曹柏龙 王立强 苗桂珍 杜启明 朱学敏 李春桂 崔赵丽 缪 娟

(北京中医药大学东直门医院东区内分泌科，北京 101121)



论 著

益肾振阳汤联合八段锦治疗2型糖尿病并左室舒张功能不全62例临床研究※

曹柏龙 王立强 苗桂珍 杜启明 朱学敏 李春桂 崔赵丽 缪 娟

(北京中医药大学东直门医院东区内分泌科，北京 101121)

目的 观察益肾振阳汤联合八段锦治疗2型糖尿病并左室舒张功能不全的临床疗效。方法 将120例2型糖尿病并左室舒张功能不全患者随机分为2组。治疗组62例在西医降血糖治疗基础上加用益肾振阳汤联合八段锦运动治疗，对照组58例予西医常规治疗。2组均治疗12周后统计临床疗效，并观察治疗前后糖化血红蛋白(HbA1c)、二尖瓣舒张早期最大峰值速度(E峰)与舒张晚期最大峰值速度(A峰)比值(E/A)及中医症状总评分。结果 治疗组总有效率82.26%，对照组总有效率65.52%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组改善E/A比值、中医症状总积分均优于对照组(P<0.01)，治疗组改善HbA1c与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无严重不良事件发生。结论 益肾振阳汤联合八段锦运动疗法治疗2型糖尿病并左室舒张功能不全疗效确切，并能改善患者E/A比值及中医症状。

糖尿病；心室功能；中药疗法

糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者由于代谢紊乱，易导致血管内皮功能及心肌结构功能受损，引起左室舒张功能障碍，出现心悸、胸闷等不适症状。现代医学研究表明，他汀类药物具有改善内皮功能，稳定斑块，抑制血小板聚集及抗炎症反应等作用，但难以改善患者心悸、胸闷等不适症状[1]。国医大师孙光荣在长期的临证实践中，形成了特色鲜明的“中和”学术思想和“重形神—调气血—平升降—衡出入”的辨证论治方法，针对糖尿病心脏病变“气虚血瘀”的特点，以张仲景“肾气丸” 加减化裁，创制了“益肾振阳汤”，临床观察可明显改善糖尿病患者心悸、胸闷等不适症状。2013-01—2014-06，我们在西医降血糖治疗基础上加用益肾振阳汤联合八段锦运动治疗2型糖尿病并左室舒张功能不全62例，并与西医常规治疗58例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为我院内分泌科住院患者，随机分为2组。治疗组62例，男33例，女29例；年龄35～75岁，平均(59.13±9.52)岁；糖尿病病程5～17年，平均(8.56±3.25)年。对照组58例，男33例，女25例；年龄38～70岁，平均(60.45±8.63)岁；糖尿病病程5～20年，平均(9.12±5.69)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[2]中有关糖尿病的诊断标准，即2型糖尿病患者空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；或随机血糖≥11.1 mmol/L。舒张功能不全诊断标准为：二尖瓣舒张早期血流峰值与舒张晚期最大峰值速度比值(E/A)<1[3]。根据Vasan RS等[4]推荐的无症状舒张功能不全(ADD)超声诊断标准，排除左心射血分数(LVEF)≤50%的DM患者，按标准根据E/A比值分为：心功能正常，E/A≥1； ADD 1级，0.8 ≤E/A

1.2.2 中医辨证分型标准 参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[5]中医辨证分型标准，辨证为心阳不足型，证见心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体水肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。

