李鹏飞　候顶　杨雪飞　王耀丽　雷洋　周健



重症肺炎合并慢性心功能不全老年患者的诊疗体会

李鹏飞候顶杨雪飞王耀丽雷洋周健

400042 重庆，第三军医大学大坪医院重症医学科

【摘要】目的探讨老年重症肺炎合并心功能不全患者的有效诊疗方法。方法选取2015年1月1日至2015年12月31日我院重症医学科收治的老年重症肺炎患者30例，对其临床特点及诊治过程进行回顾分析。结果老年重症肺炎患者常伴有不同程度的心功能不全，临床缺乏典型心衰肺水肿表现，经过在抗感染基础上重点加强改善心功能治疗后，病情可有明显好转，住院时间缩短，预后得到改善。结论老年重症肺炎患者心功能不全发生率高，临床表现不典型。老年重症肺炎患者住院期间合并慢性心衰的风险显著增加，早期启动适当的抗生素治疗是成功的关键, 在正规抗感染基础上，加强改善心功能治疗，可促进总体病情改善。

【关键词】重症肺炎；慢性心功能不全；老年患者

肺部感染仍是发病率极高的一种感染性疾病，严重危害人类健康，重症肺炎在肺部感染中所占比例有所升高，死亡率相比普通肺炎更是明显增加，重症肺炎除了拥有常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和心功能不全甚至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome)表现，使单纯抗生素治疗效果不佳[1]，常常需要机械通气以及重症监护病房加强监护治疗。由于肺炎本身也可能引发急性或加重心力衰竭，本研究选取重症医学科经治的30例重症肺炎合并心功能不全的老年患者，对其临床特点及诊治过程进行分析。

资料和方法

一、资料来源

1. 研究对象: 按照国际疾病分类标准编码(ICD-10)检索出2015年1月至2015年12月在我院重症医学科诊治的30例老年患者，纳入标准:符合上述重症肺炎诊断的年龄≥60 岁的住院患者。排除标准:年龄≤60 岁的住院患者。

2. 重症肺炎纳入标准 主要标准：①需要有创机械通气 ；② 感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准:①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数 (PaO2/FiO2)≤250；③ 多叶肺浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症 (BUN≥7 mmol/L)；⑥白细胞减少 (WBC<4.0×109/L)；⑦血小板减少 (血小板<10.0×109/L ) ；⑧低体温 (T<36 ℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。纳入者为符合1项主要标准或 3项次要标准以上者。

二、检测及治疗方法

监测患者肺部体征、机体容量状态，监测BNP，采用无创血流动力学监测仪或PICCO监测患者心输出量情况。肺部听诊主要评估痰鸣音及肺部啰音变化情况，提示气道管理有效性，肺泡含水量情况。胸片、胸部CT等协助诊断、评估肺部病变转归，机体容量状态判断主要依靠肢体水肿情况、颈静脉充盈情况、CVP、血流动力学监测提供的容量参数。无创血流动力学监测使用阿斯康无创血流动力学监测仪，见表1。主要监测项目为SV、CO、CI、FTC、SVR、INO等，有创血流动力学监测仪使用PICCO监测，主要参数为：SV、CO、CI、GEDVI、ITBVI、SVRI等[2]。合并心功能患者在标准抗感染基础上给予改善心功能治疗，包括在上述指标指导下增强心肌收缩力、合理控制容量状态、合理使用血管活性药物、充分休息等。

表1　老年重症肺炎合并慢性心功能不全患者的无创血流动力学监测指标

注：与对照组患者比较，aP<0.05

三、观察指标

采用回顾性研究，将病例按照住院结果记录以下指标:①一般情况，包括性别、年龄等；②入院前天数、住院总时间、机械通气时间、ICU入住天数等；③基础疾病、治疗过程中出现的并发症等；④入院时情况，包括生命体征、辅助检查、心功能状况等；⑤分离出的病原菌种、抗菌药物治疗情况以及使用激素等其他用药情况。

四、统计学方法

资料采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两组t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

结　　果

一、一般资料

30例老年患者，16例为男性，14例为女性，年龄61～83岁，平均68岁，均由普通病房诊断肺部感染，给予正规抗生素治疗后病情进一步恶化，出现呼吸衰竭，需要机械通气，转入重症医学科加强监护治疗。其临床表现不典型，与原发疾病的加重难以鉴别。二者均有间断发热、心率呼吸增快，肺部啰音，氧合下降，脱机困难表现。

二、并发症诊断及治疗结果

30例重症肺炎患者分别因合并心功能不全、胸腔积液、肺不张、痰液引流不畅、ARDS、脓胸导致呼吸衰竭转入ICU治疗，见表2。其中合并心功能不全发生率更高，更易导致病情恶化，延长患者病例机械通气时间及ICU入住时间。采用无创或有创血流动力学监测手评估血流动力学状态，评估容量、心肌收缩力状况、血管张力情况，并结合传统BNP、CVP监测，可以很好的指导心功能不全诊断，评估心功能受损程度，指导改善心功能治疗，改善预后。

