王伟　张映铭　王彩英　张海涛　吴静　王春　方申存　许斌　刘海军



·论著·

全肺灌洗术治疗重症误吸的临床研究

王伟张映铭王彩英张海涛吴静王春方申存许斌刘海军

目的探讨全肺灌洗术(WLL)治疗重症误吸(SA)的有效性与安全性。方法回顾分析我院收治并分别接受WLL和经支气管镜肺泡灌洗术(BAL)治疗的33例SA患者，WLL组20例，BAL组13例，比较2种不同方法治疗SA的有效性、安全性和经济性。结果①2组患者咳嗽、咯痰、气喘、发热的临床症状经WLL和BAL治疗后均有好转，WLL组患者临床症状好转速度、程度优于BAL组；②炎症指标：WLL组患者在治疗前、治疗后1 d、7 d分别测血白细胞(WBC)为13.34±3.48vs. 9.56±2.23vs. 6.61±1.12 (109/L)；中性粒细胞(NG)百分比值为85.22±4.70vs. 80.45±4.85vs. 69.45±4.10(%)；C反应蛋白(CRP)值为106.83±30.05vs. 60.06±20.50vs. 20.87±6.67(mg/L)；降钙素(PCT)值为2.75±0.59vs. 1.73±0.29vs. 0.51±0.19(μg/L)；γ-干扰素(γ-IFN)值为105.40±18.58vs. 90.78±19.78vs. 37.44±7.54(ng/L)，治疗1 d较治疗前、治疗7 d较治疗1 d时，各指标测值均有明显下降，其差异有明显统计学意义(P<0.01)；BAL组同期测值亦呈类似变化，具体测值分别为：WBC：11.60±3.28vs. 10.34±1.53vs. 7.85±1.73(109/L)；NG：86.38±4.93vs. 85.00±4.83vs. 76.15±5.67(%)；CRP：115.98±33.45vs. 97.93±6.49vs. 31.03±17.7(mg/L)；PCT：2.58±0.64vs. 2.08±0.57vs. 0.59±0.15(μg/L)；γ-IFN：105.00±22.13vs. 96.37±18.14vs. 39.17±4.43(ng/L)；惟术后1 d时测WBC、γ-IFN较治疗前无明显差异(P>0.05)；③动脉血气：WLL组患者在治疗前、治疗后1 d、7 d分别测动脉血氧分压(PaO2)值为53.72±3.93vs. 70.39±5.69vs. 81.49±6.44(mmHg)；动脉血二氧化碳分压(PaCO2)为51.54±6.06vs. 47.48±3.22vs. 44.35±3.22(mmHg)；动脉血氧饱和度(SaO2)值为：86.66±2.54vs. 91.80±1.04vs. 96.31±0.80(%)。治疗1 d、7 d较治疗前均有下降，差异有明显统计学意义(P<0.01)；BAL组同期测值亦呈相似变化：PO2：53.26±3.63vs. 63.41±3.98vs. 81.66±3.14(mmHg)；PCO2：49.86±6.16vs. 47.60±2.08vs. 42.84±3.00(mmHg)；SaO2：86.70±2.23vs. 87.46±2.19vs. 95.80±1.04(%)；④WLL组治疗后7 d测用力肺活量(FVC)：(3.97±0.17)L；第1 s用力呼气量(FEV1.0)：(3.32±0.16) L.S ；一氧化碳弥散量(DLco)：(19.26±1.15)ml·min-1·mmHg-1，与术前相应的FVC：(3.13±0.14)L；FEV1.0：(2.17±0.24)L；DLco：(15.31±0.74) ml·min-1·mmHg-1比较，均有明显升高，差异有明显统计学意义(P<0.01)；BAL组呈现类似改变：FVC：3.14±0.15vs. 3.99±0.16(L)；FEV1.0：2.16±0.13vs. 3.07±0.17(L)；Dlco：14.99±0.90vs. 18.38±1.34(ml·min-1·mmHg-1)，治疗后测值较治疗前有明显好转(P<0.01)；⑤WLL组术后第7天胸部CT评价疗效：Ⅰ级，0例；Ⅱ级，5例；Ⅲ级，13例；Ⅳ级，2例；总有效率为75.0%；BAL组总有效率69.2%；⑥WLL术后深部痰培养提示病原菌清除17例，未清除2例，菌交替2例，总清除率约85.0(17/20)；BAL组总清除率76.9%；⑦WLL组治疗后出现并发症有：支气管痉挛1例，声带水肿1例；BAL组支气管痉挛2例，声带水肿1例，呼吸功能延迟恢复1例；⑧WLL组的住院时间短于BAL组，住院费用少于BAL组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论WLL和BAL治疗SA，2种疗法均能缓解SA患者临床症状，降低炎症反应，改善呼吸功能，但WLL组相对BAL组而言可更快改善症状、有效降低炎性反应，清除病原菌；安全性和经济性优于BAL组，可作为临床治疗SA的一种有效、独特、安全的疗法。

