范桂云　董梅花　张　娟



应用根本原因分析法提高内科病房护士交接班质量的研究

范桂云董梅花张娟

目的：探讨应用根本原因分析法(RCA)提高护士交接班质量的效果。方法：应用RCA对2014年1～6月护士交接班过程中发生交接班缺陷的57例次患者的情况进行原因分析，归纳近端原因，找出根本原因，制定整改措施。完善护士交接班流程、规范病房药品管理并贯彻执行。结果：实施RCA后，交接班缺陷发生率低于实施前(P<0.05)。结论：RCA应用于护士交接班管理，能有效降低交接班缺陷发生率，推进了护理质量与安全的持续改进。

根本原因分析法；交接班；质量缺陷；满意度

根本原因分析法(RCA)作为一种质量管理模式，其核心是基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点，并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，从多角度，多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生[1]。护士交接班是指交班护士以口头或书面的形式向接班护士报告病房病人情况，并交代护理工作，以保证病人获得连续、及时的护理，保障病区工作顺利完成[2]。护士交接班作为临床护理工作中的一个重要环节，对保证临床护理工作质量起着举足轻重的作用[3]。为了持续改进和提高交接班质量，我院内科病房应用RCA法对护士交接班过程中发生的缺陷进行回溯性分析，研究其发生的根本原因，针对原因制定并实施护理措施，有效地降低了护士交接班缺陷的发生，提高了护士交接班质量、提高了病人的满意度，现报道如下。……