姜友定　陈穗　江涛　劳燕萍　伍静仪



·论著·

183例结核性肺病的微创手术治疗

姜友定陈穗江涛劳燕萍伍静仪

目的探讨胸腔镜手术(video-assisted thoracotomy surgery, VATS)及胸腔镜辅助小切口手术(video-assisted minithoracotomy surgery, VAMTS)治疗结核性肺病的可行性和临床疗效。 方法回顾性分析2010年1月至2014年12月我院胸外科利用VATS及VAMTS治疗的183例结核性肺病患者的临床资料。结果楔形切除术对肺结核病灶准确切除率达100%，痰菌阴转率为84.15%，结核复发或播散为4.37%，24(13.1%)例患者出现术后并发症，主要种类包括顽固性残腔、呼吸道感染、胸腔出血、伤口感染、持续性肺漏气、支气管胸膜瘘、胸腔感染、呼吸衰竭、气胸复发，术后随访(26.3±7.32)个月，死亡3例患者，死亡率1.6%，其余患者均治愈，未见中远期并发症，临床治愈率为98.4%。结论VATS及VAMTS治疗结核性肺病安全可行，疗效满意。

肺结核；胸腔镜；肺切除术；肺楔形切除术；叶切除术

结核病依然严重威胁着全球人类健康，每年约170万例死于结核病，尽管结核病发病年递降率小于1%[1-2]，每年仍有逾900万例新发结核病。肺是最主要的结核病靶器官，控制结核性肺病对遏制结核病疫情具有重大的意义。上世纪40年代抗结核药物出现之前，手术是肺结核的唯一治疗方法。现今，虽然有许多药物能治愈大多数结核性肺病，但仍有2%～5%的肺结核患者需要手术治疗[3-4]。标准后外侧的开胸手术曾经是肺结核外科的主导术式，随着VATS的发展，现代胸外科已进入VATS为标准的微创时代。但是，因受到胸膜致密粘连和“困难肺门”的制约，VATS在结核性肺病中的运用和发展极为缓慢和滞后。近期，我院运用VATS或VAMTS治疗了183例结核性肺病患者，现对其临床可行性和应用价值进行分析。

资料与方法

一、一般资料

我院胸外科2010年1月至2014年12月采用VATS或VAMTS治疗183例结核性肺病患者，男102例，女81例，年龄19～67岁，平均年龄(42.3±9.68)岁。术前病程1 d～11.8年，平均术前病程(32.6±6.27)个月。症状包括：长时间咳嗽咳痰，痰中带暗红色血丝(血块)，突发胸痛胸闷，低热、乏力、盗汗等。主要诊断方法有：痰液或支气管肺泡灌洗液的实验室诊断，胸部影像学诊断，病理学诊断。术前处理包括：①抗结核药物治疗；②胸部X线、胸部CT、电子支气管镜(气胸患者不检查)、心电图、肺功能(气胸患者不检查)、痰液或支气管肺泡灌洗液的分枝杆菌涂片和培养等检查。全组患者痰菌和/或支气管肺泡灌洗液菌涂片和/或培养呈阳性者33例。

二、疾病和手术情况

手术情况：①双腔气管插管静吸复合全身麻醉，健侧单肺通气；②健侧90°卧位、肩下垫枕、腰桥抬高；③10 mm、5 mm、0°胸腔镜；④联合使用常规开胸器械和胸腔镜器械，主要包括钝头直角电凝钩、吸引器、超声刀、卵圆钳、长直角钳、内镜直线切割缝合器；⑤切口基本同于相关报道[5-6]：腋中线第7或8肋间、1.5 cm长的镜孔，腋前线为中心、第4或5肋间的主操作孔(长度3～15 cm，平均9±3.2 cm，VAMTS操作切口不切除背阔肌，有时用儿童开胸器牵开肋骨，肉眼直视与胸腔镜光源联合、手在胸内操作与胸外胸腔镜器械操作联合；上、中肺叶切除选在腋前线第 4肋间，下及中、下肺叶切除选在腋前线第5肋间)，肩胛下角线第7或8肋间、或腋后线第6肋间、2 cm长的副操作孔；⑥术者和镜手站于患者胸前侧，第一助手站于患者背侧。具体病种和手术分布情况见表1。

结　　果

一、手术中及手术后主要情况

根据术后胸部CT复查，183例结核性肺病患者楔形切除术准确切除率100%，结核复发或播散8例(4.37%)；33例分枝杆菌阳性患者痰菌转阴28例(84.84%)，见表2。

表2　手术中及手术后主要情况

二、主要并发症

术中没有出现肺动、静脉破裂情况，没有死亡病例，术后共83例患者出现并发症，个别患者有多个并发症出现，术后死亡3例患者，见表3。

表3　并发症分布、处理及转归情况

表1　疾病程度和手术方式的分布

三、随访及疗效

术后继续抗结核药物治疗，门诊定期复查。根据术后痰菌阴转率、并发症、手术病死率、术后生活质量等情况，评估疗效[7]。门诊、电话共随访152例、失访31例，随访时间6～46(26.3±7.32)个月，未见中远期并发症，其中，术后死亡3例，1例患者死于胸腔开放换药时，血管残端破裂大出血，2例患者死于术后呼吸衰竭，临床治愈率98.4%。

