王　欢，胡元会，宋庆桥，邱志凌，薄荣强



参附注射液对冠心病慢性心力衰竭心肾阳虚证病人免疫功能的影响

王欢1，胡元会1，宋庆桥1，邱志凌2，薄荣强3

1.中国中医科学院广安门医院(北京100053)；2.中国中医科学院2015级博士研究生；3.北京中医药大学2015级硕士研究生

摘要：目的研究参附注射液对冠心病慢性心力衰竭(CHF)心肾阳虚证的免疫功能和细胞因子的影响。方法收集2013年8月—2014年2月，中国中医科学院广安门医院心内科慢性心力衰竭心肾阳虚证的住院病人共56例，按随机数字表随机分为治疗组和对照组，其中治疗组26例，对照组30例。对照组给予常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗的基础上加用参附注射液60 mL 静脉输注，一天一次，疗程(10±2) d。观察两组外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例及血浆白介素-10(IL-10)、转化生长因子-β1(TGF-β1)水平的变化。结果两组病人血浆TGF-β1、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例及CD4+比例均明显上升，血浆IL-10明显下降，且治疗组效果明显优于对照组(P<0.05)。结论参附注射液具有调节慢性心力衰竭病人免疫功能及细胞因子网络平衡的作用，是治疗CHF的有效药物。

关键词：慢性心力衰竭；心肾阳虚证；参附注射液；N末端脑钠肽前体；心功能；心悸

慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病发展的终末阶段，而心肾阳虚证是慢性心力衰竭中晚期的主要证型，中药制剂参附注射液则是针对心肾阳虚证的典型制剂，具有益气温阳作用。本研究通过对冠心病慢性心力衰竭心肾阳虚证病人应用参附注射液治疗，探讨参附注射液对心功能及血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平的影响。

1资料与方法

1.1研究对象收集2013年8月—2014年2月，中国中医科学院广安门医院心内科慢性心力衰竭心肾阳虚证的住院病人共56例。对照组30例，男性16例，女性14例，年龄(70.23±1.56)岁。治疗组26例，男性13例，女性13例，年龄(71.56±2.47)岁。

1.2诊断标准

1.2.1冠心病诊断参照1979年国际心脏病学会和协会及卫生组织临床命名标准化联合专题组颁布的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[1-2]，并结合冠状动脉造影结果，冠状动脉造影采用标准Judkins法，以一支或以上冠状动脉直径狭窄≥50%判断为阳性者[3]，或既往有心肌梗死病史。

1.2.2慢性心力衰竭诊断采用Framingham心力衰竭诊断标准[4]，参考2009年美国心脏病学会(ACC)及美国心脏协会(AHA)关于《成人慢性收缩性心力衰竭治疗指南》[5]，参考彩色多普勒超声心动图，左室射血分数(LVEF)<50%者[6]。

1.2.3心功能分级诊断参照1994年纽约心脏病学会(NYHA)分级标准[7]。

1.2.4中医证候诊断标准参照2002年国家药品监督管理局《中药新药治疗心力衰竭临床研究指导原则》慢性心力衰竭心肾阳虚证诊断标准，证属心肾阳虚证。

1.2.5纳入标准符合冠心病并慢性心力衰竭诊断标准的病人；中医辨证为心肾阳虚证；年龄50岁～75岁；自愿参加试验并签署知情同意书。完全符合上述四项条件者选择纳入。

1.3排除标准临床相关资料不完整；瓣膜性心脏病(风湿性心脏病、老年退行性心脏瓣膜病、肺心病者)；严重心律失常(频发室性早搏，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞)；近3个月内发生过不稳定心绞痛或急性心肌梗死；恶性肿瘤；自身免疫性疾病；严重肝肾功能不全者；合并重度高血压(收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥100 mmHg)；糖尿病及内分泌疾病；急性、慢性感染或发热；近3个月服用过影响免疫反应的中西药物；精神疾病或行为不能自负；妊娠或哺乳期者；不愿参加试验的病人。凡符合上述各项中任意一项者即予以排除。

1.4剔除、脱落、终止标准剔除标准：无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者；中途自动退出者。凡符合上述两项中的任意一项即予以排除。脱落标准：因缺乏疗效或不能继续参加临床试验者；因恐惧、不良事件或无任何原因自行退出、失访者。终止标准：试验期间病人病情持续恶化，可能发生危险事件者；出现严重不良反应或严重过敏反应者；病人本人或其法定监护人要求终止试验者；因不可预测因素不得不终止研究者。