重症误吸；全肺灌洗术；经支气管镜肺泡灌洗；有效性；安全性

重症误吸(severe aspiration, SA)多与意外事故、伤害有关，患者误吸入的大量异常物质(如粪水、淤泥等)充填于支气管树、肺泡腔，产生机械性、化学性肺炎，并继发细菌性肺炎，最终导致急性肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)[1]。该病症的治疗关键在于及时清除误吸污物，尽快恢复各级支气管、及肺泡的呼吸功能[2]。目前临床在常规药物治疗SA同时，多采用经支气管肺段灌洗(broncho-alveolar lavage, BAL)术清除气道误吸污物。近年来有报道表明，全肺灌洗术(whole lung lavage, WLL)术能够安全、有效地清除充填于支气管树、肺泡腔内的异物，治疗SA效果良好，然而尚缺乏一定数量病例的探讨和与BAL治疗SA的对照研究[3]。本研究对2000年8月1日至2015年8月1日入住我院并采用WLL和/或BAL 治疗的33例SA患者病情资料进行回顾性分析，旨在探讨WLL治疗SA的疗效及安全性，为临床治疗SA提供新的思路和疗法。

资料与方法

一、临床资料

2000年8月1日至2015年8月1日东南大学医学院附属南京胸科医院收治的SA患者共33例，男26例，女7例，年龄31～63岁，平均(49.36±10.49)岁。按照手术方式将患者分为WLL组和BAL组，WLL组20例，男16例，女4例，平均年龄(52.38±6.83)岁；BASL组13例，男10例，女3例，平均年龄(49.31±13.31)岁。两组患者性别(χ2=0.00，P=1.00)、年龄(t=0.66，P=0.52)差异无统计学意义。

入选标准：①有明确意外误吸史(粪水、泥水、钡剂、草灰、柴油等)；②病情符合中华医学会呼吸分会对重症肺炎的诊断标准[4]；③胸部CT提示肺部浸润影≥3个肺叶且阴影分布于左右两肺；④自愿接受临床治疗及支气管镜检查；⑤入院前3 个月内未接受其他治疗。

排除标准：①严重肝肾心脑功能不全；②凝血机制异常；③恶性肿瘤；④高龄；⑤存在直径≥2.0 cm的肺大泡；⑥存在气道高反应者；⑦精神状态异常者。

二、治疗方法

两组SA患者均接受抗感染、祛痰平喘、保护脏器功能、平衡水电和全身营养支持的常规药物治疗；Ⅰ型呼衰患者予以鼻导管或面罩吸氧、Ⅱ型呼衰患者予以无创呼吸机辅助通气，排除禁忌症后，采用我院谈光新教授等[5]提出的全肺灌洗方法，并参考国内相关文献[6]，对20例SA患者进行双腔支气管插管+静脉复合麻醉下的WLL术；13例患者进行局麻下BAL术，比较两组治疗前后临床症状、血炎症指标、呼吸功能指标、CT影像、痰病原学培养变化；并对比两组术后并发症、住院时间及费用情况。

三、统计学方法

结　　果

一、 临床症状比较

两组患者咳嗽、咯痰、气喘、发热的临床症状经WLL和BAL治疗后均有好转，WLL组患者临床症状好转速度、程度优于BAL组，见表1。

表1　两组治疗前后临床症状变化比较

注：“-”表示无；“+”表示轻度；“++”表示中度；“+++”表示重度

二、炎症指标比较

WLL组和BAL组术后7 d的WBC、NG、CRP、PCT、γ-IFN值较术前明显下降(P<0.01)；但术后1 d时测BAL组患者的血WBC、γ-IFN较治疗前无明显差异(P>0.05)，见表2。

