王丹辉，孙　岩，韩桐师，汪　洋，魏兰萍，梁　欣



超声心动图在老年钙化性心脏瓣膜病诊断中的应用价值分析

王丹辉1，孙岩1，韩桐师1，汪洋1，魏兰萍1，梁欣2

1.空军航空医学研究所附属医院(北京 100089)，E-mail：jinhui1381@163.com；2.河北医科大学第二医院

摘要：目的探讨超声心动图在老年钙化性心脏瓣膜病诊断中的应用价值。方法选择2013年1月—2015年2月在我院就诊的老年钙化性心脏瓣膜病病人102例为观察组，选择同期在我院进行体检的健康老年人102名作为对照组。两组均进行二维与三维超声心动图检测，观察心功能检测指标并进行相关性分析。结果观察组左室舒张末期内径(LVDd)与左房内径(LAD)值明显高于对照组，而左室射血分数(LVEF)值明显低于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)。相对于对照组，观察组均可见瓣膜联合处的增厚、钙化及挛缩变形，瓣口面积明显狭窄，瓣口关闭时对合不严，有缝隙；瓣膜表面粗糙、不平。采用三维超声心动图测定的LVDd、LAD、LVEF值分别为(57.93±6.99)mm、(53.75±6.91)mm和(48.29±4.55)%，不同方法所测心功能值对比有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析表明：两种方法测量所得的LVDd、LAD、LVEF值均具有良好的相关性(r=0.68，P<0.05；r=0.76，P<0.05；r=0.82，P<0.05)。结论二维超声心动图在老年钙化性心脏瓣膜病诊断中的应用能有效判定心功能状况，而三维超声心动图的应用能立体显示心脏瓣膜及其毗邻结构的形态，提供更多的临床心功能信息，对瓣膜手术方案的制定具有指导意义。

关键词：钙化性心脏瓣膜病；超声心动图；三维超声；心功能；心脏解剖结构；老年

心脏瓣膜病是指病变累及心脏瓣膜，引起瓣叶、瓣环、键索、乳头肌等形态结构异常、血流动力学改变及功能障碍的疾病，在临床上比较常见[1-2]。而老年钙化性心脏瓣膜病也被称为老年退行性心脏瓣膜病，是心脏瓣膜纤维层及松质层的退行性病变及钙盐沉积，导致瓣膜形态及功能改变的疾病。心脏瓣膜钙化常发生于伴有高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化的人群，较常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，而三尖瓣和肺动脉瓣的病变较为少见[3-4]。相关研究表明：心脏瓣膜钙化是主动、多因素参与的病理过程，病理改变与动脉粥样硬化相似[5]。当前人口老龄化及风湿性瓣膜病发病率的下降，老年钙化性心脏瓣膜病的病人比例越来越高。早期准确评价瓣膜病变及其病变程度和心功能状况，为临床提供可靠、有力的诊断及鉴别诊断依据显得尤为重要[6-7]。

心脏瓣膜病现有的诊断技术包括X线检查、心电图、超声心动图、CT等，其中超声心动图检查对心瓣膜病的诊断具有价廉、无创、快捷的优点，是临床上较为可靠的评价心脏瓣膜病的方法[8]。但是传统超声心动图由于受切面成像声窗、肺气干扰等因素的限制，在准确评价心脏瓣膜病还有一定局限性[9]。而随着现代影像技术的迅速发展和超声技术的广泛应用，超声三维技术能够将心脏的二维切面进行重组为立体结构，已逐渐在临床工作中开展使用。其可以实时直观展现瞬间动态血流动力学状态与心脏解剖结构，可以更加精确地反映心脏空间结构，提高了检测细微结构的敏感性[10]。

1资料与方法

1.1研究对象2013年1月—2015年2月选择在我院就诊的老年钙化性心脏瓣膜病病人102例为观察组，纳入标准：年龄≥60岁；符合2006年ACC/AHA心脏瓣膜病指南制定的诊断标准，以心内膜回声为内参照点，瓣膜回声增强大于此点伴有瓣膜增厚、僵硬诊断为钙化；心脏二维超声检查提示瓣膜钙化。排除标准：心肺疾病、高血压病、糖尿病病史及透声条件太差无法取得满意图像质量的病人；慢性肾脏疾病等可能导致机体钙磷代谢紊乱的疾病；先天性心脏病、胶原病、风湿热、梅毒及感染性心内膜炎所致的瓣膜病变等可能致心脏瓣膜病病史；合并自身免疫性疾病病史。按照1∶1配比，选择同期在我院进行体检的健康老年人102名作为对照组，所有入选者均无明显慢性心力衰竭临床症状，超声心动图检查未见明显异常。