1.5研究方法

1.5.1随机分组对于冠心病慢性心力衰竭心肾阳虚证病人，根据简单随机分组的方法分成两组，其中治疗组26例，对照组30例。

1.5.2治疗方法对照组：对冠心病慢性心力衰竭心肾阳虚证病人给予常规治疗心衰的药物，包括：地高辛0.125 mg口服，每日1次；螺内酯片20 mg口服，每日1次；阿司匹林肠溶片100 mg口服，每日1次；酒石酸美托洛尔片12.5 mg口服，每日1次；硝酸异山梨酯片5 mg口服，每日1次；福辛普利钠片10 mg口服，每日1次；呋塞米片20 mg口服，每日1次。以上药物均根据病人病情及相关指南加减用药，达到最佳效果。治疗组：在常规西药治疗的基础上，加用参附注射液60 mL静脉输注，每日1次(30 mL/h)。两组治疗疗程均为(10±2)d。

1.5.3血液采集病人于入院后第2天及治疗后，清晨空腹卧位状态下，禁食12 h后，采集静脉血2 mL置于EDTA试管内，采用化学发光免疫分析仪测定血浆NT-proBNP水平。EDTA抗凝管内血液，室温静置30 min后，以3 000 r/min离心10 min，分离后的血浆于-80℃超低温冰箱冷冻保存待检。

1.5.4检测方法采用流式细胞技术测定外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血浆白介素-10(IL-10)、转化生长因子-β1(TGF-β1)。

1.5.5观察指标中医心肾阳虚证候观察：对入院病人当天及治疗后的相关症状心悸、乏力、气短、畏寒、浮肿、腹胀、自汗、胸闷(痛)、气喘、尿少、便溏、面色灰青及舌象、脉象等进行观察，由两名主任医师按计分标准进行判断计分。

1.5.6疗效判定心功能疗效判定标准、中医证候疗效判定标准均参照《中药新药临床研究指导原则》。其他指标，安全性指标：血常规、血生化、尿常规、便常规的检测。不良事件过敏反应、消化道反应等及严重不良事件等。对不良事件的名称、起始时间、严重程度、治疗措施等一一进行详细填写。

2结果

2.1两组病人临床资料经过基本资料统计分析比较，组间无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1　两组病人临床资料比较

2.2参附注射液对冠心病慢性心力衰竭心肾阳虚证病人的疗效比较

2.2.1两组心功能疗效经χ2检验，对照组总有效率70.00%，治疗组总有效率92.31%，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　两组心功能疗效比较　例(%)

2.2.2两组中医证候疗效对照组总有效率63.33%，与治疗组总有效率96.15%比较，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3　两组中医证候疗效　例(%)

2.2.3两组血浆NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平两组治疗前血浆NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平比较具有可比性；两组治疗后血浆NT-proBNP、IL-10水平较治疗前明显下降，TGF-β1明显升高(P<0.05)；且治疗后治疗组血浆NT-proBNP、IL-10水平下降更明显，而TGF-β1上升更明显。详见表4。

表4　两组血浆NT-proBNP、IL-10、TGF-β1水平比较(±s)

2.2.4两组外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例结果两组治疗前外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例水平比较具有可比性；两组治疗后外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例水平均明显高于治疗前(P<0.05)；且治疗组外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例水平上升更明显。详见表5。

表5　两组外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例结果(±s)

2.3其他指标在本研究过程中，均未见血、尿、便常规异常者；无不良事件发生；无剔除、脱落、终止等事件。

3讨论

参附注射液是参附汤经现代工艺加工而成的中药制剂，人参皂苷和乌头类生物碱是其主要成分。现代药理学研究证实，人参皂苷可抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶，增加Na-Ca交换内流，提高心肌收缩力，从而明显扩张冠状动脉，具有降低心肌耗氧量、强心、增加心输出量的作用[8]。附子中的去甲乌头碱属于β-受体部分激动剂，是一种慢通道激动剂，且其包含的具有水溶性成分尿嘧啶，具有明显的增强心肌收缩力的作用[9]。董梅等[10]研究参附注射液对CHF病人心功能的疗效，选取72例CHF病人随机分为对照组(35例)和治疗组(37例)，结果显示对照组的心功能改善疗效为80%，治疗组为89.19%，治疗组显著优于对照组，从而认为参附注射液可明显改善慢性心力衰竭病人的心功能。陈桂启等[11]研究参附注射液对充血性心力衰竭心肾阳虚证证候的影响，选取68例CHF病人随机分为对照组(32例)和治疗组(36例)，结果显示对照组心肾阳虚证证候有效率为81.25%，治疗组有效率为97.22%。本研究结果提示，参附注射液可明显改善CHF病人的心功能及心肾阳虚证证候，与既往研究结果趋势基本一致。