三、 动脉血气指标比较

WLL组患者在治疗前、治疗后1 d、7 d分别测PaO2、PaCO2、SaO2，治疗1 d、7 d较治疗前相应指标均有下降，差异有明显统计学意义(P<0.01)；BAL组同期大部分测值呈相似变化(P<0.01)，惟术后1 d的SaO2较术前无明显差异(P=0.369)，见表3。

表3　治疗前后两组动脉血气指标比较±s)

注：a与治疗前比较P<0.01；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；SaO2：动脉血氧饱和度

表2　WLL术前、后血液炎症指标变化比较

注：a与治疗前比较P<0.01；WBC:白细胞计数；NG:中性粒细胞；CRP:C-反应蛋白；PCT:降钙素； γ-IFN：γ-干扰素

四、 肺功能指标比较

WLL组和BAL组相比，在术后7 d所测FVC、FEV1.0、DLco较术前均有回升好转(P<0.01)，见表4。

表4　WLL术前、术后肺功能变化比较

注：a与治疗前比较P<0.01；FVC：用力肺活量；FEV1.0：第一秒用力呼气量；DLco：一氧化碳弥散量

五、CT影像比较

以胸部CT肺野浸润阴影吸收程度作为疗效评价标准[7]：Ⅰ级，病灶较前无变化；Ⅱ级，病灶吸收小于50%；Ⅲ级，病灶吸收大于等于50%；Ⅳ级，病灶完全吸收，以Ⅲ级+Ⅳ级为总有效率[7]。WLL组术后CT提示总有效率为75.0%；BAL组病灶吸收总有效率69.2%，见表5。WLL组术后典型CT改变，见图1。

表5　两组术后7 d胸部CT病灶吸收情况

注：χ2=0.13，P=0.72

六、痰病原学检测结果比较

于治疗前、术后3 d收集深部痰液送病原菌培养，两组均培养出G+(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)、G-(大肠埃希菌、肺炎克雷白氏菌、沙门氏菌、聚团肠杆菌、脆弱拟杆菌、铜绿假单胞菌)和真菌(白色念珠菌、近平滑念珠菌)，治疗后所有患者均复查深部痰培养。病原菌清除、未清除、菌交替比率，总清除率依据张杏怡等[8]方法，对WLL组和BAL组的病原学检测结果进行比较，见表6。

表6　两组治疗后病原菌清除比较[株数]

注：χ2=0.35，P=0.56

七、安全性与并发症

观察WLL术后1 d至满3个月，WLL组和BAL组并发症情况如表7所示。

表7　两组治疗后并发症比较

七、两组住院时间及费用

WLL组的平均住院时间短于BAL组，平均住院费用少于BAL组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表8。