1.2.3 纳入标准 2型糖尿病合并左室舒张功能不全患者；年龄20～75岁；中医诊断符合心阳不足证型；西医诊断符合2型糖尿病诊断标准；E/A<1；心功能分级按照美国纽约心脏病协会(NYHA)1994年有关心功能分级标准≤2级[6]；并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 合并脑血管病，肝、肾和造血系统等原发性疾病患者；LVEF≤50%的DM患者；精神病患者；妊娠或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 2组均由经过培训的专职医师或健康教育护士指导患者基础治疗。①糖尿病教育。②糖尿病饮食。③合理控制血糖：选用精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林70/30，礼来苏州制药有限公司，国药准字 J20080094)或口服瑞格列奈(诺和龙，丹麦诺和诺德公司，进口药品注册证号H20080126)，根据血糖调整降糖药物剂量，使全部受试病例在整个试验过程中血糖控制在FPG≤8.0 mmol/L，2 hPG≤11.1mmol/L。左室舒张功能不全口服酒石酸美托洛尔片(倍他乐克，阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025390)12.5 mg，每日2次服，维持基础心率60～70次/min。除基础治疗外，2组均不使用任何其它影响病情变化的药物和疗法。对照组采用西医基础治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用益肾振阳汤联合八段锦。药物组成：党参10 g，黄芪10 g，丹参10 g，生地黄15 g，山药10 g，山茱萸10 g，炒泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，炮附子6 g，肉桂 6 g，炙甘草 5 g。日1剂，水煎共取汁400 mL，分早、晚2次温服。八段锦运动每日2次，每次15 min。

1.4 疗程 2组均4周为1个疗程，3个疗程后统计临床疗效。

1.5 观察指标 观察2组治疗前后HbA1c、E/A及中医症状积分。中医症状积分参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，主要症状包括胸闷、胸痛、心悸、水肿、活动后喘息，次要症状包括头晕、眠差、视物模糊、腹胀、便秘、乏力、手足凉麻、自汗、小便不利，主要临床症状积分表分为无、轻、中、重度4级，各症状分别记分为0、2、4、6分，症状为无记录为0分，次要临床症状积分表分为无、轻、中、重度4级，各症状分别记分为0、1、2、3分，症状为无记录为0分。

1.6 疗效标准 显效：心功能改善2级以上，症状、体征及心电图、射血分数(EF)、6 min步行试验等指标正常；有效：心功能改善1级，症状、体征及心电图、EF、6 min步行试验等指标有所改善；无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡[8]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后HbA1c、E/A比值及中医症状总评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后HbA1c、E/A比值及中医症状总评分比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01

由表1可见，2组治疗后HbA1c、中医症状总积分均改善(P<0.05，P<0.01)，治疗组治疗后E/A比值改善(P<0.01)，而对照组治疗前后E/A比值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组改善E/A比值、中医症状总积分均优于对照组(P<0.01)，治疗组改善HbA1c与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

根据国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation，IDF)的最新数据，中国2014年DM的患病人数为9 629万人(其中2型DM占93.7%)，居全球首位，患病率为9.3%[9]。糖尿病心脏病变是其最常见的并发症，而舒张功能不全是其发病早期阶段的主要表现，可伴随着整个疾病的发展阶段。随着病程的延续，可出现心室收缩功能不全。有证据显示，60%～75%的血糖控制良好且无其他并发症的2型糖尿病患者被证明存在舒张期功能障碍，20%发展为伴左心室充盈压增高的舒张功能严重受损[10]。

糖尿病心脏病变主要的病理变化包括细胞凋亡、心肌肥厚和心肌纤维化等，心脏缺血、心脏压力负荷增加、限制型和肥厚型心肌病都可作为原发疾病，通过心脏内、外，心肌细胞内、外及神经体液因素，造成心脏舒张功能不良或衰竭[11]。临床上常表现为不同程度的左室收缩和舒张功能不全，其中舒张功能受损常出现于收缩功能受损之前。现代医学治疗糖尿病合并舒张功能不全主要包括使用胰岛素或口服药物积极控制血糖，选择性使用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂及正性肌力药物等药物改善心脏功能等。

中医论述糖尿病心脏病变很少，大部分医家将其归属于中医学消渴、心悸、胸痹、胸痛等范畴。孙光荣教授认为此病属于中医学胸痹、心悸范畴，与心、肾二脏关系密切，乃消渴日久，心肾不足、心阳虚、肾气虚所致。以张仲景“肾气丸”加减化裁，创制了“益肾振阳汤”。方中党参、生黄芪、丹参益气活血,为君药；生地黄、山药、山茱萸益气养阴，为臣药；泽泻、牡丹皮泻清肝肾之龙雷相火，茯苓健脾泄浊，为佐药；炮附子、肉桂、炙甘草温补心肾阳气，为使药。君、臣、佐、使组方合理，剂量准确，共奏温阳益气之功[12]。