讨　　论

胸膜致密粘连一度是VATS的禁区或中转开胸手术的指征[8-9]。胸膜致密粘连和完全闭锁、叶间裂粘连融合、肺门组织粘连包裹等是结核性肺病的主要“特色”，因此，VATS很少用于治疗结核性肺病，而较多地采用传统后外侧开胸手术治疗。标准的后外侧手术有“切口长，胸壁切断组织多，出血多，开、关胸时间长，术后切口疼痛明显，手术瘢痕长，术后恢复慢，并发症多”等不足[10]。现今，已有较多VATS微创治疗结核性肺病的报道[9,11-17]，但这些报道病例的胸膜粘连较轻，病种多集中为肺结核瘤、局限的肺结核病等。本组患者均采用VATS或VAMTS治疗，病种基本涵盖了结核肺外科常见手术病种，并且，复杂病种占79.8%，术中见到这些复杂病例的胸膜、肺门组织均呈致密粘连。本组的手术指征、手术时机、手术方案、术后药物等均遵循传统开胸手术的原则[4,7]，手术方式基本涵盖了结核肺外科常见手术方式。

本组手术中，没有运用“超声法”判别胸膜粘连，我们在镜孔处切开壁胸膜后，运用“手指法”探查和感知胸腔粘连情况[18]：较轻的粘连，用手指简单的钝性游离后置入切口保护套；紧密的粘连或胸膜肥厚时，用手指、电刀或超声刀向主操作孔方向游离后置入切口保护套；最后放入胸腔镜光源视查整个胸膜粘连情况。若整个胸腔粘连较轻，则选择VATS操作；若粘连较重、胸腔闭锁、尤其主操作孔周围的胸膜粘连致密，则选择VAMTS操作。主操作孔切开后，用手指、超声刀和电凝钩钝、锐性分离切口周围的粘连，直至与镜孔分离出的间隙会师，然后联合胸腔镜屏幕和肉眼胸腔内直视继续分离。我们体会到：胸膜致密粘连可能是VATS的禁区，但可以在VAMTS下完成操作。

本组中对一些简单病例，我们选择三切口或二切口的VATS操作。大的肺大疱以直线切割缝合器切除，小的肺大疱采用丝线结扎或电凝法处理；手指触摸法定位肺结核瘤，腔内切割吻合器作楔形切除。严重粘连的患者则选择VAMTS操作，该手术的主要难点和特点在于分离胸膜腔的严重粘连、解剖肺门和分离融合的叶间裂。

VAMTS操作的几点体会：①VAMTS既改善了术野视线，又避免了全胸腔镜操作难度大、风险高等问题，还便于游离胸膜粘连和止血，尤其对胸顶、胸壁上后方、前上纵隔、后肋膈角、膈面等胸膜广泛的胼胝样粘连效果较好；②本组所有上肺叶切除术的患者均出现胸顶、胸壁上后方、前上纵隔的广泛的胼胝样粘连，尤其那些上肺叶空洞肺结核、上肺空洞肺结核合并曲菌球病、毁损肺等患者更常见；③左、右上肺静脉干变异较多，游离时应充分保护共干的肺静脉；④对复杂的前、后肋膈角、膈面胸膜均有不同程度粘连的患者，通过操作孔分离后肋膈角和膈面的胸膜粘连困难时，可在肌层后、往下2～3个肋间切开肋间肌(肌层后第2切口)，再分离这些粘连；⑤尽可能解剖性鞘膜内分离肺血管，但遇到肺门组织严重瘢痕粘连、肺门固定肿大、肿大淋巴结缠绕肺血管、有较多异常的侧支血管等“困难肺门”时，则不要过分剥离，而应尽量在直视下、靠近血管近端或心包内处理；⑥尽可能充分游离支气管周围的淋巴结和肺组织，若淋巴结与支气管壁粘连甚密时，则勿骨骼化分离，以免损伤支气管壁；采用直线形吻(缝)合器钉合支气管时，应使软骨环与膜部充分钉合，钉合怀疑不牢靠时，可用3-0可吸收缝线、带蒂胸膜间断或连续缝合加固；尽可能单独处理增粗的支气管动脉，支气管断端出血，可用钛夹夹闭或3-0可吸收缝线缝合处理；⑦处理肺门组织和叶间裂时，我们没有固定的程序，而是先易后难地处理肺动、静脉，支气管和叶间裂，有时参照“北京大学人民医院经验”[19]，有时参照“单向式全胸腔镜肺叶切除术”经验[20]；⑧对患者无需系统清扫淋巴结；⑨空洞患者有时需要空洞壁外分离，以防止空洞内病灶破溃污染胸腔；通常可先分离前下纵隔、心包、前下胸壁、前肋膈角等粘连较疏松的胸膜；胸膜闭锁处和胸膜粘连紧密处有时做胸膜外分离；尽量贴近肺表面分离脏层胸膜；并尽可能全面分离胸腔粘连，以促进肺复张和减少术后残腔；⑩有些下肺韧带或其他条索状粘连带内有异常增生的血管，需用丝线或超声刀结扎。