表8　两组住院时间和费用比较

注：a与治疗前比较P<0.05

讨　　论

WLL术是近20年来悄然兴起的新技术，在治疗肺泡蛋白沉积症、难治性支气管肺感染、脂质性肺炎及职业性尘肺病等方面的疗效得到国内外公认[9-13]，SA是由于误吸的异常物质(如粪便、淤泥等)充填于支气管树和肺泡腔所致，这些误吸的异常物质产生对支气管及肺泡的机械性、化学性刺激，从而继发细菌感染，共同导致大面积支气管腔和肺泡堵塞，诱发全身炎症反应，导致MODS[1,14]，是呼吸科的急危重症。该病的治疗关键在于尽可能及时、有效地清除吸入沉积于支气管树和肺泡腔内的异物，其发病机制与WLL的治疗原理相符。目前临床上治疗SA除常规处理外，多采用经纤支镜支气管肺段灌洗(broncho-alveolar lavage, BAL)[15]。然而SA多因意外发生，起病急骤，一次吸入污物量多，肺受累范围广、机体炎症反应强烈，单次BAL术常不能完全缓解，多次BAL会加大患者痛苦和医疗投入。国内曾有应用全麻下WLL术治疗误吸的病例报告[3]。本研究对我院肺灌洗中心分别采用WLL和BAL治疗的33例SA患者临床资料进行回顾性分析。治疗后两组患者咳嗽咯痰气喘发热症状均有改善，WLL组的改善速度和程度优于BAL组。血WBC、NG是传统的血液炎症指标，新近研究发现NG在SA中的趋化作用较普通肺炎更明显[16]。CRP主要用于反映急性炎症程度，有研究认为它还可作为重症肺炎的病情监测指标[17]。 PCT是全身炎症反应和重症SA预后评估因子[18-28]；γ-IFN可提升肺巨噬细胞抗原递呈效应，促进多种炎性因子分泌，研究表明其可作为重症肺炎的病情评估指标[29]；两组患者术后7 d测WBC、NG、CRP、PCT和γ-IFN水平较治疗前均有明显下降；值得注意的是，术后1 d WLL组的WBC、NG即出现下降，与马国宣等[13]报道相近，WLL组的γ-IFN也在术后1 d出现下降，而BAL组的同期相应指标较术前并无差异，提示WLL术较BAL能更迅速控制SA患者的炎症反应。表3，4示，两组动脉PaO2、PaCO2、SaO2和肺FVC、FEV1.0、DLco等呼吸功能指标较术前均有明显好转，提示两种疗法均能改善、恢复肺通换气功能；其中WLL组SaO2在术后1 d即出现回升，而同期BAL组SaO2未发现类似变化，提示WLL较BAL，或可更迅速地改善机体氧合。SA患者CT多表现为肺部大片磨玻璃及实变影像，本研究两组SA患者CT肺部病灶均有吸收。SA患者几乎均会继发细菌性肺炎[30-31]。本研究提示WLL和BAL治疗后，深部痰培养的病原菌多能得到清除(85.0%vs. 76.9%)，直观数据提示WLL组的CT影像吸收率和病原菌总清除率高于BAL组，但统计分析提示二种方法无显著性差异。分析原因可能为：WLL术中总灌洗液量约数千至万余毫升，产生的液体压力远大于BAL组，反复灌洗远端小气道，能更“彻底”地清除了痰栓、坏死物及细菌代谢产物，改变SA病原菌孳生环境，加强局部“清洁”作用，促进肺部浸润影吸收；且WLL过程中的纯氧加压通气也能有效抑制厌氧菌生长[3]。本研究病例数有限，可能是两种疗法在CT影像和病原菌清除率方面未发现统计学差异的原因。

图1A SA患者WLL术前CT示两上肺斑片影； B同一患者WLL术后同层面CT示两上肺阴影明显吸收 ；C同一SA患者WL术前CT示两下肺多叶段斑片阴影 ；D同一患者术后同层面CT示两下肺多叶段斑片影明显吸收

WLL和BAL两组的术后并发症表现为个别支气管痉挛、声带水肿反应，考虑与气管插管或插镜刺激有关，而且均在短期(48～72 h)内自行缓解。BAL组有1例呼吸功能延迟恢复，考虑与该SA患者肺部病变累及范围较广(4肺叶)，需多次BAL治疗有关；但WLL组中病情类似的患者未出现同样反应，推测或因WLL术灌洗液体量大，可及早解放污物充填的支气管肺泡，更有助于呼吸功能迅速、有效地恢复。在产生医疗费用方面，WLL组的平均住院时间和费用均少于BAL组，表明更能使患者获益。

本研究尚存在以下不足：由于SA多为急性意外事故所致，收集的病例数相对较少；与传统BAL方法比较，WLL治疗SA的价值尚待大样本、前瞻性的随机对照研究分析。本研究结果初步表明：WLL和BAL两种疗法均能缓解SA患者临床症状，控制炎症反应，改善恢复呼吸功能；但WLL治疗原理与SA发病机制吻合，能更迅速地改善病情，有效清除支气管树和肺泡的病原菌，其安全性和经济性优于BAL组，有望作为治疗SA的一种有效、独特的方法在临床推广应用。

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(本文编辑：张大春)

王伟，张映铭，王彩英，等. 全肺灌洗术治疗重症误吸的临床研究[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 355-360.

Clinical study of severe aspiration by the whole lung lavage

WangWei,ZhangYingming,WangCaiying,ZhangHaitao,WuJing,WangChun,FangShencun,Xubin.

NinedepartmentofRespiratoryMedicine,NanjingChestHospital,AffiliatedtomedicalcollegeofDongnanUniversity,Naniing210029,China

