乔鹏　郭孝龙　程小兵　牛光明

【摘要】 目的 探讨神经内镜下经鼻蝶微创手术治疗垂体瘤的临床效果。方法 回顾性分析20例神经内镜下经鼻蝶手术治疗垂体瘤患者的临床资料。结果 随访1年， 术后患者催乳素（PRL）为（27.0±

31.4）ng/ml， 平均下降幅度为（45.6±92.7）ng/ml。肿瘤全切17例， 次全切3例；术中出血量为（47.3±11.8）ml，

住院时间为（6.9±1.1）d；术后并发症发生率为20.0%（4/20）， 复发率为15.0%（3/20）。结论 内镜下经鼻蝶微创手术治疗垂体瘤的临床疗效显著， 是一种安全、有效的治疗方法， 可作为垂体瘤的首选疗法。

【关键词】 神经内镜；垂体瘤；经鼻蝶微创手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.055

微侵袭神经外科技术的快速发展， 标志着显微神经外科进入了一个新的时代， 而神经内镜技术则成为微侵袭技术不可或缺的技术部分[1]。本院从2013年初开展了神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术， 积累了一定的经验。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年1月～2015年10月年本院收治的20例垂体瘤患者， 其中男 7 例， 女 13 例；年龄21～69岁， 平均年龄（40±12）岁；病程6 d～10年， 平均病程（26.88±31.04）个月。头痛病史者16 例， 视力、视野异常者 15 例， 激素分泌异常者 19 例。肿瘤体积为（2.48±0.67）cm， Hardy分型中， Ⅱ型5例， Ⅲ型 12例， Ⅳ型3例， 术前PRL为（72.68±108.43）ng/ml。

1. 2 手术方法 患者全身麻醉后仰卧位， 头部平卧后仰使鼻尖与颧弓中点位于同一直线且垂直地面。常规术野消毒， 铺单， 一般选右侧鼻腔， 于内镜下应用0.1%肾上腺素的棉条多次填塞到蝶筛隐窝。0℃内镜于中鼻甲、上鼻甲根部及鼻中隔连接处的蝶筛隐窝中寻找蝶窦开口， 切开蝶窦前下壁黏膜， 彻底止血， 把黏膜瓣翻至下鼻甲， 充分显露蝶窦骨质， 显微高速磨钻磨除蝶窦前下壁， 蝶窦开窗1.5 cm ×1.5 cm， 磨掉蝶窦分离， 刮掉蝶窦黏膜， 露出鞍底， 借助显微高速磨钻磨掉鞍底骨质， 产生1 cm ×1 cm 的小窗口， 双极电凝烧灼硬膜， X形切开鞍底硬膜， 有灰白色肿瘤流出， 取瘤钳取出标本后及时送检， 用刮圈自肿瘤下部、两侧及上方逐步清理鞍中肿瘤， 发现鞍隔坍塌， 说明肿瘤已完全切掉。30℃内镜置于鞍中观察， 若有残留肿瘤， 可于肉眼下进行清理， 鞍中用止血纱布填塞止血， 用人工硬膜、明胶海绵、脑蛋白生物胶等修复鞍底。复位鼻中隔黏膜， 油纱条填充鼻腔， 术后3 d撤掉油纱条。观察治疗效果。

2 结果

20例患者治疗后临床症状彻底消失， 视野缺损者全部恢复， 视力显著提升， 月经未见异常， 泌乳停止， 男性性功能有所好转。鞍区核磁检查未见残留肿瘤者14例， 少数残留者6例。血清激素检查PRL水平无异常15例， 较治疗前降低5例。随访1年， 术后 PRL为（27.0±31.4）ng/ml， 平均下降幅度为（45.6±92.7）ng/ml。肿瘤全切17例， 次全切3例；术中出血量为（47.3±11.8）ml， 住院时间为（6.9±1.1）d；术后并发症发生率为20.0%（4/20）， 复发率为15.0%（3/20）。

3 讨论

在显微外科技术不断成熟的过程中， 显微镜及神经内镜在临床治疗中的应用范围越来越广， 内镜下经鼻蝶微创手术治疗垂体瘤已成为临床的首选治疗方案。早在19世纪初， 国外研究学者就已报道了经鼻蝶微创手术治疗垂体瘤的治疗效果， 自此， 该治疗方法便逐步在全球各国的临床治疗中推广开来。分析该术式的独特点， 主要在于：①是一种微创手术， 不会对机体造成严重损伤；②视野广阔， 光线明亮， 可以准确定位病灶区域， 并全面显现病变状况， 且可进行近距离观察， 大大降低了手术的风险；③利用内镜观察， 可拓宽手术视野， 且不受直线与景深的约束， 能够大大缩小蝶窦前壁的切除面积；④可在直视下进行手术， 能预防脑脊液漏等多种并发症的发生。然而， 该术式也存在一定的缺漏之处， 主要体现在于：①手术操作范围较窄， 出血及潮湿环境会造成内镜镜头起雾， 进而影响观察；②内镜仅显示平面图像， 立体感较弱， 必须在鼻腔中找到合适的参照物以进行立体面积的计算， 导致术后分析难度较大；③手术过程中操作者需单手拿内镜、单手切除病灶， 当出现剧烈出血时， 手术难度与风险均较大， 对医生及助手的密切配合要求极高[2-10]。