表2　重症肺炎并发症及诊治结果

三、辅助检查

30例老年重症肺炎患者的影像学检查：支气管肺炎、单侧或双侧胸腔积液多见，伴小脓肿、机化性肺炎。双肺感染，伴部分实变，双侧少量胸腔积液。总的特点是临床表现和严重度不成比例，呈现机化性、复发性、复合性多，见图1。

四、心功能评估

老年人重症肺炎能诱发心输出量下降，不能满足感染期间的需求，而恶化形成心脏衰竭和心源性肺水肿。

五、治疗方法

1. 肺部感染控制: 强力广谱抗生素治疗，根据痰液培养药敏结果调整抗生素。根据患者体温、感染指标、痰液量、氧合指数变化，肺部CT、胸片检查情况，CPIS评分等决定抗生素疗程。

2. 改善心功能治疗：精确控制患者24 h出入量，根据血流动力学监测结果选用多巴酚丁胺或洋地黄制剂强心治疗，洋地黄制剂主要应用西地兰0.2 mg稀释后缓慢静脉推注10 min，每日两次；多巴酚丁胺每分钟1～10 μg/kg持续泵入，根据心功能及循环状态调整泵入剂量。辅以曲美他嗪，单硝酸异山梨酯，果糖二磷酸钠等药物保护心肌，应用呋塞米调节容量状态。机械通气过程中充分镇痛镇静改善人机协调性，镇痛镇静药物选用芬太尼、丙泊酚、右美托咪定进行联合治疗。在正规抗感染基础上，重点改善心功能治疗后总体病情改善显著，上述患者均可见呼吸、心率减慢，循环稳定，氧合指数升高，脱机时间逐步增加，15例合并心功能不全的患者，14例在重症监护治疗下肺部感染控制，呼吸功能改善，顺利脱离呼吸支持，转回普通病房继续治疗，1例合并多器官功能衰竭，患者家属放弃治疗自动出院。

讨　　论

肺部感染以肺组织充血、水肿、肺泡炎性渗出为主要病理表现，从而使有效呼吸膜面积减少，引起通气及换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。随着肺炎严重程度增加， 肺脏局部的炎症将导致全身炎症反应，病原体、毒素及机体自身免疫系统介导产生大量炎症因子对全身多脏器产生毒害作用，加之缺氧、高碳酸血症可导致心肌直接受损，心脏功能受到抑制。同时感染状态下机体代谢增高，心肌耗氧量及心脏负担增大，严重时即出现心功能衰竭，重症患者合并心功能衰竭后，循环不稳定，脏器灌注明显变差，更容易出现多器官功能衰竭。此外因心功能不全所致的肺淤血可致肺部感染恶化，死亡率明显增高[3]。从本组患者治疗过程来看，在普通病房正规抗感染治疗过程中，仍出现病情恶化，呼吸衰竭，经重症病房抗感染基础上着重改善心功能治疗后病情得以改善。提示重症肺炎治疗中心功能改善与维护具有极重要的临床意义[4]。

图1女性患者，88岁，重症肺炎合并慢性心功能不全患者的胸部影像学变化过程；注：胸部X线片的演变过程 从2015年8月16日-9月3日为患者住ICU第一阶段复查的胸片(2015年8月16日、8月25日、9月3日)，该阶段主要以加强痰液引流和支持治疗为主；从2015年9月4-21日是入ICU第二阶段检查的胸片( 9月13、 9月19日)，该阶段主要是针对痰液培养的病原菌进行的抗感染和支持治疗；从2015年9月22-29日是患者入ICU第三阶段检查的胸片( 9月29日)，该阶段主要是控制液体总入量，强心、利尿、维持心功能和康复阶段。2015年9月23日拔出气管套管，2015年9月30日顺利出ICU。从气管切开呼吸机辅助通气，到脱机，拔出气管套管，进行气道管理、通气治疗29天，共住院45天后好转出院回家。胸部CT片的影像学表现，重症肺炎合并慢性心功能不全患者的胸部CT显示(8月21日和9月13日)：以双肺感染、单侧或双侧胸腔积液多见，慢性心功能不全表现明显

老年重症肺炎的治疗仍以抗感染治疗为基础，目前抗感染治疗方案，仍推荐降阶梯抗感染药治疗策略，最初采用强力广谱抗感染药经验性治疗，之后根据痰液培养药敏结果调整抗生素应用，并动态监测患者临床表现、感染指标、影像学变化，评估抗感染治疗效果，定期复查痰液培养，了解致病菌变迁情况。在充分抗感染基础上加强气道管理，可间断给予纤支镜肺泡灌洗，促进肺部痰液引流，促进感染控制。