本研究病人知情同意，且得到了医院伦理委员会的批准。两组在性别、年龄、体重指数等基线资料对比差异无统计学意义。详见表1。

表1　两组基线资料对比

1.2超声心动图检查采用PHILIPS5500型超声仪，S3经胸探头，探头频率2 MHz～4 MHz，病人取左侧卧位，采用左胸骨旁长轴、短轴切面及心尖四腔、五腔心切面，测量左室舒张末期内径(LVDd)、左房内径(LAD)，以双平面Simpson法测量左室射血分数(LVEF)，取5次测量值的平均值。

1.3三维超声检查使用X3-1矩阵探头，频率为1 MHz～3 MHz。受检者取左侧卧位，连接心电图，嘱其平静呼吸，显示实时三维图像。获取标准胸骨旁左室长轴切面，仔细观察二尖瓣及主动脉瓣瓣口的实时动态图像，采集动态图像并存储。获取图像后在配套工作中进行分析，在冠状、矢状、水平3个相互交叉的参考平面上对图像进行适当剖切，并重建出完整的三维网格样心内膜容积的立体图像。

2结果

2.1常规心动图指标对比经过超声检测，观察组的LVDd与LAD值明显高于对照组，而LVEF值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　两组常规心动图指标对比(±s)

2.2三维超声特征对比相对于对照组，观察组均可见瓣膜联合处的增厚、钙化及挛缩变形，瓣口面积明显狭窄，瓣口关闭时对合不严，有缝隙；瓣膜表面粗糙、不平(见图1)。

注：左图为二维超声图，右图为三维超声图。

2.3相关性分析采用三维超声心动图测定LVDd、LAD、LVEF值分别为(57.93±6.99)mm、(53.75±6.91)mm和(48.29±4.55)%，不同方法所测心功能值对比有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析表明，两种方法测量所得的LVDd、LAD、LVEF值均具有良好的相关性(r=0.68，r=0.76，P<0.05；r=0.82，P<0.05；P<0.05)。详见表3。

表3　不同方法检查心动图指标对比(±s)

3讨论

老年钙化性瓣膜病是最常见的瓣膜病之一，发病率为3.0%左右[11]。当前老年钙化性瓣膜病已经成为心力衰竭、心绞痛、心律失常、晕厥，甚至猝死的重要原因之一，其主要累及左心瓣膜，以主动脉瓣病变最多见，其次是二尖瓣。在病理特点上，其主要表现为瓣膜中脂质和胶原沉积，也存在平滑肌细胞和类成骨细胞的钙化组织[12]。在老年钙化性瓣膜病中，瓣膜的狭窄或者反流造成心脏腔室结构、房室腔内压力及肺血管内压力的改变，瓣膜反流时左室明显扩张，最终导致心力衰竭等一系列临床症状。同时心力衰竭症状也使得心肌重构的进一步恶化，瓣膜病的后期心肌收缩力下降，又可加重病人的心力衰竭症状[13]。

评价与诊断老年钙化性瓣膜病需要进行整体心功能评定，主要包括血浆标志物如血浆脑钠肽(BNP)，侵入性检查如心导管、CT、核素显像等。但是上述检查方法存在主观性太强、操作困难、风险性大或者指标不能体现心脏的整体功能结构状态等缺陷，导致临床应用受到限制。超声心动图评价心功能客观、准确，也具有可重复操作、简便易行等优势，其可以全面地展示心腔结构、血流状态、心室收缩舒张能力、肺动脉压，而达到对于心功能的诊断[14]。本研究经过超声检测，观察组的LVDd与LAD值明显高于对照组，而LVEF值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

随着医学技术的发展，三维超声得到了广泛应用，其中彩色实时三维超声心动图(CRT-3DE)技术，包括实时三维灰阶显像(Live-3DE)、实时三维双平面成像(RRT-XP-3DE)和实时三维全容积成像(RT-FV-3DE)等方式，其中彩色实时三维超声心动图成像方便、快捷，彩色实时三维超声显像可获得与二维超声相似的心脏瓣膜切面，显示瓣膜的形态、厚度，观察瓣膜的整体结构，从而判断病变的性质和程度。本研究发现相对于对照组，观察组均可见瓣膜联合处的增厚、钙化及挛缩变形，瓣口面积明显狭窄，瓣口关闭时对合不严，有缝隙，瓣膜表面粗糙、不平。主要在于彩色实时三维超声心动图成像可以从不同角度和方位观察心脏的立体结构、瓣膜装置及其毗邻结构的形态和实时活动，清晰显示瓣叶增厚、钙化、纤维化等状况[15]。

