徐晓庆

(江苏省徐州市中医院妇科，江苏 徐州 221000)



补肾固冲方联合注射用低分子量肝素钠治疗不明原因复发性流产临床观察

徐晓庆

(江苏省徐州市中医院妇科，江苏 徐州 221000)

目的 观察补肾固冲方联合注射用低分子量肝素钠治疗不明原因复发性流产(URSA)的临床疗效及安全性。方法 将63例URSA患者随机分为2组。对照组32例予传统黄体支持保胎方法治疗，治疗组31例在对照组治疗基础上予补肾固冲方联合注射用低分子量肝素钠治疗。比较2组治疗前后血人绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)及雌二醇(E2)与孕周相符例数，观察2组治疗前后血小板计数(PLT)、凝血功能及血液流变学指标变化，2组随访早产、足月胎儿成活率。结果 治疗组治疗前后HCG、P及E2与孕周相符例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗前后PLT、凝血功能及血液流变学指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后指标较治疗前改善。治疗组治疗后PLT、APTT、FIB、血浆黏度、全血黏度(高)切及全血黏度(低)切均较对照组治疗后改善(P<0.05)。2组足月胎儿成活率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。结论 补肾固冲方联合注射用低分子量肝素钠治疗URSA，能提高妊娠成功率，安全有效。

流产，习惯性；病因学；中西医结合疗法

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)指同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产[1]。虽然RSA的定义为连续3次或3次以上流产，但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次流产的风险与3次者相近，在生育妇女中的发生率约为1%～5%[2-3]。目前，能够识别RSA病因的仅占50%，其中主要包括遗传、内分泌、解剖、感染及免疫等因素。排除上述各种原因，同时符合RSA诊断的患者为不明原因复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，但其致病原因不明[4]。对这部分URSA患者的治疗方法，现阶段主要包括存在争议的主动免疫和被动免疫。2013-01—2015-05，笔者在传统黄体支持保胎方法治疗基础上应用补肾固冲方联合注射用低分子量肝素钠治疗USRA 31例，并与传统黄体支持保胎方法治疗32例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部63例均为我院妇科(30例)、生殖助孕科(33例)住院患者，随机分为2组。治疗组31例，年龄24～40岁，平均(28.8±3.6)岁；流产次数2～7次，平均(2.67±0.39)次；流产时间在怀孕第40～120 d，平均流产时间在怀孕第(71.00±4.13) d。对照组32例，年龄23～41岁，平均(29.1±3.1)岁；流产次数2～6次，平均(2.51±0.46)次；流产时间在怀孕第45～115 d，平均流产时间在怀孕第(70.00±3.31) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《妇产科学》[1]中RSA的诊断标准，同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产。

1.2.2 纳入标准 自愿接受本试验方法，所有入选者均填写知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①夫妻双方染色体异常及家族遗传病史；②有死胎、死产史且连续3次或3次以上RSA；③男方精液常规检查异常；④有严重内科疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予传统黄体支持保胎方法治疗。黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020829)40 mg，每日1次肌肉注射；地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.，进口药品注册证号H20090470)10 mg，每日3次口服，服至孕10～12周；叶酸片(北京斯利安药业有限公司，国药准字H10970079)1粒，每日1次口服；维生素E胶丸(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H33020224)1粒，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予补肾固冲方。药物组成：山茱萸15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，续断10 g，当归5 g，山药10 g，党参10 g，白术10 g，陈皮10 g，砂仁(后下)5 g。腹胀矢气、大便偏溏者去熟地黄，加煨木香9 g；心烦、舌质偏红者加莲子心5 g、五味子5 g；胃部痞胀、呕恶者去熟地黄，加佛手6 g、炒谷芽10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。同时应用注射用低分子量肝素钠(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H20020247)5 000 U，每日1次皮下注射，用至孕10～14周。

1.4 观察指标及方法 治疗期间每4～5 d复查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)水平；每10 d复查血小板计数(PLT)、凝血功能[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)]、血液流变学[血浆黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)]等指标；若治疗期间患者出现腹部淤斑、淤点及阴道、牙龈出血等，停药1～2 d，复查正常后可继续给药治疗。定期B超检查胎儿发育情况，密切观察患者腹痛及阴道出血情况，出院后定期电话随访早产、足月胎儿成活率。

