox比例风险模型研究此类食管癌患者预后的独立影响因素。结果 本组食管癌患者术后1、3和5年总体生存率分别为91.47%、72.33%和65.12%。单因素生存分析显示，性别、肿瘤直径、浸润深度、脉管瘤栓、神经侵犯、大体分型、淋巴结总数、吸烟史和酗酒史对食管癌预后有影响（P＜0.05），多因素cox回归分析结果显示肿瘤直径、浸润深度、脉管瘤栓、淋巴结总数和酗酒史是影响本组食管癌患者预后的独立因素。结论 对于无淋巴结转移的食管鳞癌患者，肿瘤直径、浸润深度、脉管瘤栓、淋巴结总数和酗酒史是影响预后的重要因素。

食管癌 食管癌根治术 预后

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率居恶性肿瘤第5位，病死率位居第4位，我国每年有16～20万人死于食管癌［1］。与欧美国家患食管腺癌不同，我国国民＞90%患食管癌类型为食管鳞状细胞癌，因此是一种具有中国特色的恶性肿瘤病种。目前临床治疗关注的焦点依然是食管癌的诊治效果及预后。淋巴结的转移状况是影响食管癌预后的重要因素，无淋巴结转移的食管癌患者预后明显优于其他患者［2］。但是，临床实践中却发现，无淋巴结转移的食管癌患者预后仍存在差异，肿瘤复发转移仍是许多淋巴结阴性患者术后死亡的重要原因。因此，有必要对无淋巴结转移食管癌患者的临床病理特征和预后影响因素进行研究。本研究回顾性分析本院近年来收治的751例无淋巴结转移的胸段食管鳞状细胞癌患者的临床病例资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至2014年12月间，浙江省肿瘤医院胸外科行食管癌根治手术切除且术后病理证实为无淋巴结转移的胸段食管鳞癌患者751例，其中男644例，女107例；年龄36～78岁，平均年龄64岁；ⅠA期患者40例，ⅠB期患者136例，ⅡA期患者161例，ⅡB期患者373例，ⅢA期患者41例。每例患者术前均未行新辅助放疗和化疗。其中有慢性伴发病患者116例，包括高血压﹑糖尿病﹑胃溃疡﹑乙肝﹑慢性支气管炎。排除伴发其他恶性肿瘤患者。手术方式包括：经左胸-切口（Sweet）﹑经右胸和上腹正中二切口（Ivor-Lewis）﹑经右胸-上腹正中-颈部三切口（McKeown）3种开胸食管癌根治术术式。

1.2 观察指标 临床病理资料包括性别﹑年龄﹑肿瘤位置﹑手术方式﹑肿瘤直径﹑浸润深度﹑组织学类型﹑大体分型﹑脉管瘤栓﹑神经侵犯及术后放疗或化疗。根据国际抗癌联盟一美国癌症联合委员会（UICCAJCC）食管癌TNM分期2009年第七版进行浸润深度T分期。肿瘤分化程度分为高分化﹑中分化﹑低分化﹑未分化。根据术后接受辅助化疗或放疗情况分为术后治疗组和未治疗组。

1.3 随访情况 以电话和短信方式随访，随访起始时间为手术后病理确诊日期，随访截止日期至2016年6月1日 或者死亡日期。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，计数资料以频数表示。采用Kaplan-Meier方法筛选食管癌预后的可能影响因素，应用多因素Cox比例风险模型研究食管癌预后的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组751例食管癌患者的随访时间为0～107个月，中位生存时间为76.24个月，术后1﹑3和5年总体生存率分别为91.47%﹑72.33%和65.12%。采用ROC曲线分析肿瘤直径对预后的预测作用。结果显示肿瘤直径的曲线下面积差异有统计学意义（P＜0.05），可以认为肿瘤直径对预后有一定预测作用，曲线下面积为0.645。肿瘤直径的临界值为3.95cm，灵敏度为72.92%，特异度为48.76%。

采用Kaplan-Meier描述食管癌患者生存情况，运用对数秩检验比较不同因素的累积生存率差异，结果显示性别﹑肿瘤直径﹑浸润深度﹑脉管瘤栓﹑神经侵犯﹑大体分型﹑淋巴结总数﹑吸烟史和酗酒史可能为食管癌的影响因素（P＜0.05）。

将单因素有意义的变量纳入多因素cox回归分析，方法选择逐步进入法，纳入和排除标准分别为P＜0.05和P＞0.10。结果显示肿瘤直径﹑浸润深度﹑脉管瘤栓﹑淋巴结总数和酗酒史是影响本组食管癌患者预后的独立因素，肿瘤直径越长﹑浸润深度越大﹑有脉管瘤栓和酗酒史，食管癌患者的预后越差，而手术清扫淋巴结数目＞15枚的患者预后优于≤15枚的患者。

采用Kaplan-Meier法绘制的不同肿瘤直径﹑浸润深度和淋巴结总数的生存曲线如下：肿瘤直径＜3.95cm的生存曲线在直径≥3.95cm的上方，说明肿瘤直径＜3.95cm的食管癌患者总体生存情况优于直径≥3.95cm。浸润深度的总体生存情况为T1最高，T4最低，总体生存情况高低顺序依次为T1﹑T2﹑T3﹑T4。淋巴结总数＞15的生存曲线在淋巴结总数≤15的上方，说明淋巴结总数＞15的食管癌患者总体生存情况优于淋巴结总数≤15的。