本组患者的手术并发症发生情况基本同于传统开胸手术治疗结核性肺病[12,21-23]，且没有乳糜胸发生，其中，术后3例患者死于并发症，病死率1.6%，临床治愈率98.4%，随访未见中远期并发症，总疗效满意，VATS联合VAMTS基本能取代传统开胸术治疗结核性肺病。

对于术后并发症的处理，周逸鸣等[24]报道术后残腔多发于一叶以上肺叶切除、术中粘连紧密、左上叶前段合并背段切除等病例中，多由于余肺复张不全、持续肺瘘而形成。本组单肺叶切除、余肺复张完全的患者也出现了顽固性残腔。考虑可能与肺顺应性下降、脏胸膜剥离不全有关。减少脏层胸膜的大面积破损能很好的减少术后持续性肺漏气；肺切割面漏气较多时，可用丝线缝扎或喷洒生物蛋白胶。为避免支气管残端结核残留、应清除肺门肿大的或干酪样坏死的淋巴结或用带蒂肌瓣包埋支气管残端等可以减少支气管胸膜瘘的发生[25-36]。本组患者的支气管胸膜瘘发生率4.4%(8/183)，接近相关文献0.8%～28%发生率的报道[37-38]。支气管胸膜瘘发生后，我们均先予胸腔闭式引流处理，无效病例选择“胸壁开窗术”的治疗模式。虽然该模式耗时长、操作较麻烦，但仅1例死亡，低于支气管胸膜瘘12.5%～71.2%病死率的报道[27-28]，总体疗效较满意。一般来说，胸膜粘连越重，胸壁毛细血管也就越丰富，术中术后渗血也就越多，尤其是中老年、营养不良患者。我们除了改善术前患者营养状态、加强术中止血、输新鲜冰冻血浆外，对于创面没有明确出血、但又广泛渗血的患者，我们有时在手术结束时，往胸腔内放置长纱布条压迫止血并关胸，术后第1～3天视胸腔引流液颜色、数量而拔除长纱条，拔出后几天，胸腔内予生理盐水反复冲洗。该方法在17例患者中施行，未发现一例患者出现胸腔感染，且术后渗血和输血均明显减少。胸腔冲洗引流是胸腔感染的主要处理方法，尤其对毁损肺及空洞肺结核术后易出现胸腔感染的患者，引流无效的患者均可选择上述“胸壁开窗术”的处理模式。本组有2例胸腔冲洗引流无效的患者经该模式治疗后痊愈。对持续性肺漏气患者，胸腔内注入红霉素、高渗葡萄糖等粘连剂，同时加强营养支持。对呼吸衰竭患者可予呼吸机等支持治疗，但预后较差。

本研究将VAMTS和VATS作为结核性肺病的微创治疗方式，但本组研究为单中心回顾性分析，缺乏对照组的对比研究，也缺乏肺段切除和支气管袖状切除等高难度手术的总结，故还需进一步观察和探索该术式的临床使用情况。随着操作步骤和临床研究的进一步优化，我们相信VAMTS和VATS有可能成为结核性肺病手术治疗的主流。

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(本文编辑：黄红稷)

姜友定，陈穗，江涛，等. 183例结核性肺病的微创手术治疗[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 400-404.

Mini-invasive surgical therapy for 183 cases with tuberculosis pulmonary disease

JiangYouding,ChenSui,JiangTao,LaoYanping,WuJingyi.

DepartmentⅠofThoracicSurgery,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

JiangYouding,Email:jydmgkyc@sina.com

ObjectiveTo discuss the feasibility and clinical efficacy of video-assisted thoracotomy surgery(VATS) and video-assisted minithoracotomy surgery(VAMTS) for the surgery treatment of tuberculous pulmonary disease. MethodsThe clinical data of 183 cases with tuberculous pulmonary disease patients treated by VATS and VAMTS were analyzed retrospectively in our hospital thoracic surgery from January 2010 to December 2010. ResultsThe accurate removal rate of wedge resection was 100%, the negative conversion rate of sputum smear was 84.84%, the rate of tuberculosis recurrence and spread was 4.37%. A total of 24 (13.1%) patients developed postoperative complications, the main types include refractory residual cavity, respiratory infections, chest cavity bleeding, wound infection, persistent pulmonary air leak, bronchial pleural fistula, chest cavity infection, respiratory failure, pneumothorax recurrence. Postoperative follow-up (26.3±7.32) months, 3 patients died, the mortality rate was 1.6%, and the rest of patients were cured, no long-term complications, clinical cure rate was 98.4%. ConclusionsVATS and VAMTS in the treatment of tuberculosis pulmonary tuberculosis is safe and feasible, the curative effect is satisfactory.

Pulmonary tuberculosis;Thoracoscope;Pneumectomy;Pulmonary wedge resection;Lobectomy

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.010

广州市医药卫生科技项目(20161A011032)

510095 广州市胸科医院胸外科一区

姜友定，Email: jydmgkyc@sina.com

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2015-11-05)