B型脑钠肽是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。其主要生物学活性包括促进尿钠排泄、舒张血管、利尿，同时BNP是诊断心力衰竭及判断预后的血浆标志物[12]。NT-proBNP与BNP一样，同属利钠肽家族，但NT-proBNP半衰期较长，在血液中水平较稳定。邓晓银[13]研究参附注射液对68例CHF病人血浆NT-proBNP水平的影响，结果显示，两组病人治疗前后NT-proBNP水平均明显改善，而治疗组更显著，参附注射液可改善病人血浆NT-proBNP水平。本研究结果同样提示参附注射液可明显降低CHF病人血浆NT-proBNP水平，与既往研究结果趋势基本一致。

IL-10是由160个氨基酸残基组成的一种蛋白质，有研究表明[14]，IL-10作为一种抗炎性细胞因子，可通过作用于炎症级联反应的多个环节，中和充血性心力衰竭过程中产生的炎性细胞因子，直接对由抗炎性细胞因子介导的对心肌的损害。Bolger等[15]试验表明，IL- 10可显著抑制CHF病人外周血单核细胞产生的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)增加，从而认为IL-10对治疗与免疫激活相关的CHF具有潜在的治疗价值。转化生长因子-β1是最重要的促心肌纤维化细胞因子之一，它可刺激成纤维细胞的增生，促进胶原合成，使心肌间质纤维化增加，降低心室顺应性，促进心室重构[16-17]。TGF-β1可促进ECM的沉积，减少ECM降解，促进Ⅰ型、Ⅲ型胶原高表达[18]，进而使ECM合成和降解之间失衡导致心肌纤维化。

CD4细胞代表外周血辅助性T细胞，它通过T细胞抗原受体(TCR)识别、结合主要组织相容性复合体(MHC)Ⅱ类分子的抗原。国外研究认为[19]，在慢性心力衰竭发展过程中，左心室容量负荷的增加、心肌细胞死亡代之以纤维化、收缩功能失调与CD4+T细胞比例下降有关。CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞具有免疫抑制性和免疫无能性，是CD4细胞的一种，被认为是机体免疫系统外周耐受的重要调控者。CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞抑制免疫调节作用机制之一，是由CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞分泌多种抑制性细胞因子介导的，如IL-10和TGF-β[20]，维持机体免疫应答和免疫耐受。在中药干预方面，尚未发现参附注射液干预心力衰竭过程中血浆IL-10、TGF-β1、外周血CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例的文献报道。

本研究对慢性心力衰竭病人进行参附注射液干预后，发现参附注射液可降低血浆IL-10、NT-proBNP水平，同时升高TGF-β1、外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例，从而发挥免疫调节作用，进而延缓心衰的发展进程。但IL-10、TGF-β1均为抗炎性细胞因子，其干预后的趋势却有所不同，此可能是因为两者的作用机制不同所致，有待进一步进行研究。

参附注射液治疗慢性心力衰竭心肾阳虚证的机制可能是上调血浆TGF-β1水平，降低血浆IL-10的水平，减轻炎症反应，同时升高外周血CD4+、CD4+CD25+Foxp3+Treg细胞比例，从而改善冠心病慢性心力衰竭心肾阳虚证病人的心功能及中医证候达到治疗的作用，同时在以后的研究中，应从调节性T细胞的视角来评价中医药对于慢性心衰的作用机制。

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(本文编辑王雅洁)

通讯作者：胡元会，E-mail：huiyuhui55@sohu.com

中图分类号：R541.6R289.5

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.001

文章编号：1672-1349(2016)13-1441-05

(收稿日期：2015-05-28)

The Impact of Shenfu Injection on the Immune Function in Patients with Chronic Heart Failure and Heart-kidney Yang Deficiency Syndrome

Wang Huan，Hu Yuanhui，Song Qingqiao，Qiu Zhiling，Bo Rongqiang

Guang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China Corresponding Author：Hu Yuanhui

Abstract：Objective To study the impact of Shenfu injection(SFI) on immune function in patients with heart failure and heart-kidney yang deficiency syndrome.MethodsFifty-six patients were collected in the cardiovascular department of Guang anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences between August 2013 to February 2014.All patients were randomly divided into two groups：control group(n=30) treated with routine treatment，and treatment group(n=26)treated with routine treatment and SFI for 10±2 days.Results The levels of transforming growth factor beta 1 (TGF-β1)，CD4+CD25+Foxp3+Treg，CD4+ were increased，while levels of interleukin 10 (IL-10) was decreased in two groups.The effects of treatment group were better than that in control group.Conclusion SFI is effective for the treatment of heart failure with heart-kidney yang deficiency syndrome.

Key words：chronic heart failure；heart-kidney yang deficiency syndrome；Shenfu injection；NT-brain natriuretic peptides；cardiac function

·临床医学论著·