3 讨论

目前研究认为，在影响食管癌预后的诸多因素中，淋巴结转移和肿瘤浸润深度是最重要的影响因素［3］。对于无淋巴结转移的食管癌患者，其主要的治疗手段是手术切除加淋巴结清扫术，术后是否需要辅助治疗尚无明确结论，但术后5年生存率仍＜70%，术后复发率＞20%［4］。因此，本研究对无淋巴结转移胸段食管鳞癌患者预后影响因素进行分析。发现患者的术后1﹑3和5年总体生存率分别为91.47%﹑72.33%和65.12%。肿瘤直径﹑浸润深度﹑脉管瘤栓﹑淋巴结总数和酗酒史是影响本组食管癌患者预后的独立因素。患者性别﹑年龄﹑肿瘤位置﹑大体分型﹑手术方式﹑组织学类型﹑神经侵犯﹑术后辅助治疗与预后无相关性。

肿瘤直径是肺癌﹑肝癌﹑甲状腺癌和乳腺癌患者预后的重要指标，然而肿瘤直径与食管癌预后的关系仍有争议。有文献报道，肿瘤直径大者容易发生淋巴管浸润和淋巴结微转移，而淋巴结微转移与肿瘤预后相关［5-6］。但是，肿瘤直径超过多少有预后意义尚无定论。美国癌症联合委员会（AJCC）在1987年前的食管癌分期中以5cm为界，定义T1≤5cm，T2＞5cm，认为与患者预后相关，但目前的食管癌分期已不采用。Bollschweiler E等报道肿瘤直径＞3cm及淋巴结清扫数目＞15个的食管癌患者预后好［7］。台湾Wang BY报道肿瘤直径3cm是食管癌患者独立预后阴性因子［8］。国内Feng JF等报道对于年龄＞75岁的食管癌患者，肿瘤直径4cm为预后影响因子［9］。许亚萍等报道认为肿瘤长度＜3cm﹑＞3～7cm和＞7cm患者的预后存在差异［10］。在本次研究中，肿瘤直径＜3.95cm患者的术后5年生存率（74.53%）明显高于肿瘤直径＞3.95 cm的患者（58.45%），多因素分析也证实肿瘤直径是无淋巴结转移食管癌患者预后的独立影响因素。

T分期代表肿瘤的浸润深度，随着浸润深度的增加，脉管瘤栓﹑淋巴结转移的风险逐渐提高。目前较为公认的是肿瘤浸润越深，患者的预后越差。食管无浆膜层，拥有丰富的血供及淋巴引流，当肿瘤突破黏膜层后，很容易侵犯黏膜下层脉管，导致脉管瘤栓形成。有研究认为脉管瘤栓是食管癌淋巴结转移的危险因素［11］，有脉管瘤栓的患者预后相对较差［12］。在本次研究中，浸润深度的总体生存情况为T1最高（5年生存率85.19%），T4最低（52.13%），总体生存情况高低顺序依次为T1﹑T2﹑T3﹑T4，有脉管瘤栓的患者5年生存率较低（53.20%对66.11%）。

近年来，UICC-AJCC 食管癌分期系统根据术后病理证实的转移淋巴结数目，将N分期细分为N0﹑N1﹑N2和N3期。因此，AJCC建议清扫淋巴结数目≥15枚，并应详细记录清扫的区域淋巴结总数。清扫淋巴结数目与预后的关系仍存在争议［13-14］。在本组淋巴结阴性的食管癌病例中，淋巴结清扫数目＞15枚的患者5年生存率优于淋巴结数目≤15枚的患者（69.20%对52.67%），提示规范食管癌手术淋巴结清扫范围有助于患者预后的判断。

综上，对于无淋巴结转移的胸段食管鳞癌手术患者来说，肿瘤直径﹑浸润深度﹑脉管瘤栓﹑淋巴结总数和酗酒史是影响预后的重要因素，可以据此区分出食管癌术后的高风险人群。

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Objective To investigate the clinicopathological characteristics and prognosis in surgical patients with lymph node-negative esophageal cancer. Methods Between January 2007 and December 2014，clinicopathological characteristics of 751 patients with node-negative esophageal cancer who underwent radical esophagectomy in Zhejiang Cancer Hospital were retrospectively analyzed. Kaplan-Meier curves and Multivariate Cox proportional hazards models were used to evaluate the association between survival and each clinicopathological factor. Results The 1-，3-，and 5-year overall survival rates for patients with node-negative esophageal cancer were 91.47%，72.33% and 65.12% respectively. The univariate analysis showed that gender，tumor size，depth of invasion，vascular invasion，nerve invasion，macroscopic type，operation excision lymph node number，smoking history，and alcoholism had signifi cant effects on the survival（P＜0.05）. Multivariate analysis for these factors showed that tumor size，depth of invasion vascular invasion，operation excision lymph node number，and alcoholism were independent prognostic survival factors. Conclusion Tumor size，depth of invasion，vascular invasion，operation excision lymph node number，and alcoholism are important prognostic factors of patients with node-negative esophageal cancer.

Esophageal neoplasms Esophagectomy Prognosis

310022 浙江省肿瘤医院胸部肿瘤外科