进行内镜下经鼻蝶微创手术治疗垂体瘤时， 必须注意的是：①要准确判断手术适应证， 这是保证治疗成功与否的重要保障；②切掉血运丰富的肿瘤时， 不宜应用内镜， 以防镜头起雾影响视力；③长时间应用溴隐亭的患者， 术前应先评估肿瘤纤维化， 根据核磁共振成像（MRI）准确判断肿瘤质地， 坚硬者不宜应用内镜；④该术式的最佳条件是良好的蝶窦气化， 鞍底下沉或骨质损坏， 肿瘤质地较软。

然而， 在神经内镜下行鼻蝶手术， 可大大降低对机体造成的损伤， 加大蝶窦开口可充分显现鞍底， 因此对机体的创伤性更小。另外， 应用显微镜进行手术， 会导致鼻黏膜游离、撕裂， 术中出血量较多， 必须及时采取有效措施进行止血， 否则极易出现蝶窦切口处的粘连， 窦腔中的液体引流不佳也会诱发鼻窦炎。相比之下， 内镜下手术对机体的损伤较轻微， 蝶窦中不用填充任何东西， 鼻窦切口粘连的发生率也较低， 鼻腔中仅需一块凡士林油纱条填充， 鼻腔的通气性较佳。内镜不受路径的影响， 镜体能与操作部位近距离接触， 且可置入瘤腔， 有效预防了肿瘤残留。能直视操作， 在0℃或30℃镜下可清楚看到肿瘤同颈中动脉、海绵窦、视神经等之间的关联， 肿瘤切掉后， 可清楚发现下降的鞍隔， 能在一定程度上预防颈内动脉爆裂出血、鞍隔爆裂、脑脊液鼻漏等诸多并发症[11， 12]。与显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术比较， 神经内镜下手术不用鼻腔窥器， 能有效保护鼻腔的正常构造， 同时在内镜下操作可获得清楚的视野， 操作范围较广泛， 能观察到深部术野侧方的状况， 直视下操作可准确了解肿瘤是否彻底切除， 能有效避免肿瘤残留， 且大大降低了对垂体及其邻近组织的损害， 手术更加安全、有效， 术后并发症的发生率较低， 也减少了患者的住院时间及治疗费用。

当下神经内镜下垂体瘤切除术基本上已经成为大部分垂体腺瘤患者手术治疗的首选术式。内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术是一种创伤小、操作简便、效果好的神经外科技术[13]。内镜经鼻蝶窦手术在垂体病变治疗中的应用也越来越频繁， 术前的影像学扫描及内镜检查为手术操作提供有价值的解剖资讯， 神经导航技术、超声波吸引、超声骨刮匙等的应用， 能大大降低手术治疗的风险性[14]。内镜经鼻蝶手术不但提升了患者的生存质量及肿瘤全切率， 也减少了患者的住院时间， 内分泌结果及视力预均较佳， 目前已成为本院的首选治疗方法。在神经内镜理念不断成熟与推广的过程中， 神经内镜在神经外科疾病治疗中的应用价值将会越来越高。

参考文献

[1] 高海晓， 田继辉， 刘仲涛. 显微镜与神经内镜下单鼻孔经蝶窦手术入路切除垂体腺瘤的效果观察. 宁夏医科大学学报， 2011， 33（2）：149-152.

[2] 刘志坚， 傅震. 神经内镜技术的临床应用进展. 立体定向和功能神经外科杂志， 2009， 22（4）：254-256.

[3] 阳昊， 刘卫平， 费舟， 等. 内镜在经鼻-蝶垂体肿瘤手术中的临床应用及进展. 中华神经外科疾病研究杂志， 2013， 12（6）：568-570.

[4] 叶原森， 李成林， 李龙. 36例经蝶窦入路垂体瘤切除临床分析. 中国实用神经疾病杂志， 2010， 13（11）：30-32.

[5] 郑勇， 吴永刚， 王继超， 等. 神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术. 中华神经外科疾病研究杂志， 2011， 10（4）：292-294.

[6] Liu L， Liu ZX， Liu YS， et al. Applied anatomy for pituitary adenoma resection. Chinese Medical Journal， 2011， 124 （15）：2269-2274.

[7] Shrestha R， Qi L， Bao G， et al. Prospective study of transsphenoidal pituitary surgery： is tumor volume a pridictor for the Residual tumor？ Chinese Medical Journal， 2012， 125（14）：2444-2448.

[8] Mazabraud A. Transphenoidal endoscopic approaches for pituitary adenomas： a critical review ofour experienc. Acta Otorrinolaringol Esp， 2011， 62（1）：25-30.

[9] Wagenmakers MA， Netea-Maier RT， van Lindert EJ， et al. Results of endoscopic transsphenoidal pituitary surgery in 40 patients with a growth hormone-secreting macroadenoma. Acta Neurochir （Wien）， 2011， 153（7）：1391-1399.

[10] 程宗燕. 神经导航辅助下经鼻蝶入路垂体瘤切除术及手术配合. 临床和实验医学杂志， 2009， 8（6）：49-50.

[11] 杜固宏， 毛颖， 周良辅， 等. 神经导航在垂体瘤显微手术中的应用. 中国微侵袭神经外科杂志， 2001， 6（2）：65-68.

[12] Zhao YL， Yu SQ， Wang R， et al. Clinical application of a neuronavigation system in Transsphenoidal surgery of pituitary macroadenoma. Neurosurg Rev， 2006， 29（4）：306-312.

[13] Oldfield EH， Jane JA Jr. Endoscopic versus microscopic pituitary surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2013， 84（8）：827.

[14] Jarrahy R， Eby JB， Cha ST， et al. Fully endoscopic vascular decompression of the trigeminal nerve. Minim Invasive Neurosurg， 2002， 45（1）：32-35.

[收稿日期：2016-08-30]