老年钙化性心脏瓣膜病主要累及主动脉瓣，钙化性瓣膜病的病变特点为钙化常从瓣膜基底部开始，瓣叶间无粘连。随着年龄的增长，主动脉中层平滑肌萎缩变薄，使主动脉瓣环扩大，导致主动脉瓣关闭不全[16-17]。三维超声能够动态地显示瓣膜病变的部位和程度及其立体形态，发现常规二维超声心动图所不能发现的微小病变。本研究采用三维超声心动图测定的LVDd、LAD、LVEF值分别为(57.93±6.99)mm、(53.75±6.91)mm和(48.29±4.55)%，不同方法所测心功能值对比有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析表明两种方法测量所得的LVDd、LAD、LVEF值均具有良好的相关性(r=0.68，P<0.05；r=0.76，P<0.05；r=0.82，P<0.05)，也说明其能直观地显示探视目标的全貌，各结构的毗邻关系，为临床提供更为丰富的诊断信息。不过三维超声对一些体积较大左室的测量欠准确，且容易由于呼吸等影响使全容积重组错位而产生假象等，其准确性和敏感性有待于进一步研究[18-19]。

二维超声心动图在老年钙化性心脏瓣膜病诊断中的应用能有效判定心功能状况，而三维超声心动图的应用能立体显示心脏瓣膜及其毗邻结构的形态，提供更多的临床心功能信息，对瓣膜手术方案的制定具有指导意义。

参考文献：

[1]曾洁明，陈智超.老年退行性心脏瓣膜病病人合并心力衰竭特点分析[J].心血管康复医学杂志，2015，1(4)：57-59.

[2]周学刚.超声心动图在老年钙化性心脏瓣膜病诊断中的应用价值分析[J].河北医学，2015，2(9)：269-271.

[3]Cramariuc D，Gerdts E，Hjertaas JJ，et al.Myocardial function in aortic stenosis - insights from radial multilayer Doppler strain[J].Cardiovasc Ultrasound，2015，13(1)：8-9.

[4]杨兴生.老年退行性心脏瓣膜病的诊断与处理[J].中华心脏与心律电子杂志，2014，1(9)：13-14.

[5]赵树梅，李虹伟.瓣膜性心脏病诊治进展[J].中国心血管杂志，2014，19(1)：76-77.

[6]时惠，周晓辉.低骨量与老年钙化性心脏瓣膜病的相关研究[J].中国骨质疏松杂志，2014，9(12)：1097-1103.

[7]Yadlapati A，Diep J，Barnes MJ，et al.Comprehensive hemodynamic performance and frequency of patient-prosthesis mismatch of the ST Jude Medical Trifecta bioprosthetic aortic valve[J].J Heart Valve Dis，2014，23(4)：516-523.

[8]冯琴，张利红.超声在评估老年退行性心脏瓣膜病与颈动脉粥样硬化的相关性分析[J].医学影像学杂志，2014，11(9)：2024-2027.

[9]莫叶平，李恒，张平.彩色多普勒超声在老年退行性心脏瓣膜病中的应用价值分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，9(19)：71-72.

[10]Bhatia N，Dawn B，Siddiqui TS，et al.Impact and predictors of noncircular left ventricular outflow tract shapes on estimating aortic stenosis severity by means of continuity equations[J].Tex Heart Inst J，2015，42(1)：16-24.

[12]桑文凤，桑桂梅，赵习德.感染性心内膜炎患者临床特点分析[J].中华医院感染学杂志，2014，20(9)：5076-5078.

[13]王睿，陈鑫，徐明，等.小主动脉瓣环行主动脉瓣置换术的临床研究[J].中华外科杂志，2014，52(2)：131-134.

[14]Ikegami H，Andrei AC，Li Z，et al.Papillary fibroelastoma of the aortic valve：analysis of 21 cases，including a presentation with cardiac arrest[J].Tex Heart Inst J，2015，42(2)：131-135.

[15]陈丽萍，魏薪，冯沅，等.三维斑点追踪技术评价经导管主动脉瓣植入术患者左心室整体及局部收缩功能[J].中华超声影像学杂志，2014，23(10)：829-834.

[16]蒲朝霞，游向东，黄品同，等.经食管超声心动图在经导管主动脉瓣Corevalve植入术中的初步应用[J].中华超声影像学杂志，2014，23(2)：93-97.

[17]Song JK.Bicuspid aortic valve：unresolved issues and role of imaging specialists[J].J Cardiovasc Ultrasound，2015，23(1)：1-7.

[18]宋建祥，张亚军，张国培，等.经食管超声心动图在诊治危重心脏瓣膜病术后低心排综合征中的应用价值[J].中国临床医学，2014，5(12)：568-569.

[19]蔡永秋，魏达友，罗有帅，等.超声心动图对感染性心内膜炎瓣膜赘生物形成的诊断价值[J].中国基层医药，2014，15(9)：2341-2342.

(本文编辑王雅洁)

基金项目：河北省卫生厅基金资助项目(No.20130472)

中图分类号：R542.5R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.003

文章编号：1672-1349(2016)13-1449-03

(收稿日期：2015-05-28)