2 结 果

2.1 2组一般情况 治疗组31例，失访3例；对照组32例，失访2例。

2.2 2组治疗前后HCG、P及E2与孕周相符例数比较 见表1。

表1 2组治疗前后HCG、P及E2与孕周相符例数比较 例(%)

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组治疗前后HCG、P及E2与孕周相符例数比率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后PLT、凝血功能及血液流变学指标比较 见表2。

表2 2组治疗前后PLT、凝血功能及血液流变学指标比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗组治疗前后PLT、凝血功能及血液流变学指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后指标较治疗前改善。治疗组治疗后PLT、APTT、FIB、血浆黏度、全血黏度(高)切及全血黏度(低)切均较对照组治疗后改善(P<0.05)。

2.4 2组随访早产、足月胎儿成活率比较 治疗组28例，孕早期自然流产2例，早产胎儿3例，成活1例，成活率33.3%；足月胎儿23例，成活23例，成活率100%。对照组30例，孕早期自然流产5例，早产胎儿5例，成活2例，成活率40.0%；足月胎儿20例，成活17例，成活率85.0%。2组随访足月胎儿成活率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。

2.5 2组不良反应情况比较 治疗组28例，局部皮肤注射部位出现淤斑3例，出现暂时性少量阴道流血1例，停药1～2 d，复查血小板、凝血功能及血液流变学等指标提示均正常后，继续给药治疗。对照组无不良反应。

3 讨 论

URSA属中医学滑胎范畴，《叶氏女科证治》指出“有屡孕屡堕者，由于气血不充，名曰滑胎”，以连续性、自然性和应期而下为特点，是常见的妊娠病之一。《素问·奇病论》指出“胞脉者，系于肾”。冲任二脉皆起于胞中，胎儿居于母体之内，全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之。若母体肾气健壮，气血充实，冲任通盛，胎固母安；反之，若母体脾肾不足，气血虚弱，勉为妊娠，但终不能瓜熟蒂落而夭折。古代诸多医家均对此有所论述，重视肾和冲任二脉，确立了治疗的重点方向，主要为充足母体脾肾，保持肾气旺盛，进而为腹中胎儿提供较为优越的成长环境，保障其身体发育，故而滑胎以虚证为多，《景岳全书》云“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……必当察此养胎之源，而预培其损。保胎之法，无出于此”。补肾固冲方中生地黄、熟地黄、山药、山茱萸补肾健脾，填精益髓，固肾安胎；菟丝子补肝肾而益精髓；当归补血和血，调经止痛；杜仲、续断壮腰补肾，固冲任以安胎；党参、白术健脾益气，滋生化源，以培癸水之上源；砂仁、陈皮和胃，行气，安胎，补而不滞。全方共奏补精填髓、滋肾健脾、养血益肾固冲之功，精血旺，脾肾健，冲任固，则胎自安。现代药理研究表明，补肾中药具有类似内分泌激素样作用，不仅直接对卵巢起作用，还可能通过调整下丘脑—垂体—卵巢轴而对卵巢发挥作用[5]，在改善妊娠免疫调节、提高黄体功能与子宫蜕膜孕激素受体表达及降低子宫平滑肌兴奋性等方面均有确切疗效[6]。

现在国内外大多数研究表明，血栓前状态是RSA最主要原因之一，胎盘微血管是母体与胎儿间进行物质交换的途径及重要保证，血栓前状态可以让胎盘局部血流状态得以改变，形成微血栓，从而使得胚胎缺血缺氧，最终表现为流产。低分子肝素主要是普通肝素在酶或化学酶作用时产生的一种葡糖胺聚糖，通常为12～18个葡萄糖单元组成，与普通肝素比较不仅抗栓效果好，而且在改善血栓前状态上也有着更为明显的治疗效果，其在产科已得到广泛应用[7-10]，国内外很多研究表明肝素对子宫内胎儿是安全的[9]。另有大量文献报道，低分子肝素不仅有良好的抗凝作用，还可抑制滋养细胞凋亡，促进滋养细胞增殖[10]，保护胚胎免遭母体的免疫攻击，从而更好地促进胚胎发育。因此，在妊娠早期甚或胚泡着床前期用药，能更好地提高滋养细胞的侵袭能力，保护胎儿正常增殖生长，提高妊娠成功率。

