畅巨颖，王红宇



多项心电与心脏超声无创指标对急性心肌梗死病人的预后评估

畅巨颖1，王红宇2

1.山西医科大学附属晋中市第一人民医院 (山西晋中030600)，E-mail：13753444675@139.com；2.山西医科大学第二医院

摘要：目的探讨多项心电与心脏超声无创指标联合应用对冠心病急性心肌梗死(AMI)病人死亡风险的预警价值。方法选择46例窦性心律的AMI病人(AMI组)和43例非冠心病病人(对照组)，行24 h动态心电图检查(Holter)，用Holter系统分析软件检测：震荡起始(TO)、震荡斜率(TS)、 NN间期标准差(SDNN)、 测定复极指数等无创心电指标。同期行心脏彩超检查，检测左室舒张末内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)。随访6 个月，以AMI病人死亡为终点事件，将AMI病人分为死亡组(n=6)和非死亡组(n=40)，根据各项无创指标检测结果，对冠心病AMI组与对照组、AMI病人死亡组与非死亡组各项指标进行分析，比较各组单项指标与多项指标异常情况，评价多项指标对AMI病人死亡的预警价值，并对AMI病人死亡影响因素进行回归分析。 结果冠心病AMI组病人多呈现多项指标异常，多项指标异常的阳性率明显高于对照组。经Logistic回归分析，复极指数为AMI病人死亡影响较大的危险因素。 结论冠心病AMI病人多项指标异常积分明显增大，AMI组死亡病人多项指标异常积分均≥4，提示多项指标异常对冠心病AMI病人死亡风险预警价值较大，多项指标异常积分≥4死亡风险极大。

关键词：急性心肌梗死；心源性死亡；猝死预测因子；动态心电图；心脏超声

冠心病心肌梗死可使心肌受损，心脏扩大，心室重构，心室壁运动异常，心功能降低，并可引发心脏性猝死。心电及心脏超声检查可发现心电与心室重构及心功能异常改变，可应用相关指标对冠心病急性心肌梗死(AMI)病人死亡风险进行预警。国内外采用无创性指标对冠心病心脏性猝死风险进行预警的研究多为单一指标研究，单一指标预警价值较小，研究结果也不尽相同。本课题釆用多项心电与心脏超声无创指标对冠心病AMI病人死亡风险进行检测分析，探讨多项指标联合应用对冠心病AMI病人死亡风险的预警价值。

1资料与方法

1.1研究对象入选2013年12月—2015年3月在山西省晋中市第一人民医院确诊为急性心肌梗死并接受住院治疗的病人46例为AMI组，男24例，女22例，年龄(67.2±9.5)岁。同期性别、年龄匹配的临床诊断为非冠心病病人43例为对照组，男24例，女19例，年龄(64.6±10.3)岁。随访6 个月，按照是否发生死亡终点事件分为心肌梗死组和心梗非事件组，通过多项指标联合应用对冠心病AMI病人的预后进行评估。

1.2研究方法①动态心电图：受试者均接受24 h动态心电图记录。之后离线应用上海群天医疗公司的PI动态心电记录分析系统，将记录回放，人机对话由同一心电专业人员对模板进行分析，计算机自动测算R-R间期及震荡起始(TO)、震荡斜率(TS)、NN间期标准差(SDNN)等指标。同一专业人员分别测量每位研究对象不同时间段的24 h平均复极指数(24 h平均心率下QT/RR比值)，对每一位研究对象的测量数值取平均值，然后比较。②彩色超声多普勒心动图(CDUS)：在研究过程中，每位研究对象在动态心电图记录一周之内，采用日本生产的ALOKA10彩色多普勒超声诊断仪对其进行检查，获得左室舒张末内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)等反映心脏重构与心功能状况的无创性检测指标。

2结果

2.1AMI组与对照组各临床指标分析心肌梗死组与对照组年龄比较无统计学意义，LVEF、SDNN、TO、TS、LVEDd及复极指数差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　AMI组与对照组临床指标比较(±s)

2.2心梗事件组与心梗非事件组各指标比较(见表2)心肌梗死事件组与心梗非事件组TO、LVEDd比较显示差异无统计学意义，而年龄、LVEF、SDNN、TS及复极指数差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2　心梗事件组与心梗非事件组各指标比较(±s)

2.3心肌梗死组死亡危险因素回归分析对TO、TS、SDNN、LVEF、LVEDd、复极指数等多项因素与冠心病AMI死亡的Logistic回归分析表明，复极指数是对AMI死亡影响较大的因素。详见表3。