重症肺炎出现心功能不全更多见于老年患者，因其机体各系统功能逐步衰退，在感染、炎症、呼吸衰竭等严重病理应激状态下，心功能不全发生率明显增高，且临床表现不典型，常常无典型肺水肿体征。同时因开放气道，主诉症状常缺失，临床仅有呼吸、心率增快，心率失常、低血压等表现，即使影像学表现也经常难以与原发疾病的加重相鉴别。故在心功能评估方面除肺部体征、BNP指标、机体水肿等传统指标外，我们在诊治过程中应用血流动力学监测仪指导心功能评估及诊断，指导治疗方案收到良好的效果。

改善心功能治疗措施上主要有以下几个方面：①精确的出入量控制：合适的循环容量是循环稳定，心功能得以改善的基础。重症肺炎患者因全身炎症反应，感染发热，过度通气导致呼吸道水分丢失增加等因素会出现循环容量不足，机体各脏器包括心脏血流灌注不足，容易导致脏器功能不全。而静脉补液，循环容量增多，在合并心功能不全时容易诱发心衰，加重病情。故精确计算24 h入量，加强液体管理，在循环灌注充足的前提下，尽量减轻循环负荷，对心功能改善有益。同时有研究显示加强液体管理可促进肺部感染控制，改善肺间质结构，改善呼吸功能[5]；②重症肺炎患者合并心功能不全时，心输出量及心脏指数普遍偏低，循环动力不足，需要应用强心药物。西地兰是洋地黄类的快速强心药，能加强心肌收缩，并使心率减慢，延长房室传导，在改善心功能方面效果显著[6]。如心率偏慢，可考虑多巴酚丁胺治疗，在循环容量充足情况下，多巴酚丁胺可通过刺激心脏肾上腺素能受体，直接增强心肌收缩力量，而且它的作用不依赖心脏存储的去甲肾上腺素，可增加每搏射血量，降低心室充盈压，促进循环稳定。在应用过程中应注意发生心率增快及心律失常的副作用；③上述患者均给予了机械通气，机械通气已经证实对呼吸衰竭患者有明确的治疗效果，能够提高重症肺炎合并心功能不全患者生存率，改善预后。而不恰当的机械通气，可导致人机抵抗，增加心肺功能负担。故机械通气过程中给予充分镇痛镇静，增强人机协调性，可保证患者充分休息，降低代谢，减少心肌做功，减轻心肌氧耗，达到改善心功能目的[6]。同时多数研究表明，辅助给予曲美他嗪，单硝酸异山梨酯，果糖二磷酸钠等药物可起到营养心肌，增加冠脉流量，改善心肌能量代谢，促进心功能改善[7-10]。

本组中14例重症肺炎合并心功不全的患者在充分抗感染基础上病情进展缓慢，在针对心功能不全实施治疗后，患者呼吸功能改善显著，氧合指数改善明显，减少了多器官功能损害发生，且最终预后均良好，提示心功能维护和改善是治疗老年重症肺炎过程中需给予充分重视的一环。

参考文献

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(本文编辑：王亚南)

李鹏飞，候顶，杨雪飞，等. 重症肺炎合并慢性心功能不全老年患者的诊疗体会[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(3)： 263-266.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.006

基金项目:国家自然科学基金青年资助项目(81200057)

通讯作者：王耀丽，Email: wangylchen2005@aliyun.com

中图法分类号：R563.1

文献标识码：A

Corresponding author：Wang Yaoli, Email: wangylchen2005@aliyun.com

(收稿日期：2016-01-22)

Retrospective analysis the role of chronic heart insufficiency in elderly patient with severe pneumonia

LiPengfei,HouDing,YangXuefei,WangYaoli,LeiYang,ZhouJian.Desect1mentofCriticalcareMedicine,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,thethirdmilitarymedicaluniversity,Chongqing400042,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the role of chronic heart insufficiency in elderly patient with severe pneumonia. MethodsAll the medical records of 30 elderly patients with severe pneumonia from January 2015 to December 2015 in the Daping Hospital were searched. Clinical characteristics, age, basic disease, clinical symptoms were analyzed. ResultsElderly patients with severe pneumonia are often accompanied by varying degrees of cardiac insufficiency, clinical manifestation of the lack of typical pulmonary edema in heart failure. Patients in anti infection based on the focus to strengthen the improvement of heart function after treatment, the condition can be improved significantly, the length of stay in hospital is shortened, and the prognosis is improved. ConclusionsEarly initiation of appropriate antibiotic based upon the knowledge of local resistant patterns of existing pathogens is the key for successful treatment. Patients with severe pneumonia have markedly increased risk of hospitalization with chronic heart insufficiency.

【Key words】Severe pneumonia;Chronic heart insufficiency;Elderly