本研究结果表明，治疗组治疗后血HCG、P及E2水平与孕周相符比率，与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，充分体现在妊娠早期甚或胚泡着床前期用药，能更好地提高滋养细胞的侵袭能力，提高妊娠成功率。治疗组治疗前后PLT、凝血功能及血液流变学指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后指标较治疗前改善，说明补肾固冲方联合注射用低分子量肝素钠治疗在滋养细胞活性、改善凝血指标方面均优于传统黄体支持保胎方法治疗(P<0.05)，充分体现了其更好地保护胎儿的正常增殖生长，改善胎盘局部血流状态及胚胎缺血缺氧状态，从而更好地提高妊娠成功率。因此，补肾固冲方联合注射用低分子量肝素钠治疗URSA越早越好，且安全有效。

URSA病因复杂，传统的黄体支持治疗仅对黄体功能不全导致的先兆流产疗效显著，补肾固冲方联合注射用低分子量肝素钠，中西医结合治疗，互相协同，互相补充，标本同治，对促进胚胎或胎儿发育，维持妊娠的发展较单纯黄体支持更有优越性，疗效满意。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：49.

[2] 谷春会，梁文君，付璐璐，等.复发性自然流产156例危险因素分析[J].中国实验诊断学，2013，17(7):1317-1319.

[3] 罗丽兰.不孕与不育[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：359-360.

[4] 张永红，刘巧英.低分子肝素联合小剂量阿司匹林治疗自身免疫型复发性流产的疗效观察[J].中国实用医药，2011，6(2):62-63.

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[6] 罗颂平.中医妇科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012:156.

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[8] 李传棠，周扬，王继昌.低分子肝素治疗妊娠晚期羊水过少疗效观察[J].中国医学创新，2013，10(33):29-31.

[9] 汪丽兰，陈宏霞，曹伍兰.低分子肝素在早发型子痫前期期待治疗中的应用[J].中国医药导报，2012，9(32)：15-17.

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(本文编辑：习 沙)

Clinical observation of Bushen-guchong formula combined with low molecular weight heparin sodium injection on unexplained recurrent spontaneous abortion

XUXiaoqing.

DepartmentofGynecology,XuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Xuzhou221000

Objective To the clinical effects and safety of Bushen-guchong formula combined with low molecular weight heparin sodium injection on unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA). Methods 63 patients with URSA were randomly divided into two groups. 32 cases in control group were treated by luteal support therapy, 31 cases in treatment group were treated by Bushen-guchong formula combined with low molecular weight heparin sodium injection on the basis of control group treatment. The number of human chorionic gonadotropin (HCG), progesterone (P) and estradiol (E2) accord with gestational weeks before and after treatment were compared in two groups. The platelet, coagulation function and hemorheology parameters before and after treatment were observed in two groups. The survival rates of premature infant and full-term fetus were follow-up. Results There were statistical differences on the number of HCG, P and E2accord with gestational weeks between before and after treatment in treatment group (P<0.05). There were statistical differences on the platelet, coagulation function and hemorheology parameters between before and after treatment in treatment group (P<0.05), the parameters were improved after treatment. The survival rate of full-term fetus in treatment group was higher than that in control group, with statistical difference (P<0.05). Conclusion Bushen-guchong formula combined with molecular weight heparin sodium injection can increased successful pregnancy rates in URSA patients, safe and effective.

Abortion; Habituation; Etiology; Combined therapy of Chinese and western medicine

徐晓庆(1981—)，女 ，主治中医师，硕士。研究方向： 不孕不育。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.009

R714.21；R714.210.5；R714.210.531

A

1002-2619(2016)08-1158-04

2015-12-30)