表3　AMI组死亡危险因素的Logistic分析

2.4各组各项指标积分对比分析将AMI组中的死亡组(n=6)及非死亡组(n=40)，每位病人按所检测指标进行积分，其中任何一项指标阳性积分为1分，二项指标阳性积分为2分，依此类推，共6项指标，最高积分为6分。详见表4。冠心病AMI组多项指标阳性积分较高，明显高于对照组；AMI死亡组多项指标阳性积分均≥4，提示多项指标异常对冠心病AMI病人死亡风险预警价值较大，多项指标异常积分≥4死亡风险极大。详见表5。

表4　各相关指标的危险分层界值与阳性诊断标准

表5　各组各项指标阳性积分比较　%

3讨论

急性心肌梗死是导致心源性死亡的主要原因之一，尤其是在急性心梗后的第一年，如能寻找有效的预测指标对急性心肌梗死后心源性死亡的高危病人进行预测，釆取有效的预防措施，可以降低急性心梗病人的死亡风险。

多项研究表明，心率变异性(HRV)和心率震荡(HRT)均能反映自主神经系统功能。HRV和HRT对急性心肌梗死病人心源性死亡具有预测价值。HRV指的是逐次心动周期之间时间变异数，它反映自主神经对心脏的调节功能，可通过测量连续出现的正常窦性心搏间期之间变异数来计算。本研究采用时域分析自动测出的NN间期标准差来进行分析。HRT是指一次伴有代偿间期的室性期前收缩后出现的窦性心率先加速后减速的现象。它同时也反映了窦房结的双向变时功能，室性期前收缩后窦性心率震荡现象减弱或消失多见于心肌梗死后猝死的高危病人[1-2]。本研究采用震荡起始和震荡斜率两项指标来进行。复极储备是指心电图心室总不应期的QT间期可随心率的变化而变化，表现为心率快时QT间期短，心率慢时QT间期长[3]。本研究应用24 h动态心电图检查技术，测量和计算24 h平均复极指数(24 h平均心率下QT/RR比值)，观察心肌梗死病人的复极储备功能。彩色超声心动图可以反映病人的心脏病理和功能的改变，冠心病急性心肌梗死后发生的心室重构及心功能变化在超声心动图检查中主要可表现为左室舒张末径增大与左室射血分数下降。

本课题选取多项指标联合分析急性心肌梗死心源性死亡的预测指标。研究表明TO、TS、SDNN、LVEF、LVEDd及复极指数AMI组与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。AMI组TO值较对照组升髙明显，而TS、SDNN值较对照组显著降低，提示自主神经功能严重受损，心脏事件发生的风险性就会增加。其发生机制可能与迷走神经抗心律失常保护机制被破坏有关。AMI组LVEF较对照组明显减低，LVEDd值较对照组明显升髙，其发生机制是由于心肌梗死区域心肌组织的变性坏死和心肌间质充血、水肿引起心脏收缩力减弱、顺应性的下降以及心肌收缩的不协调性，导致AMI后病人的心排出量和射血分数有明显下降。复极指数较对照组明显升髙，说明AMI组复极储备功能明显降低。

针对上述急性心肌梗死组的指标，采用Logistic回归分析比较，复极指数指标为急性心肌梗死后发生心源性猝死的危险因素，与急性心肌梗死后发生心源性猝死关系较密切，对其影响较大。

结合病人各个阳性指标进行积分后提示，死亡组积分较高，即阳性指标越多病人的死亡率越高，同时也表明TO、TS、SDNN、LVEF、LVEDd及复极指数等多项指标联合检测对心源性死亡的预测价值高于单个指标的预测价值，但各类指标本身均有局限性，受心率、性别、心理因素、心功能、检测技术、指标间的相关性等影响因素较多，单个指标的预测价值有限。

上述指标对急性心肌梗死后发生心源性死亡的机制各不相同，将各指标结合能从不同机制反映预测价值，使得相关预测更全面、更准确。

参考文献：

[1]张芳，陈蒙华，何涛.窦性心律震荡现象及其临床应用[J].广西医科大学学报，2010(2)：545-547.

[2]刘玉琼，罗义，何宇亮，等.窦性心律震荡结合室性早搏在AMI病人远期预后中的价值[J].临床医学工程，2010(4)：678-680.

[3]郭继鸿.复极储备[J].临床心电学杂志，2010，19(4)：299-312.

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R542.2R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.028

文章编号：1672-1349(2016)13-1523-03

(收稿日期：2015-07-18)