ZhangYingming,Email:zym_cd915@sina.com

ObjectiveTo explore the therapeutic effects and safety of whole lung lavage(WLL) in treatment of severe aspiration(SA). MethodsIt was analyzed retrospectively that 33 severe aspiration cases underwent whole lung lavage and broncho-alveolar lavage (BAL) treatment, evaluated the effects, safety and cost. Results: ①After the WLL or BAL, the symptoms of cough, expectorate, asthma and fever relieved. The WLL group showed a more rapid improvement; ②Inflammation biomarkers: After the treatment, the WLL group showed a significant and sustain improvement of inflammation biomarkers in peripheral blood as follows：before treatment, after the 1 d, 7 d, the count numeration of WBC were 3.34±3.48vs. 9.56±2.23vs. 6.61±1.12 (109/L); the neutrophile granulocyte( NG) were 85.22±4.70vs. 85.22±4.70vs. 80.45±4.85vs. 69.45±4.10(%); the C-reactive protein(CRP) were 106.83±30.05vs. 60.06±20.50vs. 20.87±6.67(mg/L) ; the pre-calcitonin(PCT) were 2.75±0.59vs. 1.73±0.29vs. 0.51±0.19(μg/L) ; the γ-interferon(γ-IFN) were 105.40±18.58vs. 90.78±19.78vs. 37.44±7.54(ng/L), The difference was statistically significant (P<0.01). The BAL group showed same changes except the WBC and γ-IFN on d1 after treatment with the actual datas as following： WBC：11.60±3.28vs. 10.34±1.53vs. 7.85±1.73(109/L)；NG：86.38±4.93vs. 85.00±4.83vs. 76.15±5.67(%); CRP：115.98±33.45vs. 97.93±6.49vs. 31.03±17.7(mg/L); PCT：2.58±0.64vs. 2.08±0.57vs. 0.59±0.15(μg/L); γ-IFN：105.00±22.13vs. 96.37±18.14vs. 39.17±4.43(ng/L); ③Arterial blood gas testing：Before and 1 d, 7 d after the treatment, the WLL group showed a notable improvement in PaO2, PaCO2and SaO2, with the datas as follows：PaO2：53.72±3.93vs. 70.39±5.69vs. 81.49±6.44(mmHg); PaCO2：51.54±6.06vs. 47.48±3.22vs. 44.35±3.22(mmHg) and SaO2：86.66±2.54vs. 91.80±1.04vs. 96.31±0.80(%); The difference was statistically significant (P<0.01). Similar phenomenon was observed in BAL group; ④Lung function: the result of FVC, FEV1.0 and DLco in WLL group on 7 d after the treatment were 3.97±0.17(L), FEV1.0：3.32±0.16(L.S); DLco：19.26±1.15(ml·min-1·mmHg-1), were higher than the corresponding data before the WLL, which were FVC：3.13±0.14(L); FEV1.0：2.17±0.24( L.S)；DLco：15.31±0.74(ml·min-1·mmHg-1). The difference was statistically significant (P<0.01). Similar phenomenon was observed in BAL group: FVC：3.14±0.15vs. 3.99±0.16(L); FEV1.0：2.16±0.13vs. 3.07±0.17(L); DLco：14.99±0.90vs. 18.38±1.34(ml·min-1·mmHg-1); ⑤The change in characters of CT before and after the different treatment were divided four bands: Ⅰ band:0 case; Ⅱband, 5cases; Ⅲband, 13cases；Ⅳ级, 2cases; the total efficiency was 75.0%; BAL group, was 69.2%; ⑥Microbiology from sputum culture: in WLL group, 17 strains were eliminated and 2 strains were not. The number of bacteria alternation were 2 strains, the total removal rate was 85.0%(17/20); in BAL group, the total removal rate was 76.9%(9/13); ⑦Complication：WLL group：bronchial spasm, 1 case; vocal cord edema: 1 case; BAL group: bronchial spasm, 2 case; vocal cord edema 1 case; delayed recovery of respiratory function, 1 cases; ⑧ Hospitalization time：WLL group：9.65±1.53(d)vs. BAL group：15.08±1.26 (d); hospitalization cost(RMB)：WLL group：14 339.67±948.19(yuan)vs. BAL group：16 330.65±1150.13 (yuan). The difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionsIn treatment of SA, both WLL and BAL can relieve the clinical symptoms, reduce inflammatory reaction, improve respiratory function. However, the WLL group maybe improve symptoms, reduce inflammatory reaction, and eliminate pathogenic bacteria. Comparing with BAL, the WLL maybe a more safe and economic therapy used as an noble treatment for SA.

Severe aspiration;Whole lung lavage;Bronchoalveolar lavage;Clinical efficacy;Safety

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.001

国家自然科学基金资助项目(81473263)

南京市医学科技发展重大项目基金(YKK14132)

210029 南京，东南大学医学院附属南京市胸科医院呼吸和影像医学中心

张映铭，Email: zym_cd915@sina.com

R563.1

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2015-07-04)