八段锦传统中医导引术是有二千多年历史的运动养生方法，经过千锤百炼，已发展成结合了导引、气功、武术与医理于一身的养生方法。八段锦的8个基本动作连贯圆滑。其运功功法融合了调形、调神和调息，使气血流畅，营卫协调，气机疏利，脏腑功能正常，筋骨舒泰，而且不受时间、地点、环境限制均可练习，动作简单，力度适中，有益健康。研究表明，八段锦可以调节血压、血糖[13-14]，可舒筋通络治疗消渴、痹证，是老年糖尿病患者的养生功法[15]。任何年龄特别是中老年心肺功能不全的人练习，对于左室舒张功能不全的糖尿病患者，练习八段锦尤其适宜[16]。

2型糖尿病合并舒张功能不全患者常见的心悸、胸闷、水肿、畏寒肢冷等症状，属中医学心阳不足范畴。本研究运用孙光荣教授益肾振阳汤联合八段锦运动疗法治疗糖尿病合并舒张功能不全患者，通过观察120例患者HbA1c、E/A比值及中医症状总积分，发现治疗组E/A比值、中医症状总积分总体效果优于对照组(P<0.01)，2组HbA1c治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示在采用现代医学降血糖等基础治疗的同时，运用孙光荣教授益肾振阳汤联合八段锦运动疗法治疗糖尿病合并舒张功能不全，可明显改善患者E/A比值、 中医症状总积分，这种作用可能是作用于降血糖以外的因素。在本次试验中，2组均未发生严重不良事件，提示益肾振阳汤联合八段锦运动疗法治疗糖尿病合并舒张功能不全安全有效。但本试验还有许多不足之处，如样本量不足、试验周期偏短、缺乏严格的设计，这些可能影响到本试验的结果。以后还需要大样本、多中心、长周期及多层次的临床对照试验和动物实验加以验证，以阐明其内在的作用机制。

(指导老师：孙光荣)

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(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of Yishen-zhenyang decoction combined with Eight-section brocade exercise on type 2 diabetes complicated with left ventricular diastolic dysfunction

CAOBailong,WANGLiqiang,MIAOGuizhen,etal.etal.

DepartmentofEndocrinology,EeastDistrictofDongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing101121

Objective To observe the clinical effects of Yishen-zhenyang decoction combined with Eight-section brocade exercise on type 2 diabetes complicated with left ventricular diastolic dysfunction. Methods 120 type 2 diabetes patients complicated with left ventricular diastolic dysfunction were randomly divided into two groups. 62 cases in treatment group were treated by Yishen-zhenyang decoction combined with Eight-section brocade exercise on the basis of routine treatment for controlling blood sugar. 58 cases in control group were treated by western routine medicine. The curative effect was evaluated after 12 weeks treatment in two groups. The glycosylated hemoglobin(HbA1c), the mitral E peak, A peak, E/A and the total scores of traditional Chinese medicine (TCM) symptoms before and after treatment were observed. Results The total effective rate in treatment group (82.26%) was superior to that in control group (65.52%), with statistical differences (P<0.05). The improvements of E/A and total scores of TCM symptoms in treatment group were superior to those in control group (P<0.01). There were no statistical differences on HbA1c% after treatment between two groups (P>0.05). No serious adverse events were seen in either group. Conclusion Yishen-zhenyang decoction combined with Eight-section brocade exercise has exact effects on the treatment of type 2 diabetes complicated with left ventricular diastolic dysfunction, can improve E/A and total scores of TCM symptoms which may be independent of the hypoglycemic mechanism.

Diabetes; Ventricular function; Traditional Chinese herbs therapy

※ 项目来源：2014年度北京市中医药科技发展资金项目(编号：JJ2014-38)；北京市科技计划项目(编号：Z121100000312006)；国医大师孙光荣学术经验传承工作室建设项目；北京中医药大学东直门医院医疗管理集团科研交流与合作项目；北京市通州区科技计划项目(编号：KJ2016CX053)

曹柏龙(1979—)，男，主治医师，硕士。研究方向：糖尿病并发症的中医药治疗。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.003

R284.1;R331.31;R587.105.31

A

1002-2619(2016)08-1131-04

2015-10-08)